Jak zlepšit prevenci sebevražd v Česku? Měli bychom snižovat stigma duševních chorob, říká odborník

Kdykoliv se budeme bavit o duševním onemocněním, narazíme na stigma, říká Alexandr Kasal z Národního ústavu duševního zdraví. Foto: MK

V České republice si předloni vzalo život 1384 lidí – to je 1,2 procenta všech, kdo v tomto roce zemřeli. Přesto u nás zatím neexistuje koordinovaná cílená aktivita, která by se snažila o prevenci a číslo snižovala. Máme přitom trochu štěstí v tom, že počet sebevražd navzdory nedostatku intervencí není tak vysoký. Pokud ale na problém nechceme rezignovat, je třeba zaměřit se na to, co trápí psychiatrii obecně: totiž stigma. Kdyby se ho podařilo snižovat, více lidí by se léčilo, více lidí by se nebálo o svých potížích mluvit – a méně by jich sáhlo po řešení, které již nelze vzít zpět. O tom, co je na poli prevence sebevražednosti možno podniknout, si Zdravotnický deník povídal s Alexandrem Kasalem z Národního centra duševního zdraví.

 

Nakolik jde sebevraždám prevencí zabránit?

Z dostupné evidence víme, že jim je možné předcházet, i když samozřejmě ne ve všech případech. Na základě analýzy dostupných dat je důležité zjistit, jaká populace sebevraždy páchá a jak, pak je možné intervence cílit. Z efektivních intervencí cílících na celou populaci uveďme bariéry na mostech, kde se často páchají sebevraždy. V Praze je to třeba Nuselský most, kde ale bohužel před zavedením intervence neproběhlo měření, kolik sebevražd tam vůbec bylo spácháno, ani kolik jich bylo poté – což by umožnilo evaluaci intervence.

Jsou tedy alespoň ze zahraničí dostupná data, o kolik je možné počty snížit?

U bariér až k absolutnímu poklesu za sledované období na nulu. Mírně sice pak narostla sebevražednost na okolních mostech, ale ne natolik, aby to dosahovalo původního počtu. Vždy však závisí na konkrétním provedení.

Liší se specifika sebevražednosti mezi jednotlivými státy?

Ano, ať už jde o míru sebevražednosti, nebo o způsoby jejího spáchání. Vysoká míra sebevražednosti je třeba v pobaltských státech nebo Maďarsku, nižší ve středomořských státech jako Itálie či Řecko.

Tuší se, čím je to dáno?                                                                                        

Není to jisté, ale víme, že velkou měrou to může ovlivňovat úroveň psychiatrické péče. Až 90 procent osob, které sebevraždu spáchají, pravděpodobně trpí symptomy nějakého psychického onemocnění. Vyspělost péče tedy hraje velkou roli, dále se podepisuje také míra užívání alkoholu a řada dalších faktorů, jako socioekonomická situace, religiozita, enviromentální podmínky a další. Zažitá představa přitom je, že severské země se potýkají s vysokou sebevražedností z toho důvodu, že tam je zima nebo polární noc. Není to ale tak docela pravda – tyto země mají vyspělou psychiatrickou péči a s historicky vysokou sebevražedností byly schopné se vypořádat. Jinak když jsme u mylných představ, řada lidí si myslí, že nejvyšší sebevražednost je v zimě, protože je to depresivní období, kdy je chladno a brzy se stmívá. Je to ale naopak – v období, které je spíše pozitivní, na jaře, kdy je všechno v rozpuku, je sebevražd nejvíce. Jedna z teorií to vysvětluje tím, že když má člověk těžké deprese, zatímco se kolem všichni radují, tak ho srovnání uvrhne do ještě horšího psychického stavu.

Zmiňují se také Vánoce…

To je opět pověra, ze statistik je patrné, že kolem Vánoc sebevražednost klesá. Vůbec nejvíce sebevražd připadne na 1. ledna. Jinak nejvíc sebevražd je pácháno v pondělí, což může souviset se začátkem pracovního týdne a návalem povinností po víkendu, kdy člověk vypustí.

V jednotlivých zemích se ale liší i způsob, jakým se lidé rozhodnou skoncovat se životem.

Zde můžeme přičítat roli lokálním specifikům, jako je třeba v USA vysoké procento sebevražd spáchaných střelnou zbraní z důvodu snadné dostupnosti. V asijských zemích jsou zase sebevraždy často páchány v Evropě nepopulárním způsobem, jako je otrava pesticidy nebo hořením dřevěného uhlí.

A co v Česku?

V ČR si historicky lidé nejčastěji sáhnou na život oběšením, pak je častým způsobem otrava a zastřelení – přestože dostupnost střelných zbraní není snadná. Proto doufám, že neprojdou různé populistické výkřiky a návrhy na vyšší dostupnost střelných zbraní. Spíš než že by byly použity na zamýšlenou obranu státu, tak by byly dostupnější jako prostředek sebevraždy. Jinak otravu a další nenásilné způsoby preferují ženy, zatímco násilné způsoby, jako je zastřelení nebo i oběšení, nacházíme častěji u mužů.

Jak jsme na tom v porovnání se zahraničím, co se týče počtu sebevražd?

Na sto tisíc obyvatel připadá za rok 12,5 osob, které si vezmou život – číslo je ovšem mnohem vyšší u mužů, kde je to 21,5, zatímco u žen 3,9. V tomto je Česká republika na pomyslné 42. příčce, pohybujeme se kolem průměru. Oproti Maďarsku nebo pobaltským státům jsme na tom lépe, ale jižní státy mají sebevražednost ještě nižší.

Existuje nějaká analýza zabývající se nejčastějšími motivacemi k sebevraždě v Česku?

Ne, i oněch až 90 procent osob diagnostikovaných s duševním onemocněním vyplývá ze zahraničních studií, kdy jsou případy sledovány do minulosti a probíhají například rozhovory s rodinami za účelem odhalení motivace. To se v České republice neděje, takže je těžké říct, jaká byla osobní motivace jedince – jestli šlo o těžkou fázi deprese nebo třeba gambling a vysoké dluhy.

Oněch zhruba 1400 sebevražd, k nimž v Česku ročně dojde, tedy není nijak podrobně sledováno a moc se s tím nepracuje…

Je pravda, že analýzy sebevražednosti prováděné v České republice jsou spíše popisného charakteru, takže víme, kolik lidí v jaké věkové skupině si vezme život a jakým způsobem, ale konkrétnější analýzy, které by nám mohly napovědět, jak sebevraždám předcházet a jaké intervence volit, moc často prováděny nejsou. Existují ale světlé výjimky, kdy v NÚDZ proběhla studie, která sledovala osoby propuštěné z psychiatrické lůžkové péče a jejich sebevražednost ve dvou měsících po propuštění, kdy jsme identifikovali skupiny se zvýšeným rizikem. To je zejména u některých skupin diagnóz, jako jsou afektivní, úzkostné a osobnostní poruchy – ty jsou nejrizikovější.

Zmínil jste věkové skupiny. Ve kterém věku je sebevražednost nejvyšší?

Se stárnutím jedince se zvyšuje pravděpodobnost spáchání sebevraždy, zároveň se ale zvyšuje počet úmrtí z jiných důvodů. Světová zdravotnická organizace zveřejnila analýzy, které vypovídají o tom, že u nejmladších věkových skupin nejsou sice sebevraždy až tak časté, ale jedná se o jeden z nejčastějších důvodů úmrtí, což je alarmující. Bylo by tedy dobré to u této věkové skupiny nějak řešit a cíleně sebevraždám předcházet. U starších lidí pak mohou být důvody v osamění, vyrovnávání se se stárnutím a podobně.

Objevuje se tam třeba i to, že člověku diagnostikují nevyléčitelnou chorobu a on si řekne, že se nebude trápit léčbou a skončí to?

Ano, nejen psychická onemocnění, ale i chronická onemocnění fyzického rázu jsou rizikovým faktorem.

Máme v Česku nějaké programy, které se zaměřují na prevenci sebevražednosti?

Neexistují konkrétní intervence, které by přímo cílily na prevenci sebevražednosti, ale je tu řada služeb, jako jsou linky pomoci a krizové linky, které tvoří nárazník a vychytávají i tuto problematiku. Například Linka bezpečí orientovaná na děti a mladistvé řeší ročně kolem 600 hovorů, které se týkají sebevražd, ať už jde o myšlenky na sebevraždu, její plánování nebo v několika případech ročně i započaté pokusy. Řeší to i krizové sociální služby, kde může být psychiatr nebo psycholog. Není to tedy tak, že když tu nemáme nic konkrétně na prevenci sebevražednosti, tak že by to nebylo řešeno vůbec a že se na tomto poli nic neděje. Neexistuje ale zastřešující rámec, který by zajistil koordinovanou akci a rozšiřoval by paletu intervencí.

Pomohly by mediální kampaně, osvěta či dostupnější informace, kde hledat pomoc?

Bezesporu. Hodně by mohla pomoci velká kampaň, jejímž cílem by bylo destigmatizovat duševní onemocnění. Stigma činí péči o duševní onemocnění a psychiatrii obtížnou v mnoha oblastech a pochopitelně to souvisí i se sebevraždami. Destigmatizační kampaň by tak mohla například pomoci zvýšit léčenost duševních onemocnění. Psychiatrické praxi by se pak mohlo věnovat více budoucích lékařů, což je v České republice také problém – psychiatrie není atraktivním oborem ke studiu a i mezi studenty medicíny panují předsudky. Ten asi nejškodlivější je, že psychiatrie neléčí a nemá výsledky v tom smyslu, že by tam byla analogie vyléčené zlomeniny nohy. Často si myslí, že nemoc nejde vyléčit, ale jen tlumit symptomy.

Jak by podle vás měla kampaň vypadat? Pan doktor Hollý říká, že jako vhodné řešení nevidí pompézní křiklavé kampaně, ale spíše něco menšího na regionální úrovni.

Jsem trochu odlišného názoru. Na konferenci, kterou jsme pořádali v minulém roce, jsme se zabývali tématem stigmatu duševního onemocnění a toho, jak s ním bojovat. Kapacity světového formátu, které přijely přednášet, uváděly například ze zkušenosti z Británie, že smysl má plošná a dlouhodobá kampaň, která pak ale samozřejmě probíhá i na regionální úrovni. Určitě je možné dočasně změnit postoje k duševně nemocným i samotných nemocných ke své nemoci nějakou menší kampaní, ale myslím si, že k větší změně je možné dojít jen větší kampaní s delším trváním. Musí být samozřejmě provedena citlivě a profesionálně.

Takže média mohou mít v tomto směru velkou roli. Předpokládám ale, že nejen tu pozitivní…

Média mohou pomáhat, ale i škodit. Existuje tu jev, kterému se říká Wertherův efekt podle knížky Utrpení mladého Werthera, po jejímž publikování se zvýšila sebevražednost mladých lidí. Důvodem bylo ztotožnění s hrdinou a to, že jeho sebevražda byla v knize glorifikována jako revolta vůči společnosti. To funguje i v dnešní době. Když média necitlivě referují o sebevraždě mediálně známé osoby, jako to bylo v případě Ivety Bartošové, kde se několik měsíců popásala na detailech aktu, tak i ze zahraničí víme, že podobné případy vedly k nárůstu sebevražednosti způsobem, který byl proveden v daném případě. Po začátku aféry tak bylo možno sledovat zvýšenou sebevražednost. I na úrovni médií přitom existují efektivní intervence, jako jsou metodiky, jak psát. Je ale těžké je zavádět, protože téma je obzvláště pro bulvární média atraktivní a v případě zvážení benefitů v podobě čtenosti oproti možné záchraně životů nevím, jestli by k zavedení přistoupila.

Jak tedy informovat tak, aby tento nežádoucí efekt nevznikl? Určitě nelze předpokládat, že když se zabije nějaká slavná osobnost, tak by o tom média neinformovala.

Je třeba pojednávat citlivě, a to i s ohledem na rodinu, neuvádět zbytečné detaily, nepublikovat fotografie brutálního charakteru, neglorifikovat čin jako protest proti společnosti nebo zlému běhu světa a podobně. Prostě v tom nehledat senzaci a nepopásat se na tom. Určitě by bylo vhodné snažit se odkazovat na vhodnou pomoc, alespoň číslem krizové linky.

Hraje roli i informování o sebevraždách běžných lidí?

Skutečně to není jen případ známých osobností, ale tam jde o největší problém, protože právě tam se z toho vytváří senzace, generuje se to po co nejdelší dobu a čím více krve, tím lépe. Ale samozřejmě, kdyby se změnil způsob referování o sebevraždách běžných občanů, bylo by to dobře.

Co to znamená, například vůbec nezmiňovat, že někdo spáchal sebevraždu?

To je informace, kterou není vhodné cenzurovat, ale opět nezmiňovat detaily, nepublikovat fotografie.

Má tento efekt vliv na některé specifické typy lidí či pacienty s konkrétní chorobou? Je přece jen zvláštní, že si někdo přečte o sebevraždě třeba Ivety Bartošové a pak to také udělá.

Samozřejmě se to netýká všech, ale jde o osoby, které mají nějakou predispozici, prodělávají osobní krizi, duševní onemocnění. Pak jsou na takovéto informace citlivější.

Existují způsoby, jak mezi psychiatrickými pacienty vytipovat právě ty náchylné k sebevraždě?

Mohli bychom se inspirovat v Británii, kde jsou v psychiatrické péči běžné check listy, které posuzují sebevražednost pacienta a které jsou vyplňovány vždy při přijetí do léčby, propouštění a pravidelně každý týden v průběhu léčby. To je nástroj, který by mohl vést k záchytu pacientů, kteří jsou v riziku. Je to relativně prostá intervence, podklady pro to existují a bylo by možné přebrat je ze zahraničí. Mohly by přitom pomoci i výsledky našich studií, kde jsme identifikovali některá riziková onemocnění a další rizikové faktory u osob propouštěných z ústavní péče. Minimálně u nich by se tedy check list mohl aplikovat, takže by to nebylo plošné a administrativně náročné. Zatím je tu ale problém návaznosti psychiatrické péče. U nás v momentě, kdy je psychiatrický pacient propuštěn, už jeho bývalý lékař neví o jeho pohybu a jestli se nahlásil do léčby k ambulantnímu psychiatrovi.

Mohla by v tomto pomoci probíhající reforma psychiatrie, zejména centra duševního zdraví?

Určitě. Ta by totiž řešila problém dostupnosti komunitní psychiatrické péče, takže by v ideálním případě mohli být lidé propuštění z lůžkové péče odkázáni na komunitní službu. V jejím rámci budou pracovat i sociální pracovníci, takže by byl možný follow-up v případě vyšší náchylnosti jedince k sebevraždě i například v prostředí domova. CDZ by měla být dostupná v rámci 30 minut veřejnou dopravou, což je také důležitý faktor. Reforma tedy řeší spoustu nedostatků, takže samozřejmě doufáme, že bude úspěšně pokračovat.

Jak je to u nás s intervencemi u zdravotníků – existuje nějaké povědomí o tom, jak mohou pomáhat?

K lepšímu by se mohlo změnit to, kdyby praktičtí lékaři měli vyšší povědomí o duševních onemocněních. To opět souvisí se špatnou pověstí psychiatrie. Víme, že řada lidí, kteří si vezmou život, v posledních měsících před sebevraždou měla kontakt s primární zdravotnickou péčí. Vyšší citlivost na duševní onemocnění a odkázání na psychiatrickou péči pro pacienty, kteří vykazují problémy, by mohlo pomoci. Je to ale složité, protože primární lékaři jsou využitelní pro řešení snad všech problémů, které sužují zdraví české populace, jako je obezita, kouření a podobně.

Nicméně se uvádí, že duševním onemocněním trpí až třetina Čechů. Kde jinde by tedy měli dostat první pomoc.

Je zkrátka třeba začít u psychiatrie jako oboru. Například profesorka Bankovská Motlová si je toho vědoma a snaží se psychiatrii propagovat tak, že dělá zajímavé přednášky pro studenty medicíny. Něco se tedy rozhodně děje.

Mohla by pomoci také například školení i pro starší lékaře? Když někteří zdravotníci ví, že má pacient duševní onemocnění, mají tendenci podceňovat i jeho somatické problémy. I tady je tedy jasně patrná stigmatizace (více jsme psali zde).

Školení by jistě mohla pomoci, ale otázkou je prosazení něčeho takového. Máte pravdu, že stigma nacházíme, kdykoliv se budeme bavit o duševním onemocnění. Vždycky na něj narazíme jako na velký problém, který leží někde vespod a který má od základu velký negativní vliv.

Je podle vás u nás možné provést opatření, která by sebevraždám zabránila v tom smyslu, že způsob, jakým se člověk rozhodl zemřít, není možné realizovat?

Například v Británii byla zmenšena balení analgetik, protože tam měli vysokou sebevražednost právě otravou analgetiky. Po zmenšení balení a regulaci prodeje skutečně došlo ke snížení sebevražednosti tímto způsobem. To ale v českém prostředí asi není reálné prosadit. Navíc u nás na otravy nepřipadá tak vysoké procento – celkem tvoří asi deset procent sebevražd. V Česku by ale byl prostor v identifikaci hot spotů, tedy míst, kde je častá sebevražednost. Správa železničních a dopravních cest disponuje daty o smrtelných nehodách vlaků s osobami, z nichž by šlo získat informace o místech, kde se často páchají sebevraždy. Vznik hot spotu může souviset také s blízkou psychiatrickou nemocnicí. Bylo by tedy dobré tato místa najít a pak prosadit intervence ve smyslu zabránění přístupu.

Kde dál vidíte největší problémy, na které narážíme v České republice? Pokud pomineme zmíněnou stigmatizaci a nevhodnou medializaci.

Bylo by dobré snažit se prosadit organizovanou aktivitu, což by mohl být nějaký zastřešující dokument, národní akční plán prevence nebo strategie, v jejímž rámci by byly uskutečňovány intervence prokázané jako efektivní. Pak je ale nutné vědět, na kterou populaci cílit a kde intervence zavádět. S tím úzce souvisí fakt, že nemáme česká data, která k provádění například opatření třeba na úrovni mostů či železnic potřebujeme – nemáme moc informace o tom, kde intervence zavádět. To by bylo možné zvrátit třeba tím, že by se rozšířil list o prohlídce zemřelého, který se vyplňuje u každého úmrtí. Ne úplně podrobně je sledováno místo úmrtí, přičemž právě z těchto analýz bychom při větším objemu dat byli schopni zjistit kritická místa, kde by bylo dobré zasáhnout. Při rozšíření listu by bylo možno získat i bližší představu o historii nebo důvodu, proč si jedinec vzal život, a tím pádem intervence více cílit.

Vy teď v NÚDZ pracujete na metodice, která by v problematice sebevražednosti měla pomoci. Můžete to přiblížit?

Metodika by měla sloužit jako podklad pro případnou strategii. V jejím rámci byly analyzovány zahraniční strategie, kde jsme vybírali konkrétní intervence, abychom zjistili, jak se nejčastěji prevence v zahraničí provádí. K tomu byla provedena velká systematická rešerše, kde jsme vytipovali asi 70 potenciálně efektivních intervencí implementovatelných v České republice. Uspořádali jsme také skupinovou diskusi, kde jsme řešili vhodnost těchto intervencí pro české prostředí. Prostá snaha překlopit intervence do naší praxe by se totiž nemusela setkat s úspěchem. Zjistili jsme třeba to, že prokazatelně efektivní kognitivně behaviorální terapie nejsou pro Českou republiku zcela vhodné, protože tu nemáme lidské zdroje, které by terapii pacientům poskytovaly. Je tu málo terapeutů a na individuální terapii se čeká v řádu měsíců. Vyžadovalo by to tedy systémovou změnu ve školení terapeutů, což je problém, který v rámci měsíců a asi ani let řešit nepůjde. Navrženou metodiku jsme také konzultovali se zahraničními experty, abychom zjistili, kde jsou ještě mezery, a jde tak o skutečně komplexní podkladový dokument.

Kolik zemí vlastně má komplexní strategii týkající se sebevražednosti, nejen dílčí intervence?

Identifikovali jsme 11 zemí v EU plus tři (Norsko, Švýcarsko a Island), které měly takový dokument platný v roce 2011 a později.

Kdybychom to shrnuli. Které kroky v oblasti sebevražednosti byste doporučoval provést na prvním místě?

Stigma je tam vždycky někde schované, takže by bylo vhodné adresovat stigma duševního onemocnění. Pomoci by mohla i lepší návaznost psychiatrické péče, aby pacient po propuštění z lůžkové péče věděl, kam se obrátit – na jakou ambulanci, případně centrum duševního zdraví, a také aby lékař, ke kterému přijde, dostal jeho diagnózu, historii a specifika onemocnění. Tím by šlo psychiatrickou péči zefektivňovat a docházelo by k méně sebevraždám.

Michaela Koubová