Pojišťovny loni vyhověly 90 procentům žádostí o nehrazenou léčbu

Většinu žádostí podávají pacienti s rakovinou a jinými život ohrožujícími chorobami. Obvykle jde o biologickou léčbu poskytovanou ve specializovaných centrech. Foto: Visualsonline.cancer.gov

Zdravotní pojišťovny loni vyhověly 90 procentům žádostí o drahou nehrazenou léčbu. Dostaly přes 21.500 žádostí, náklady na ty schválené překročily 1,5 miliardy korun. Počty žádostí i náklady v posledních letech rostou, v roce 2013 byla žádostí polovina a náklady třetinové. Vyplývá to z údajů pojišťoven. Jejich klienti žádají o zaplacení léčby, pro kterou neplní potřebná kritéria na základě výjimky v zákoně o veřejném zdravotním pojištění.

 

Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech hradí zdravotní služby jinak nehrazené, pokud je to jediná možnost z hlediska zdravotního stavu pacienta. Pokud nehrozí nebezpečí z prodlení, musí souhlasit revizní lékař.

„Zda může být konkrétní lék hrazen standardně z veřejného zdravotního pojištění, rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv. Všechny zdravotní pojišťovny musí jeho rozhodnutí respektovat,“ uvedl Oldřich Tichý, mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), která loni za tyto výjimky zaplatila přes miliardu korun.

Většinu žádostí podávají pacienti s rakovinou a jinými život ohrožujícími chorobami. Pokud pojišťovna žádost zamítla, bylo to podle Tichého proto, že to zákon neumožňoval. „Obvykle nešlo o jedinou možnost léčby, v úvahu připadala i jiná účinná a standardně hrazená terapie,“ uvedl. V takovém případě si pacienti musí drahou léčbu uhradit sami, nelze ani dorovnat rozdíl nákladů mezi nimi.

Naprostou většinu žádostí tvoří podle pojišťoven takzvaná biologická léčba, kterou se léčí pouze ve specializovaných centrech. Tyto moderní léky působí na molekuly a na pochody, které jsou typické pro buňky spojené s nádorovým nebo autoimunitním onemocněním a ve zdravých buňkách se buď nevyskytují, nebo jen v malé míře. Léčiva tak zlepšují či opravují schopnost sebeobrany organismu. Používají se například pro léčbu autoimunitních chorob, jako jsou lupénka, revmatoidní artritida a roztroušená skleróza, nebo rakoviny. U jednoho pacienta stojí až miliony ročně, náklady loni byly přes deset miliard korun.

Případy, kdy pojišťovny léčbu zamítnou, protože pacient nesplní všechna kritéria pro její proplácení, jsou často medializované. Jen letos jich bylo několik a týkaly se různých zdravotních pojišťoven. V některých případech se pacienti proplacení péče poté domohli, další se začínají se svými pojišťovnami soudit.

Počty žádostí a náklady:

VZP ZPMV ČPZP OZP VoZP RBP Škoda
2013 počet žádostí: 7167 2205 1200 - - 204 46
schválených: 85,1 % 85,4 % 82 % - - 98,5 % 100 %
náklady (v Kč) 297 mil. 59,5 mil. 67 mil. - - nejsou k dispozici 2,1 mil.
2014 počet žádostí 10.085 2926 1800 - 522 280 98
schválených 82,5 % 86,2 % 83 % - 95,2 % 94,6 % 100 %
náklady

(v Kč)

556 mil. 99,2 mil. 128 mil. - 47,9 mil. nejsou k dispozici 5,3 mil.
2015 počet žádostí 12.666 3523 2100 - 548 336 101
schválených 85,4 % 85,1 % 89 % - 96,4 % 92,3 % 99 %
náklady (v Kč): 828 mil. 146,9 mil. 180 mil. - 49,2 mil. nejsou k dispozici 3,4 mil.
2016: počet žádostí: 14.039 3794 2600 - 531 424 106
schválených: 90,1 % 85,7 % 90 % - 93 % 95,8 % 100 %
náklady (v Kč): 1013 mil. 223,3 mil. 234 mil. - 63,1 mil. nejsou k dispozici 12,8 mil.
2017: počet žádostí: 10.004** 3167* 2600* - 425**** nejsou k dispozici 87*
schválených: - 87,93 %* 91 %* - 95,3 %**** nejsou k dispozici 100 %*
náklady (v Kč): 970 mil.*** 271,9 mil.* 220 mil.* - 48,5 mil.**** nejsou k dispozici 7,8 mil.*

zdroj: data poskytnutá jednotlivými zdravotními pojišťovnami, OZP nedodala

*do konce října 2017

** do konce září 2017

*** do konce července 2017

**** do 13. listopadu 2017

-čtk-