Migréna je onemocnění, které bývá banalizováno jak ze strany pacientova okolí, tak ve výsledku často i pacientem samotným. Jenže toto chronické onemocnění si vyžaduje nemalé společenské náklady, zejména ve formě pracovní neschopnosti. Těm, kdo trpí těžkými migrénami, ale by ale měly brzy začít pomáhat biologické léky, které dokážou atakám zabránit. V tuto chvíli už jsou schváleny čtyři přípravky, z nichž tři už dostaly ano i od Evropské lékové agentury. V Česku nyní probíhá správní řízení o přiznání úhrady a předpokládá se, že první lék tohoto druhu by měl být pro české pacienty dostupný příští rok na jaře či v létě.
„Migréna není jen bolest hlavy. Záchvat má různé doprovodné příznaky, které jsou stejně nepříjemné jako bolest sama,“ načrtává vedoucí centra pro diagnostiku a terapii bolestí hlavy a primářka Neurologické kliniky 3. LF a Thomayerovy nemocnice Jolana Marková. Pacient tak může pociťovat prodromální příznaky (např. depresi, chuť na sladké nebo častější močení), které zhruba 24 hodin dopředu avizují blížící se záchvat. Kolem čtvrtiny pacientů pak má asi hodinu před atakou auru, obvykle zrakovou s výpadky či rozvlněním zorného pole. Fáze bolesti, která mívá narůstající intenzitu a bývá nezřídka doprovázena nevolností a zvracením, může být navíc následována únavou či poruchami vnímání. Migréna je přitom charakteristická tím, že se při fyzické námaze vždy zhoršuje – pokud tedy pacient bolest „rozchodí“, nejde o migrénu.
Intenzita bolesti navíc nezřídka bývá takřka ochromující. Podle průzkumu hodnotily pacientky s migrénou typickou ataku skoro stejným stupněm jako bolest při porodu, těžká migréna pak měla na desetistupňové škále o 0,3 bodu více než ledvinové kameny (pro srovnání: zlomeninu lidé hodnotili 7 body, typická migréna měla 7,1 bodu, porod 7,3 bodu, ledvinové kameny 8,3 bodu a těžká migréna 8,6 bodu).
Aby nedošlo k rozvinutí dlouhého záchvatu (ataka může trvat čtyři až 72 hodin), je třeba jej ihned zaléčit. U slabších migrén stačí akutní analgetická medikace, kterou však pacienti nesmí užívat příliš často, jinak jim hrozí bolest hlavy daná právě nadužíváním těchto léků (i specifickou antimigrenózní medikaci v podobě triptanů by člověk neměl užít víc jak sedm dní v měsíci více měsíců po sobě). Pokud pacient trpí migrénou víc jak čtyři až pět dní měsíčně, případně má silné, dlouho trvající záchvaty nebo mu nezabírá jiná terapie, je na místě zvážit nasazení profylaktické léčby. K tomu se používají antiepileptika, antidepresiva, betablokátory či blokátory kalciových kanálů, využít lze také botulotoxin, který však nemá úhradu pojišťovny.
Své o léčbě migrény ví i Rýza Blažejovská, která sama trpí migrénou od 25 let a na konci loňského roku založila projekt na podporu osob s migrénou Migréna-Help. „Na začátku jsem vůbec nevěřila, že trpím nějakým onemocněním. V naší společnosti je rozšířené paradigma, že migréna není nemoc, a já jsem to přijala se vším všudy. Řadu let se mi pak onemocnění výrazně zhoršovalo, takže jsem zkoušela různé přírodní cesty a alternativní přístupy od A až do Z – záchvaty migrény na to ale nereagovaly. Zároveň jsem se vyhýbala lékům, jenže bolesti byly často takové, že jsem musela užívat analgetika, takže jsem se dostávala do bludného kruhu kvůli nadužívání. Podobně to bylo s triptany, protože jsem málo spolupracovala s neurologem. Migrény se mi zatím zhoršovaly, až z původních čtyř či osmi záchvatů za měsíc jsem dnes na patnácti. Mám tedy velmi těžkou formu migrény, za níž si částečně mohu sama svým přístupem, který vychází z neinformovanosti a nedostatku podpory,“ vysvětluje Blažejovská své důvody, proč se rozhodla založit projekt na pomoc pacientům. Ten má přitom šířit vědecky podložená fakta vycházející ze seriózního vědeckého bádání.
Neprávem zlehčovaná
Že migrénu mnohdy neprávem zlehčujeme, dokládá i samotný fakt, že dosud neexistuje samostatná pacientská organizace (Migréna-Help je zatím součástí spolku Spojené hlavy) – a to přesto, že v Česku je více než milion osob trpících touto chorobou. Čtyři a více epizod za měsíc přitom postihuje v Česku 300 tisíc lidí, 120 tisíc má osm či více záchvatů a až pět procent trpí migrénou dokonce 15 nebo více dní v měsíci. Skutečnost je však taková, že velká část pacientů nikdy nenavštíví lékaře s tím, že jde „jen o bolest hlavy“, a užívá pouze volně prodejné léky proti bolesti – což může při nadužívání problém ještě zhoršit.
Migréna má ovšem i velké ekonomické dopady. Americký průzkum mezi tisícovkou pacientů s migrénou ukázal, že zhruba 40 procentům unikla kvůli jejich onemocnění nějaká pracovní příležitost, více než polovina uvedla, že migréna měla zásadní dopad na jejich kariéru, a 38 procent se domnívá, že kvůli nemoci vydělávají méně. Více než dvě třetiny lidí také uvádějí, že migréna snižuje jejich pracovní produktivitu, a to nejen během samotné ataky, ale už samotným stresem z toho, že se u nich může záchvat kdykoliv objevit. 70 až 80 procent pacientů také poukazuje na to, že se nemoc podepisuje na jejich rodinném životě – partnerském vztahu i péči o děti.
V USA s téměř 230 miliony obyvatel tak migréna stojí za 113 miliony ztracenými pracovními dny, což pro zaměstnavatele znamená ročně ztrátu cca 13 miliard dolarů, tedy více než 296 miliard korun. „Při aproximaci se domníváme, že Česká republika přichází pro těžké záchvaty migrény a to, že pacienti pak třeba nejsou schopni pracovat, cirka o čtyři miliardy korun,“ podotýká výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček s tím, že jde o 3,64 milionu ztracených pracovních dní, tedy v průměru 7,5 dne na pacienta ročně (o ekonomických dopadech migrény, které se věnoval i nedávný Kulatý stůl Zdravotnického deníku, jsme podrobněji psali zde).
Léky snižují tíži i frekvenci záchvatů
Letošní novinkou pro nejtěžší pacienty je biologická léčba v podobě CGRP protilátek. Zjistilo se totiž, že v průběhu záchvatu migrény se uvolňuje neuropeptid CGRP (calcitonin gene-related peptide), který stojí za uvolňováním zánětlivých mediátorů. Studie naznačují, že díky těmto lékům dochází ke snížení frekvence záchvatů i tíže atak u těžkých pacientů o 50 procent. „Jde o první skupinu vyvinutou specificky pro prevenci migrény. Všechny z těchto léků mají obdobnou, velmi dobrou účinnost v léčbě epizodické i chronické migrény a pro pacienty s migrénou jsou velmi slibné,“ konstatuje doktorka Marková.
V tuto chvíli existují čtyři preparáty schválené americkou FDA, z nichž tři schválila i evropská EMA. Co se pak týče situace v České republice, mají žádost o úhradu podanou dva přípravky, třetí žádost chystá (americká společnost vyrábějící čtvrtý přípravek zatím nemá v Česku zastoupení). „Na SÚKL by to mohlo projít rychle, protože výsledky kliniky jsou dobré. Je tu ale cenová náročnost. Lze tedy předpokládat, že kvůli dopadu na rozpočet to SÚKL pošle na pojišťovny, a jde o to, jak rychle se s nimi firmy domluví. Teoreticky by léky mohly být dostupné na jaře příštího roku, reálně ale spíše za rok,“ přibližuje Jakub Dvořáček.
Čeští pacienti se zatím měli možnost dostat ke dvěma lékům v rámci klinických studií. „Z 22 pacientů, kteří u nás do studií vstoupili, by po jejich ukončení chtěli v léčbě, pokud to bude možné, pokračovat všichni. To svědčí o tom, že léčba skutečně funguje. Lépe přitom funguje u těžších pacientů, kde nepomáhá placebo efekt. Otázkou k řešení je, kdo bude moci léčbu předepisovat, zda neurologové, nebo jen lékaři v centrech, a dále pro které pacienty bude léčba hrazená, tedy u jaké tíže a frekvence záchvatů a také při jakých předcházejících léčebných pokusech. Nikdo se tomu nedostane tak, že řekne: já dosud nebyl léčen, ale teď bych to chtěl – pokud si sám nebude chtít zaplatit 14 tisíc měsíčně. Další otázka, na kterou zatím nemáme odpověď, je, jak dlouho poté, co se pacientovi uleví, má léčbu dostávat,“ načrtává Jolana Marková. Jak naznačili odborníci na Kulatém stole ZD, vypadá to, že by terapii mělo být možné zhruba po dvou letech vysadit, aniž by se ataky vrátily (více zde).
Je přitom pravděpodobné, že léčba bude omezena na centra, což může z hlediska dostupnosti přinést odklad o pár měsíců. Pojišťovny se totiž budou muset domluvit s jednotlivými zařízeními, která by centrovou péči poskytovala. „Pravděpodobný scénář je, že se začne centrově a pak se uvidí podle reálných dopadů. Je totiž těžké říci, kolik pacientů z toho bude benefitovat,“ dodává Jakub Dvořáček. Odhady odborníků nyní hovoří o tom, že by léčba mohla být nasazena zhruba dvaceti tisícům pacientů. A jak bylo naznačeno na Kulatém stole ZD, zajišťovat by ji mohla cca třicítka ambulantních center fungujících obdobně jako dnes centra pro léčbu revmatoidní artritidy.
Michaela Koubová
