Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace v patologické anatomii

MUDr. Emília Bartišková, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP

Při šetřeních na pracovištích patologické anatomie a laboratořích patologie zjišťují naši revizní pracovníci zbytečné nedostatky ve vedení zdravotnické dokumentace k výkonům hrazeným z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

 

Veškeré hrazené služby, které jsou vykázány prostřednictvím výkonů zdravotní pojišťovně, musí být řádně zdokumentovány ve zdravotnické dokumentaci. Ke kontrole správnosti a oprávněnosti výkonů vykázaných v odbornosti 807 – patologická anatomie a 823 – laboratoř patologie musí předložená zdravotnická dokumentace ve výsledkovém listu kromě obecně povinných údajů, daných vyhláškou MZ ČR č. 98/2012 Sb., obsahovat i další údaje.

Bioptické vyšetření

V dokumentaci nesmí chybět:

  • písemný údaj o počtu zhotovených tkáňových bloků (zmrazených, parafinových) z  každého konkrétního zaslaného bioptického materiálu (pod jednou průvodkou),
  •  údaj o celkovém počtu zhotovených preparátů barvených standardním způsobem,
  • celkové počty preparátů barvených speciálními metodami jednoduchými i složitými, včetně uvedení názvů použitých metod,
  • počty tkáňových bloků, ze kterých bylo provedeno histochemické či imunologické vyšetření, včetně výčtu provedených metod.

Výsledek (pozitivní i negativní) jednotlivých vykázaných metod barvících a histochemických, imunohistochemických, příp. genetických musí být zároveň součástí podrobného záznamu o mikroskopickém vyšetření zaslaného materiálu. Totéž se týká vykázaného vyšetření morfometrického (za každý parametr).

V případě vykázání výkonů s kódem 87127, 87129,87131 a 87133 musí výsledkový list obsahovat i písemné makroskopické posouzení včetně popisu velikosti či objemu zaslaného materiálu, nikoli pouze mikroskopické posouzení.

V závěru bioptického vyšetření, formulovaného verbálně pro potřeby indikujícího lékaře, musí být uvedena mikroskopická diagnóza nebo diagnostická rozvaha včetně odpovídajícího dg. kódu dle MKN klasifikace.

Je vhodné, aby byl v dokumentaci uveden i seznam kódů výkonů vykázaných daným pracovištěm k úhradě (včetně jejich frekvencí). Jedná se zejména o případy, kdy se na zpracování biopsie/cytologie podílí několik samostatných laboratoří poskytovatele (imunohistochemická, standardní, elektronmikroskopická, apod.) a každá vykáže své kódy výkonů.

Cytologické vyšetření

Dokumentace k provedení cytologického vyšetření musí obsahovat:

  • údaj o charakteru zaslaného materiálu a jeho objemu (objem zaslané tekutiny, počet zaslaných nativních nátěrových či otiskových preparátů apod.),
  • celkové počty preparátů zhotovených cytocentrifugou,
  • výčet všech metod použitých k jejich obarvení, či dalších použitých speciálních metod,
  • počty zhotovených cytobloků z centrifugovaného materiálu.

Výsledky všech použitých a zdokumentovaných metod (pozitivní i negativní) jsou povinnou součástí verbálně formulovaného závěru provedeného na základě mikroskopického vyšetření.

Pokud je vykázán výkon s kódem 87449 (příp. 95113) současně s výkonem cytologické diagnózy I.-III. st. obtížnosti, musí výsledkový list obsahovat samostatný záznam cytotechnika/cytotechnologa i patologa (zdokumentovány musejí být oba vykázané provedené výkony).

Text v rozšířeném znění, včetně náležitostí zdravotnické dokumentace k provedení pitvy a pitevní diagnózy, najdete ve stejnojmenném článku na webu VZP na stránce www.vzp.cz/informace-pro-praxi/vykazovani.

 

MUDr. Emília Bartišková

ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče