Garance vrácení peněz – nový trik farma průmyslu, nebo rozumné sdílení rizik?

David Vetter, chlapec z bubliny, se nové genové terapie s pomocí kmenových buněk nedožil. Zemřel ve 12 letech v roce 1984. Jeho příběh ale pomáhá pochopit tíži závažného onemocnění imunity. Foto: Baylor College of Medicine

Firma GlaxoSmithKline (GSK) je si tak jistá svojí novou genovou terapií, že nabízí garanci vrácení peněz. Britská média přinesla zprávu o nabídce farmaceutického giganta učiněné Národní zdravotní službě. Když bude uhrazena jeho průlomová léčba vzácné poruchy imunity a ukáže se, že není účinná, firma peníze vrátí. Není to úplná novinka. Podobný přístup, kdy farmaceutický průmysl sdílí s plátci rizika financování nákladné péče, se objevil i v jiných zemích, včetně USA. Ovšem zemí, kde jsou nejdále a která je jakousi laboratoří pro zbytek světa, je Itálie. Tamní léková agentura uzavřela s farma průmyslem dohodu o efektivitě léků na rakovinu a již inkasovala desítky miliónů eur zpět.

 

„Pokud nebudete s naším výrobkem spokojeni, můžete nám ho poslat zpátky do 14 dní a my vám vrátíme peníze.“ Tak nějak zní nabídka například zásilkových obchodů, když chtějí nalákat zákazníky. „Jestliže nebude náš lék tak účinný, jak tvrdíme, vrátíme vám peníze, které jste na jeho úhradu vynaložili,“ vzkazují stále častěji farmaceutické firmy plátcům zdravotní péče, ať už zdravotním pojišťovnám, nebo správcům státního zdravotního systému.

Léčba Bubble Boy syndromu

Nabídka firmy GlaxoSmithKline (GSK) se týká genové terapie založené na kmenových buňkách použité u vzácné poruchy projevující se oslabenou imunitou. Lidé s tímto onemocněním musejí žít pouze ve zcela sterilním prostředí. Říká se mu také syndrom chlapce v bublině (Bubble Boy syndrome) podle mediálně známého příběhu Davida Vettera, který až do svých 12 let, kdy zemřel, musel nosit plastickou bublinu kolem hlavy jako obranu proti infekci. Na jeho léčbu se utratilo v 70. letech minulého století přibližně 1,3 miliónu dolarů, ale selhala a nedařilo se ani nalézt vhodného dárce kostní dřeně. Nakonec lékaři přeci jen transplantaci provedli, přičemž se dárcem stala Davidova sestra Katherine. Přestože chlapcovo tělo transplantát neodmítlo, onemocněl infekční mononukleózou a krátce na to zemřel. Při pitvě se zjistilo, že kostní dřeň, kterou dostal od své sestry, obsahovala stopové množství spícího Epstein-Barrové viru, původce mononukleózy, jež bylo nedekovatelné při předtransplantačním vyšetření.

Odborně se onemocnění označuje jako závažný kombinovaný imunodeficit způsobený nedostatkem adenosindeaminázy (ADA-SCID).

Společnost GSK získala evropskou registraci pro přípravek Strimvelis letos v květnu, plátci zdravotní péče se ho ale zdráhají hradit, protože je velice nákladný. Léčba jednoho pacienta vyjde na 500 tisíc liber, tedy na zhruba 15,5 miliónu korun, což z ní činí jednu z vůbec nejdražších terapií na světě. Podle samotného výrobce jsou charakteristickými rysy genové terapie založené na kmenových buňkách „jedinečnost individualizované léčby pro konkrétního pacienta a s tím spojená složitost výroby přípravku“. Funguje tak, že jsou pacientovy odebrány jeho vlastní kmenové buňky, do nichž jsou pak pomocí virového vektoru vloženy zdravé kopie narušeného genu pro adenosindeaminázu, což je enzym, jehož má pacient nedostatek. Opravené buňky jsou následně nitrožilní infuzí vráceny do těla pacienta, kde mají odstranit poruchy imunitního systému a zároveň obnovit schopnost pacienta bojovat s infekcemi. Výhodou je, že není potřeba hledat žádného dárce, je jím sám pacient, akorát se musejí jeho buňky trochu poopravit. Výroba přípravku Strimvelis je náročná, proto se jeho použití omezuje pouze na specializovaná centra.

Nová éra cenotvorby léků?

Klinické hodnocení přípravku začalo již před 13 lety, všichni pacienti, kteří terapii podstoupili, se stále jeví jako vyléčení. Při registraci firma GlaxoSmithKline doložila výsledky u 18 pacientů, kteří všichni dosud přežívají. GSK si je tudíž tak jistá přínosem léčby, že navrhuje, že peníze plátci vrátí, pokud by došlo k relapsu čili znovu vzplanutí nemoci, nebo pokud by bylo nutné nasadit další léčbu. „Existují specifické podmínky, za kterých by část nebo celé náklady na Strimvelis byly refundovány, ale ty jsou důvěrné,“ uvedla pro The Telegraph mluvčí GSK  Fiona McMillanová a dodala, že Bubble Boy syndrome je tak extrémně vzácný (postihuje 15 pacientů v Evropské unii ročně), že počet léčených Strimvelisem bude velmi malý a tedy nepatrný bude i dopad na zdravotnické rozpočty. Podle Telegraphu nabízená dohoda představuje novou éru v cenotvorbě ve zdravotnictví. Farmaceutické firmy budou odpovědné za míru úspěšnosti léčby a trh bude otevřen terapiím pro velmi vzácné nemoci, přestože jejich klinické studie budou zahrnovat jenom malé počty pacientů.

Britská Národní zdravotní služba (NHS) již v roce 2007 přistoupila na schéma sdíleného rizika s firmou Johnson & Johnson poté, co lék proti rakovině Velcade zamítl úřad NICE (the National Institute for Health and Care Excellence). Jestliže pacientův organismus reagoval zcela nebo částečně na léčbu (více než 50procentně) během čtyř cyklů podávání, pak jí NHS uhradila. Také Merck Serono zpětně zaplatí zdravotní služby pacientům s kolorektálním karcinomem, u nichž selhal přípravek Erbitux. A koneckonců podobnou dohodu má i GSK na přípravek Votrient u pokročilé rakoviny ledvin. Experti v NICE sestavili 86 schémat – speciálních cest, jak zpřístupnit vysoce nákladné léky pacientům – pouze tři z nich ale zahrnují garanci vrácení peněz. Očekává se ale, že podobné dohody budou stále častější.

Američané se inspirují v Itálii

Podávání přípravku Strimvelis a celá léčba je natolik sofistikovaná, že se provádí pouze v jediném evropském centru v italském Miláně. „Tento inovativní, individualizovaný léčebný přístup využívá vlastní pacientovy genově upravené kmenové buňky k tomu, aby opravili kořenovou příčinu nemoci. Těší nás, když vidíme pacienty postižené těžkou nedostatečností imunity, jak během let vyrůstají a mohou si hrát s jinými dětmi a chodit do školy,“ řekl Telegraphu profesor Alessandro Aiuti, který je klinickým koordinátorem San Raffaele Telethon Institute for Gene Therapy.

Právě Italové jsou ze všech zemí nejdál v testování modelu spolupráce s farmaceutickými firmami na bázi dohod o vracení peněz. „Lék musí přinést to, co o něm tvrdí, jinak ho nezaplatíme. Nefunguje-li, vrátí nám peníze,“ shrnuje italskou filosofii profesor Luca Pani, ředitel Italského lékového úřadu (obdoba našeho Státního ústavu pro kontrolu léčiv). Úřad má uzavřenu dohodu o vracení peněz u více než 90 léků, na přelomu roku oznámil, že mu farmaceutické firmy musely vrátit v přepočtu přes šest miliard korun. Je to sice jen jedno procento celkových italských nákladů na léky, ale jako princip, který lze dále rozšiřovat, funguje velmi dobře. Zaměřuje se na léky, jejichž klinické hodnocení je někde na půli cesty, kdy je léčeno méně než 100 pacientů a nikoliv tedy na pokročilejší stadia klinického hodnocení s tisícovkami nemocných. „Je problematické hradit vysoce nákladnou léčbu s důkazy, které jsou jen velmi předběžné,“ vysvětlil pro zpravodajský web americké společnosti Bloomberg ředitel cen a úhrad italského lékového úřadu Pierluigi Russo, V USA totiž věnují italským zkušenostem velkou pozornost a hodlají se jimi inspirovat. Jak uvedl v květnu The Wall Street Journal, velká americká zdravotní pojišťovna Cigna se dohodla s farmaceutickými společnostmi Amgen, Regeneron Pharmaceuticals a Sanofi, že od nich získá slevu na nové léky na snížení  LDL („špatného“) cholesterolu v případě, že ty nebudou pacientům pomáhat tak, jak se očekávalo. Vzhledem k tomu, že jde o obrovsky rozšířený zdravotní problém a roční léčba novými přípravky stojí na jednoho pacienta 14 tisíc dolarů (cca 340 tisíc korun), očekávají se velké úspory (anebo zástupy velmi zdravých pacientů).

Slevy, či vracení peněz, by měly pomoci zejména v onkologii. Podle společnosti IMS, která analyzuje farmaceutický trh, se očekává, že se celosvětově zvýší útraty za onkologické léky z 65 miliard v roce 2013 na 100 miliard dolarů v roce 2018. Všichni, nejen plátci a tvůrci zdravotní politiky, ale i výrobci léků, si uvědomují, že je třeba najít nějakou shodu na tvorbě cen. Italský příklad vzbuzuje naděje, ale vyžaduje jednu důležitou podmínku, s níž se budou potýkat Spojené státy (přinejmenším na celostátní úrovni), ale která má solidní základy například v České republice – a tou jsou zdravotní registry, které umožňují hodnotit výsledky léčby. Italští úředníci mohou každý rok jít do jednání s farmaceutickými firmami vyzbrojeni informacemi z registrů, mají tudíž tvrdá data a dobrou výchozí pozici.

Také špatná věda prodražuje léky

Snaha šetřit omezené finanční zdroje a zajistit tak udržitelnost vývoje a výroby nejmodernějších léků se ovšem netýká jenom výrobců a plátců. Tak jako lékové úřady odmítají platit farmaceutickým firmám za neúčinné či málo účinné přípravky, obrací farmaceutický průmysl svoji pozornost směrem k akademickému výzkumu, do něhož vkládají miliardy dolarů. Ukázalo se totiž, že je málo efektivní. Rozruch vyvolalo již v roce 2012 zjištění biotechnologické firmy Amgen, že pouze 6 z 53 hlavních onkologických vědeckých prací, dospělo k reprodukovatelným výsledkům, které jsou příslibem dalšího úspěšného výzkumu. Rostou náklady na opakování špatně provedených výzkumů. Když se má v průmyslové laboratoři reprodukovat originální experiment, vyžaduje to dva až šest vědců na jeden až dva roky a firma utratí v průměru 500 tisíc až dva milióny dolarů. A pak nakonec zjistí, že v původním výzkumu byla chyba. Také vědci by možná měli nabídnout vrácení peněz, když jejich práce nedosáhne potřebné kvality, tedy alespoň minimálně reprodukovatelnosti.

Letos na problém poukázala americká firma Merck & Co. Její výkonný viceprezident Michael Rosenblatt napsal rozhněvaný úvodník do časopisu Science Translational Medicine v němž upozorňuje, že „špatné výsledky z akademických laboratoří způsobují farmaceutickým firmám ztráty v řádu miliónů a ohrožují celé podnikání v biomedicínském výzkumu“. Proč vzniká tolik špatných vědeckých prací? Podle Mercku za tím stojí tlak na publikování, snaha uspět v grantovém systému, kariérismus, špatná příprava studentů a časopisy, kde nemají přísné recenzní řízení.

Firma Merck tak vědomě otevírá bolestnou otázku odpovědnosti akademické sféry za náklady a efektivitu léčby pacientů. Podle portálu MIT Technology Review sponzorovaly v roce 2014 firmy výzkum na univerzitách, nemocnicích a výzkumných centrech v USA částkou 4,6 miliardy dolarů. Ovšem federální vláda částkou 37,9 miliard dolarů. „Je tedy většina výzkumu placená z daní také špatná?“ ptá se komentátor portálu a míní, že by to měli být daňoví poplatníci a ne jen Merck, kdo by se měl o efektivitu vědců zajímat.

 Tomáš Cikrt

Strimvelis je autologní buněčnou frakcí, která je obohacená CD34 buňkami transdukovanými retrovirovým vektorem kódujícím humánní cDNA sekvenci adenosindeaminázy (ADA). 

ADA-SCID je velmi vzácné autozomální recesivní onemocnění způsobené mutací genu pro adenosindeaminázu (ADA), které pacient zdědí od obou rodičů. V důsledku nedostatku funkčního proteinu ADA dochází k poruše metabolismu purinů ovlivňující tvorbu lymfocytů. U dětí, které se narodí s ADA-SCID, se nevyvine zdravý imunitní systém, proto se nemohou dobře bránit běžným infekcím, což má za následek závažné, život ohrožující onemocnění. Bez okamžité léčby má toto onemocnění obvykle fatální následky v průběhu prvního roku života dítěte. Odhaduje se, že ADA-SCID se v Evropě ročně vyskytne přibližně u 15 pacientů.