Provoz nemocnic by mohl být mnohem efektivnější, kdybychom více využívali jednodenní chirurgie. Podle šéfa České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny profesora Karla Cvachovce ovšem naše nemocnice nejsou nijak k jejich podpoře motivovány, právě naopak. A tak zatímco ve světě je trendem posílat pacienta krátce po zákroku domů, u nás naopak v poslední době, přinejmenším v některých zařízeních, jednodenních chirurgií ubývá a pacienti zůstávají na lůžkách.
„Ambulantní anestezie u nás tvoří asi 11 procent anesteziologického provozu. To je trestuhodně málo. Ve Velké Británii už na počátku tisíciletí řekli, že 50 procent anesteziologických výkonů bude prováděno v podmínkách ambulantní péče, tedy jednodenní chirurgie. Toto číslo, které bylo plánováno do roku 2010, bylo dosaženo v roce 2003. U nás ale některá velká zařízení ukazují, že dokonce ambulantních výkonů mírně klesá. Příčinou je to, že se zdravotnická zařízení zuby nehty drží toho, aby udržela funkční lůžkovou kapacitu, spíše než aby hledala racionalitu, tedy aby tam, kde to z hlediska bezpečnosti a blaha pacienta není nezbytné, byly výkony prováděny v režimu jednodenní chirurgie,“ upozornil na tiskové konferenci konané při příležitosti XXII. Kongresu ČSARIM, který probíhá od čtvrtka do sobory v Praze, Karel Cvachovec.
Problém přitom souvisí s robustní nemocniční sítí, která u nás historicky vznikla a dosud ve velké míře přežívá. „Udržet náročný zdravotnický provoz, kvalitní personál a dobré vybavení ve všech těchto zařízeních není úplně možné,“ poukazuje profesor Cvachovec. V Česku nyní funguje 132 pracovišť ARO s 793 lůžky resuscitační péče, což je historicky pouze mírný pokles. Anesteziologických ambulancí přitom u nás funguje 431, každé ARO tak má průměrně tři. V těchto ambulancích je v předstihu vyšetřena více než polovina anestezovaných, čímž se výrazně zvyšuje bezpečnost péče. Na více než polovině pracovišť také fungují ambulance léčby bolesti, kterých tak je celkem 85 a kde je každoročně provedeno přes 223 tisíc výkonů a ošetření. Ovšem zájem na tom, aby se síť dál restrukturalizovala směrem k jednodenní péči, podle šéfa anesteziologů v současnosti chybí.
„Kdo má zájem to redukovat? Obávám se, že nikdo, a proto je systém udržován v abundantní podobě. Zájem o oblast jednodenní chirurgie není. Byl jsem přednostou pracoviště, které v oblasti péče o děti provozovalo kolem 1700 ambulantních výkonů ročně, když jsem ale ve funkci končil, bylo jich 800. Ani pacienti toto ne vždy oceňují a vyžadují. Dědictví prakticky všech představitelů zdravotnictví, a i média mají svou vinu, je v tom, že ne dobře zkomunikovali to, že jestliže chceme vysoce kvalifikované, dobře vybavené a moderní zdravotnictví, je třeba akceptovat, že způsob poskytování péče bude jiný než před 40 nebo 50 lety. Český pacient v tomto smyslu stále setrvává v představě, že se nic nezmění,“ míní Karel Cvachovec. „U ambulantní chirurgie se o pacient a rodina musí mnohem více starat. Ze států, kde je ambulantní provoz tohoto typu větší, máme zprávy, že kolem toho vznikají sociální problémy – rodiny ne vždy dokáží zařídit vše v brzkém pooperačním období. Je to tedy náročné i na pacientskou stranu,“ podtrhuje důležitost spoluúčasti okolí vědecký sekretář ČSARIM profesor Pavel Ševčík.
Zbytečně blokovaná lůžka
Na resuscitační lůžka je ročně přijato zhruba 35 tisíc kriticky nemocných, více než 80 procent pak je přeloženo v lepším stavu k další zdravotní péči. Přes tisíc pacientů ročně je překládáno k následné intenzivní péči, z nich necelá polovina k dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péči – jde tedy o necelých pět procent přijatých.
„Číslo především odráží kapacity následné péče, tedy možnosti pacienty přijmout spíše než reálnou potřebu. Následná intenzívní péče je jedno z témat, které považujeme za velmi důležité organizačně i odborně a které rozvíjíme,“ konstatuje Cvachovec (o problematice následné péče jsme psali také zde).
Nastíněné problémy souvisí i s vnímáním dostatku či nedostatku lůžek. Podle ÚZIS je průměrná doba hospitalizace na ARO kolem šesti až sedmi dnů, zatímco v EU je to jen něco málo přes tři dny. Důvodem je právě nedostatek lůžek následné péče – nemocné není kam přeložit, takže blokují akutní lůžka. Pro ilustraci: studie týkající se pacientů na umělé plicní ventilaci, která zahrnula Prahu a Středočeský kraj, ukázala, že pět procent přijatých bylo na tomto druhu podpory déle než 30 dnů, tedy extrémně dlouhou dobu – doporučovaná horní hranice je 14 až 21 dnů. Těchto pět procent pacientů ovšem blokovalo 63 procent lůžkové kapacity.
Ulehčit lůžkům by mohl také dobře zorganizovaný provoz dospávacích neboli probouzecích pokojů. Těmi ale u nás projde jen 35 procent anestezovaných. Svou roli zřejmě hraje to, že někteří pacienti by sice zákrok s dospávacím pokojem zvládli v režimu jednodenní chirurgie, jenže nemocnice dostane úhradu až tehdy, když pacient setrvá na lůžku do druhého dne. „U nás se stále mezi managementy zdravotnických zařízení nepodařilo prosadit představu, že každý pacient, který je anestezován, má projít probouzecím pokojem a k jeho zotavení v důsledku operace a anestezie má dojít pod odborným dohledem. 35 procent je tedy málo, i když tu došlo k mírnému nárůstu,“ říká profesor Cvachovec.
Nad (ne)dostatkem lékařů je otazník, sestry jsou zásadní problém
V oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny u nás pracuje kolem 2100 lékařů, číslo přepočtené na úvazky ovšem není známo. Odhadem má zhruba čtvrtina lékařů zkrácený úvazek, čtvrtina se pak připravuje k získání atestace (což je srovnatelné s vyspělými zeměmi). Řada anesteziologů, od těch nejmladších až po ty zkušené, ovšem odchází, přinejmenším dočasně, do zahraničí – Německa, Skandinávie, Velké Británie či Irska. Poměr je zřejmě vyšší než u jiných odborností, přesná čísla ale nejsou k dispozici. A čísla scházejí i v souvislosti s propočty, zda je u nás anesteziologů dostatek či ne.
„České zdravotnictví představuje naprosto nezmapovanou oblast. Pevně doufám, že v tom nové vedení ÚZIS, pokud bude realizovat své úmysly, udělá významný kvalitativní obrat, ale teď to nevíme. Navíc lékaři pracují v podmínkách velkorysého přehlížení jakýchkoliv norem zákoníku práce. Myslím si, že není jiná oblast života a společnosti, kde jsou tyto normy překračovány a je to každému jedno. Za těchto okolností je říci, zda máme lékařů hodně či málo, problematické – nezřídka také proto, že organizaci operačního provozu mají v rukou jiné obory – případně si organizují vlastní provoz – bez většího ohledu na racionalitu využívání pracovní síly, která s nimi spolupracuje, tedy i naší,“ zdůvodňuje profesor Cvachovec.
Kritická je každopádně situace v souvislosti s nedostatkem sester, kvůli němuž se dle Cvachovce skutečně zavírají lůžka. „Role sester podle mého názoru není dostatečně doceněna. Jestliže dnes slyšíte fantasmagorie o tom, že změna vzdělávání ke statusu ante celou situaci vyřeší, tak nevyřeší. Problém je režim práce a odměňování. Pokud nebudou dobře zaplaceny, tak sestry nebudou. Jestliže jsou odsouzeny k administrativním pracím hodným administrativních pracovníků, jestliže mají dělat práci pomocnic, fyzickou dřinu, která je u ležících pacientů neoddělitelná, tak za těchto podmínek se nemůžeme divit, že jdou za lepším,“ zdůrazňuje Karel Cvachovec. „Ocenění sester je třeba výrazně vylepšit, a to nejen financemi, ale i pracovními podmínkami a prestiží,“ přidává se profesor Ševčík.
Kamenem úrazu bývá komunikace
A jak je to s počtem zákroků? Odborníci za rok provedou téměř 850 anesteziologických výkonů, přičemž dominuje celková anestezie – těch místních je jen 13 procent, což je o něco méně, než mívají některé vyspělé státy. Například ve Skandinávii tvoří tyto výkony 20 až 30 procent objemu, v USA jde o zhruba 30 procent. „Důvod je převážně organizační. Výkony v regionální anestezii vyžadují trošku jiný způsob práce a více času, než výkony v anestezii celkové,“ uvádí Karel Cvachovec. Z celkového počtu anestezovaných dnes tvoří 23 procent senioři, u nichž je péče ještě náročnější, protože potřebují větší ošetřovatelkou péči či spolupráci rehabilitačních a fyzioterapeutických složek.
Právě na anesteziolozích pak bývá také obtížné rozhodování ohledně toho, kdy už kurativní léčba není na místě a je vhodné využít léčbu paliativní. „V posledním desetiletí došlo k velkému pokroku. Řada odborných společností formulovala hlavní zásady přechodu z péče intenzivní do paliativní. Otázka je, do jaké míry je to implementováno. Problém leží především v úrovni komunikace mezi lékaři a pacienty. Nezřídka jsou očekávání ze strany pacientů a jejich blízkých nereálná a nezřídka lékaři o naléhavých problémech hovoří ostýchavě a ne zcela jednoznačně. V tom máme velký dluh – když jsem měl možnost sledovat komunikaci v jiných zemích, tak u nás je hodně příležitostí k šumu a nedorozuměním. Tady tedy máme co dohánět. Navíc, i když to u nás ještě není tolik, tlak ze strany právníků a orgánů činných v trestním řízení narůstá a je tu tlak na defenzivní medicínu,“ osvětluje současnou situaci Karel Cvachovec.
„Postupně se ale častěji dostává do povědomí to, že jsou naše životy konečné a že jsou nezachranitelné situace, kdy méně, ale na důstojné úrovni, je pro pacienta i jeho blízké více. V tomto je náš obor velmi významný. Je tu ale občas tendence některých teoretických představitelů, kteří jsou mimo medicínu, zaměňovat to za eutanázii – což není,“ říká k tomu Pavel Ševčík, který připomíná, že se tématu bude věnovat únorový kongres Colours of Sepsis v Ostravě.
Vedle všech výše uvedených problémů ovšem odborníci poukazují na to, že je anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína jedním z posledních velkých integrovaných oborů. „To dnes činí z našeho oboru unikát. Podívejte se, jak dopadla interna – to jsou balkánské války. My jsme to byli schopni ustát, a myslím, že pro blaho pacientů,“ říká Karel Cvachovec. Šíři oboru podtrhuje i profesor Ševčík. „Když si člověk s postupujícím věkem uvědomuje, že mnohokrát zachránil životy, protože poskytl kvalitní anestezii u velmi urgentního zákroku, protože odvedl pacienta na intenzivní péči po dobu několika dní i týdnů, a on přežil něco, co bylo k nepřežití, protože dokázal významně ulevit od bolestí nejrůznějšího charakteru, protože dovedl tam, kde už byl bohužel dotyčný mozkově mrtvý, připravit dárce tak, že z toho profitovali další tři čtyři pacienti, a pokud k tomu přidám, že ještě učí své další kolegy, je v našem oboru mnoho krásného,“ uzavírá Pavel Ševčík.
Michaela Koubová
