Senioři a děti ušetří za léky, zdravotním pojišťovnám narostou vrácené doplatky v násobcích

Děti a senioři mají být novým nastavením limitů chránění více před kumulací finanční spoluúčasti. Návrh ministra zdravotncitví však musí schválit parlament novelou zákona 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění. Foto: Koláž ZD

Od příštího roku slibuje ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček (ČSSD), že zesílí ochranu nejzranitelnějších skupin nemocných – seniorů a dětí – před zvýšenými výdaji za léky. Jak už uvedl Zdravotnický deník, limity doplatků na léčivé přípravky se mají právě pro tyto dvě skupiny pacientů podstatně snížit. V praxi to znamená, že lidé na doplatcích ušetří, zdravotním pojišťovnám však naroste nejen administrativa spojená s vracením částek nad ochranný limit, ale také finanční tlaky na jejich rozpočty. Pojišťovny zatím vyčkávají a nechtějí příliš komentovat, nakolik se jich tyto změny dotknou. Podle předběžných hrubých odhadů to ale bude v násobcích současného stavu.

 

Nejvíce na severní Moravě

Přes 900 tisíc korun vracela ve druhém čtvrtletí letošního roku Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 636 pojištěncům, kteří překročili takzvaný ochranný limit.

„Celkově přeplatky za druhé čtvrtletí činily 902 433 korun. Průměr na jednoho pojištěnce tak činil 1419 korun. Nejvyšší částka přeplatku 10 643 korun byla vrácena muži z Frýdku-Místku v Moravskoslezském kraji,“ upřesnila tisková mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny Elenka Mazurová.

Jen za první dva kvartály letošního roku ČPZP odeslala klientům 748 přeplatků v celkové hodnotě přes 1,1 milionu korun. „Od roku 2015 klesl objem přeplatků za regulační poplatky a doplatky přibližně o dvě třetiny, a to v důsledku zrušení regulačních poplatků za pobyt v nemocnici, za lékařské vyšetření a za vystavení receptu,“ doplnila Mazurová s tím, že ještě předloni ČPZP ročně vracela na 30 tisíc přeplatků za regulační poplatky a doplatky klientům v hodnotě 24,5 milionu korun, v roce 2015 už to bylo přibližně 8900 přeplatků za 7,6 milionu.

Obdobný sestupný vývoj, související se zrušením plateb v ambulancích, za pobyt v nemocnici a za recept, zaznamenali také v Revírní bratrské pokladně, která má nejvíce klientů právě na severu Moravy a ve Slezsku. „Za rok 2013 jsme vraceli klientům 6,638 milionů korun, za rok 2014 8,545 milionů a za rok 2015 2,494 milionů korun,“ přiblížil Jan Vomlela z Revírní bratrské pokladny.

Před pěti léty téměř 350 milionů

Téměř devět milionů již poslala za první dva kvartály bezmála 5,5 tisícům svých pojištěnců také největší tuzemská zdravotní pojišťovna – Všeobecná zdravotní pojišťovna. Za celý loňský rok jich ochranný limit překročilo 47 114, vráceno dostali celkem 58,854 milionů korun. Jen pro srovnání, v roce 2011 limit překročilo 267 210 klientů a vracená suma se vyšplhala na 349,429 milionů korun. V letošním roce směřoval nejvyšší objem přeplatků ke klientům v Praze, Středočeském a Jihomoravském kraji a kraji Vysočina.

Přeplatky za první dva kvartály roku 2016 (VZP)                     

vzp-preplatky
Zdroj: VZP

Jak to funguje

Do ochranného limitu se dnes započítávají pouze doplatky za léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Jejich přehled může pojištěnec získat u své zdravotní pojišťovny. Z dalších poplatků zavedených v minulosti se dnes hradí pouze 90 korun za pohotovostní službu. Ten se však do ochranného limitu nezapočítává.

Roční ochranný limit je pro dospělého člověka stanoven na 5 tisíc korun. Je to maximální suma, kterou může zaplatit ze svého pacient za zdravotní služby. Pro děti do 18 let a seniory nad 65 let je poloviční, tedy 2500 korun. I po překročení této částky musí pojištěnec dále platit doplatky za léky, zdravotní pojišťovna mu však peníze „nad limit“ vrátí.

„Přeplatky dostávají lidé na bankovní účet nebo poštovní poukázkou nejpozději do šedesáti dnů od konce čtvrtletí, ve kterém limit překročili,“ vysvětlila Elenka Mazurová z ČPZP. A dodala, že zdravotní pojišťovny zasílají lidem pouze částky vyšší než 50 korun. „Nižší jsou převedeny do dalších čtvrtletí roku. Poslední přeplatky se lidem vracejí do konce února následujícího roku,“ podotkla Mazurová.

Stokoruny i tisíce

Nejčastěji se v současné době promítnou do výdajů pacientů doplatky za léky. Ty se mohou pohybovat řádově v desetikorunách a pacient nepřekročí takzvaný ochranný limit za celý rok. V některých případech však k tomu stačí jen jediné balení léku. Příklady léků, které se vydávají nejčastěji a částky, kterou na ně pacient doplácí, poskytla pro lepší představu společnost Česká lékárna holding, a.s., jež provozuje síť lékáren Dr.Max.

doplatky-top-5
Zdroj: Česká lékárna holding, a.s

Jiné léky se sice nevydávají tak často, ale doplatky se pohybují řádově v tisících korunách za balení.  Někdy stačí jedno až dvě balení a pacient ochranný limit překročí.

preplatky
Zdroj: Česká lékárna holding, a.s

Ministr: Limity snížíme

Ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček na nedávné tiskové konferenci oznámil, že v příštím roce ochranné limity pro dvě skupiny pacientů sníží. Týkat by se to mělo seniorů nad 65 let věku a dětí do 18 let. Nejvýrazněji se toto opatření dotkne seniorů starších 70 let.

„Od příštího roku snížíme pro seniory od 70 let věku ochranný limit na doplatky za léky ze současných 2500 na 500 korun. Tato změna přinese seniorům minimálně dvoutisícikorunovou roční úsporu ve výdajích za léky,“ uvedl ministr Němeček a dodal, že stejný princip bude platit pro seniory ve věkové skupině 65 až 69 let a pro děti. U nich bude ochranný limit snížen na tisíc korun za rok. Nově by tak byly limity nastaveny do tří rovin. Jako dosud 5 tisíc korun za rok pro dospělé, pro další skupiny jsou uvedeny v následující tabulce.

nove-limity
Zdroj: MZČR

Opatrné sondování

Na kolik se tato změna promítne do rozpočtů jednotlivých zdravotních pojišťoven, zatím není jasné. Ty to nyní zevrubně posuzují a vyčkávají. „Číslo je velmi obtížné přesně stanovit. Odhad se pohybuje kolem 350 milionů korun, nicméně výsledná částka se může výrazně lišit,“ odpovídá mluvčí VZP Oldřich Tichý na dotaz, jaký objem přeplatků by mohli, v souvislosti s navrhovanými změnami, vracet v příštím roce svým klientům.

Rovněž hrubé odhady České průmyslové pojišťovny naznačují, že se tato suma zvýší v násobcích té současné. „Máme k dispozici velmi předběžnou analýzu, která říká, že změnou by došlo k navýšení refundace u skupiny 0 až 18 let na zhruba 250 procent, u skupiny 65 až 69 let na 450 procent a u skupiny nad 70 let na 650 procent. Celkem by se tedy zvýšila o 460 procent,“ uvedl ředitel strategie ČPZP Pavel Frňka s tím, že při modelu, vycházejícím z objemu refundací v roce 2015, by objem vracených přeplatků nad ochranný limit vzrostl v příštím roce ze 7,6 mil korun na zhruba 35 milionů korun. „Jedná se ale o velmi předběžná data,“ upozornila v této souvislosti mluvčí ČPZP Elenka Mazurová.
Mluvčí ministerstva zdravotnictví Ladislav Šticha už naznačil, kde budou muset zdravotní pojišťovny v souvislosti se snížením ochranných limitů prostředky hledat.  „Zdroje k pokrytí výdajů jsou především z nárůstu výběru pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Celkový výběr roste jednak zvyšováním platby za státní pojištěnce a také, s růstem ekonomiky, roste i výběr pojistného od pojištěnců,“ uvedl Šticha.

-ova-