Kategorizace zdravotnických prostředků a stanovování jejich úhrady byl jeden z prvních a nejurgentnějších úkolů, které na konci loňského roku čekalo na nové vedení ministerstva. To během čtyř měsíců připravilo návrh, který má na příští schůzi startující 26. června projednat poslanecká sněmovna. Jde přitom o první návrh zákona, na jehož přípravě se plnohodnotně podíleli nejen standardní stakeholdeři, ale také odborné společnosti a pacientské organizace. Výsledkem je kompromisní řešení, k němuž má sice každá ze stran výtky, ale celkově ho akceptuje. Ze strany pacientů tak kritika míří například na úhrady oprav zdravotnických prostředků, které jsou ve vlastnictví pacientů. Národní rada zdravotně postižených tak již v této věci chystá pozměňovací návrh. Problematikou se zabývala konference Zdravotnické prostředky 2018, která se konala minulé úterý v Praze a jejímž mediálním partnerem byl Zdravotnický deník.
„Návrh byl připravován na široké platformě všech, kdo do toho mají co mluvit – SÚKL, který nese hlavní břímě, zdravotních pojišťoven, které prostředky budou hradit, odborných společností, profesních komor, zástupců asociace výrobců či pacientských organizací, které byly do procesu přípravy velmi zavzaty. Diskuse byla velmi konstruktivní a dlouhá, nad úpravou se strávily desítky hodin a nakonec se podařilo návrh připravit v rekordním čase. Troufám si říci, že jsme došli ke konsenzu, byť vždy bude někdo ne úplně spokojen. Je to ale o kompromisu, který se podle mne podařilo najít,“ uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Návrh už prošel připomínkovým řízením a 6. června ho schválila vláda. Na červen se tak předpokládá první čtení, na září druhé a říjen třetí. Pokud se nic nezkomplikuje, v listopadu by novelu mohl s účinností od 1. ledna 2019 schválit Senát a prezident.
Návrh vyhovuje loňskému rozhodnutí Ústavního soudu, že pravidla musí být transparentně stanovena v zákoně, takže kategorizační strom zařazuje do přílohy zákona. K pravidelné aktualizaci stromu byla zároveň příkazem ministra trvale na ministerstvu zakotvena komise pro kategorizaci. „V kategorizačním stromu bude řada chyb a leccos se nestihlo. Mělo by to tedy být něco, na čem se bude kontinuálně pracovat, a jsem rád, že pan ministr naznačil, že i když jde o zákon, bude se měnit,“ říká profesor Jiří Beneš z předsednictva České lékařské společnosti. V tuto chvíli se počítá s roční aktualizací, podle pojišťoven by ovšem byla aktualizace na místě klidně i v půlročních intervalech.
Celou agendu by přitom měl administrovat SÚKL, který také bude ve správním řízení řešit excesy. Samotné zařazování by ale měli provádět výrobci a půjde o postup administrativně nenáročný a zveřejňovaný, takže bude snadno kontrolovatelný. Odvolacím orgánem bude ministerstvo zdravotnictví. A aby byly ceny co nejnižší, budou moci zdravotní pojišťovny dělat cenovou soutěž a uzavírat dohody o nejnižší ceně. Takto nasmlouvané zdravotnické prostředky pak budou zvýhodněny tím, že na ně nebudou uplatňovány objemové limitace.
Některé body ovšem ještě zbývá dořešit. Jak poukazuje Jakub Král, který měl přípravu novely na ministerstvu na starosti, bude třeba spolu s lékovým ústavem zajistit, aby se staré přípravky nevydávaly za nové. „Je třeba zabezpečit, aby se staré zdravotnické prostředky z účelových důvodů, že si mohou sáhnout na lepší úhradu, nenatíraly na novo a nezařazovaly se jako nové zdravotnické prostředky. Vytvořit ze starého výrobku nový by tedy nemělo fungovat tak jako tomu bylo doposud, kdy se jinak pojmenoval existující výrobek a nechala se mu stará dokumentace. Nově by to znamenalo kompletně celý regulatorní proces od začátku, tedy dodat kompletně celou dokumentaci na úrovni vstupu výrobku na trh. Bude tedy absolutní snaha zabránit tomu, aby se systém začal zneužívat a obcházet,“ vysvětluje Jakub Král.
Dvě třetiny připomínek pacientů byly zohledněny
I když jsou k návrhu z mnoha stran připomínky, sklidilo ministerstvo velkou pochvalu za to, že v dříve nevídané míře zaangažovalo všechny stakeholdery. „Odborné společnosti byly poprvé zavzaty a pomáhaly, ale to nestačí – neumí to, co pojišťovny, tedy ceny, ani legislativu ministerstva. Spolupráce tak udělala ohromný efekt. Dřív to fungovalo tak, že předsedové odborných společností dostali dopis, jestli s rozhodnutím souhlasí, a ať do týdne reagují,“ kvituje postup profesor Beneš, který spolu s dalšími zástupci odborných společností i pacientů absolvoval maraton, při němž se tvořil kategorizační strom. Zároveň se ale obává, aby kompromisní vydiskutované řešení, na kterém se odborníci shodli, nebylo během cesty sněmovnou rozbouráno poslaneckou kreativitou. Podobné obavy mají i pojišťovny nebo Jana Petrenko z Koalice pro zdraví. Jakub Král ovšem částečně uklidňuje v tom smyslu, že už se k problematice konaly semináře ve zdravotním výboru jak ve sněmovně, tak v Senátu.
Jak bylo naznačeno, tvorby se účastnili také pacienti. Za ministerskou pacientskou radu se pracovní skupiny ke kategorizaci zdravotnických prostředků účastnily Marie Ředinová z Českého Ilca a Zdeňka Faltýnková z České asociace paraplegiků, které tlumočily stanoviska zhruba čtyřicetičlenné pacientské pracovní skupiny. V rámci připomínkového řízení pak 14 pacientských organizací podalo přes dvě stovky připomínek.
„Ze 192 připomínek ke kategorizačnímu stromu bylo 124 zohledněno – buď byly přijaty, nebo nějak zavzaty. Nebylo to vždy o tom, že by bylo stoprocentně vyhověno, ale jsme rádi za kompromis. Pacienti s různými diagnózami se zároveň setkali mezi sebou, takže si u jednoho stolu mohli navzájem sdělit své potřeby. A pak třeba i vidí, že se mají o trochu lépe než nějaká jiná skupina, uvědomí si, že budget je jeden a je třeba, aby byla míra spoluúčasti vyrovnaná,“ popisuje tajemnice pacientské rady Jana Hlaváčová.
Novela řeší vlastnictví prostředků
Na druhou stranu je pravda, že se ještě pacienti budou snažit do podoby novely zasáhnout. „Pokusíme se to trochu vylepšit, ale nebudeme to dělat tak, aby bylo nebezpečí, že by zákon spadnul,“ připouští předseda Národní rady osob se zdravotním postižením (NRZP) Václav Krása, který však chce všechny pozměňovací návrhy konzultovat s ministerstvem zdravotnictví.
S jakými připomínkami NRZP přichází? Krásovi například vadí, že lékaři nesmějí při předepisování zdravotnického prostředku zohledňovat a uvádět sociální funkce, nýbrž mohou argumentovat pouze udržením či zlepšováním zdravotního stavu. „Zlepšení zdravotního stavu se nepochybně projeví i v sociálním fungování člověka. Nesouhlasíme tedy s výkladem zdravotních pojišťoven,“ říká Krása, podle kterého je uvedení sociálních důvodů využíváno k zamítnutí revizním lékařem. V posledních letech navíc dle Krásy došlo ke zhoršení dostupnosti zdravotnických prostředků, protože za Jaromíra Drábka byla zrušena možnost doplácet až z 50 procent prostředek ze sociálních dávek (jednalo se zejména o prostředky sloužící k aktivnímu životu, jako jsou sportovní vozíky).
Další problém, na který NRZP upozorňovala a který se novelou z velké části odstraní, se týká cirkulace zdravotnických prostředků. „Domníváme se, že u dlouhodobých prostředků, které člověk využívá dnes s denně, je absurdní tvrdit, že po ukončení doby budou opravovány a cirkulovány. Většina se jich dělá na míru, takže pak stejně leží ve skladech. Redistribuovány jsou většinou jen ty standardní, které se používají ve zdravotnických zařízeních,“ popisuje Krása. Podle něj se ovšem paradoxně neredistribuují například berle, chodítka, hole či sedačky do vany, u nichž by přitom cirkulace přicházela v úvahu, ale neprovádí se pro vysokou administrativní náročnost. Vedle toho je podle rady možné bez problémů zařadit do cirkulace jen některé typy mechanických či elektrických invalidních vozíků bez příslušenství, polohovatelné postele, zvedáky či lůžka.
Doposud přitom byla praxe taková, že u některých prostředků docházelo k pouhému zapůjčení zdravotní pojišťovnou, a to navzdory tomu, že si třeba i tři čtvrtiny úhrady doplácel pacient (např. protézy). Původně se proto v rámci navrhované legislativní úpravy řešil nápad VZP na spoluvlastnictví, nakonec ale byla přijata jiná varianta. Pavel Krupička z OZP vysvětluje, že nově bude jasně stanoven vlastník zdravotnického prostředku a některé dodnes cirkulované prostředky budou vydávány do vlastnictví pojištěnce. Prostředky s doplatkem nad dva tisíce korun pak půjdou automaticky do vlastnictví pacienta, a to i když jsou ve skupině stanovené jako cirkulovatelná. „Přijde nám to jako dobré řešení, které vzešlo od pacientů,“ říká Krupička, podle něhož je cirkulace v tuto chvíli nastavena dobře.
Jenže to má jeden háček. Pokud si totiž pacient zvolí, že nechce plně hrazený prostředek (nebo s doplatkem ve výši do dvou tisíc korun), který by zůstal vlastnictvím pojišťovny, na jejíž vrub by šly i opravy, musí si opravy uhradit z vlastní kapsy. „Jako varianta do příštích jednání padl ochranný limit,“ říká Jana Hlaváčová.
Právě to je také hlavní bod, který se prostřednictvím pozměňovacích návrhů bude snažit změnit Václav Krása. „Jako zásadní problém vidíme právě vlastnictví. Dle našeho názoru by mělo dojít k dohodě, kde by byl určitý stanovený budget. Pokud by oprava tento budget přesáhla, šla by na vrub pojištěnce. Není ale možné popsat vztah tak, že si pojištěnec připlatí na zdravotní prostředek, tím se stane jeho a bude si platit všechny opravy – to je nespravedlivé. Na druhou stranu rozumíme tomu, že pacient musí mít hrozbu, že by zaplatil sám, aby prostředek řádně ošetřoval. Ale některé prostředky jsou opravdu drahé,“ konstatuje Krása.
Na vlastní věci si dáváme lepší pozor
Předseda komise pro zdravotnické prostředky Svazu zdravotních pojišťoven Jan Beneš ale na tomto místě oponuje s tím, že pak by musel mít každý zdravotnický prostředek určený budget, do kterého půjde oprava na vrub pojišťovny. „Musel by být budget na kochleární implantát a řečový procesor i na to, že někdo ochodí berli a potřebuje na konci gumový klín. Jakýkoliv pacient se pak může domáhat nějakého budgetu. Navíc logicky zdravotní pojišťovna nemůže platit opravy na něčem, co není její,“ reaguje Jan Beneš. Pojišťovny navíc upozorňují, že nyní došlo ke srovnání nároků jednotlivých skupin pacientů, protože zatímco u vozíků byly opravy v minulosti hrazené, třeba u sluchadel či řečových procesorů ne.
Jana Hlaváčová sice uznává, že argument pojišťoven ohledně oprav cizího majetku pacienti chápou, jenže i po rozbití prostředku podle ní indikace trvá, a pokud si pacient nemůže opravu dovolit, znamená to velký problém. „Na druhou stranu když něco vlastníte, staráte se o to lépe, než když vám to někdo zaplatí a nemusíte řešit, co budou opravy stát. A když má pacient volbu, může si vybrat, jestli se bude starat a bude odpovědný, nebo to nechá na pojišťovně. Nemůže to ale být obojí,“ domnívá se Jana Petrenko.
Vedle toho jsou podle NRZP další body, které novela neřeší. Jde například o možnost předepisovat v jasných případech, kdy je zdravotní stav pojištěnce nevyléčitelný a zůstane bez větších zlepšení, prostředky už během hospitalizace (ať už v rámci následné péče, nebo rehabilitace). „Je naprosto nevyhnutelné, aby pojištěnec, kterému zůstaly závažné zdravotní následky, měl v době propuštění do domácího ošetřování k dispozici všechny potřebné zdravotnické prostředky,“ uvádí Krása.
Co naopak podle NRZP řešeno novelou bude, jsou souběhy zdravotních prostředků. Dosud se totiž mohlo stát, že revizní lékaři někdy odmítli schválit klientovi polohovací postel, pokud měl elektrický vozík, a naopak. Nově bude možný i souběh mechanického a elektrického vozíku.
V nadcházejícím vydání ZD se budeme zabývat připomínkami, které mají k návrhu zákona zdravotní pojišťovny.
Michaela Koubová
