Kulatý stůl ZD: nejtěžším pacientům s migrénou může pomoci léčba v centrech. Měla by poskytovat i biologickou terapii

U Kulatého stolu Zdravotnického deníku v pražském Autoklubu spolu otevřeně diskutovali zástupci odborných společností a zdravotních pojišťoven. Vedl je stejný zájem: jak zpřístupnit moderní léčbu migrény těm pacientům, jimž dosavadní terapie nepomohly. Foto: Radek Čepelák

Postihuje každého desátého Čecha a stojí za poměrně tučným koláčem nepřímých nákladů v podobě ztráty pracovní produktivity. Řeč je o často bagatelizované diagnóze, která se ale může hodně nepříjemně podepsat na kvalitě života postižených: totiž migréně. Většina pacientů ji sice řeší běžnými léky na bolest, celé statisíce ale trpí atakami s takovou frekvencí a intenzitou, že je na místě profylaktická léčba u specialisty. Bohužel desítkám tisíc lidí tato terapie nezabere a měli by navštívit specializované centrum. V dohledné době přitom zřejmě dojde k tomu, že tato centra budou moci těm nejtěžším pacientům poskytnout nové biologické léky s vysokou účinností, díky nimž by se nemocní mohli znovu těšit z plnohodnotného života. O tom, jak by měl být nastaven management péče o pacienty s migrénou, a také o podobě centrové péče, diskutovali odborníci u Kulatého stolu Zdravotnického deníku s názvem Organizace péče o pacienty s migrénou, který se konal v pondělí v Praze.

 

„Závažnost migrény je dána tím, že podle statistik jde o třetí nejčastější onemocnění na světě. Toto onemocnění je ale ve společnosti podceňováno. Nemoc bývá často poddiagnostikována, nesprávně diagnostikována a nesprávně léčena. My bychom hlavně chtěli zlepšit kvalitu života,“ konstatuje předseda Czech Headache Society David Doležil s tím, že migréna je střední až těžká bolest hlavy ostrého charakteru v trvání dvě až 72 hodin (při delším trvání jde o status migrenosus). Vedle toho bývá provázena řadou příznaků, jako je světloplachost, zvukoplachost nebo nevolnost, pětina pacientů trpí také tzv. aurou, nejčastěji zrakovou. Už před nástupem samotné migrény může navíc pacienty trápit ztráta nálady, nevrlost či únava, při nedostatečném zaléčení také mnoho lidí po migréně pociťuje vyčerpání, které může trvat dva až tři dny.

MUDr. David Doležil, předseda Czech Headache Society

„Z ekonomického pohledu je migréna silná a zásadní svou prevalencí, počtem pacientů. Migreniky asi nenajdeme mezi statistikami VZP o nejnákladnějších pacientech na rok, ale najdeme ji v pronásobení obrovského počtu pacientů,“ konstatuje Tomáš Doležal z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment iHETA. Migréna je totiž v pořadí šesté nejčastější onemocnění, které způsobuje disabilitu. Z neurologických chorob pak má právě ona v evropských státech největší dopad na kvalitu života a invaliditu, což vychází právě z četnosti onemocnění. Z pěti pacientů s migrénou přitom bývají čtyři ženy, přičemž onemocnění postihuje hlavně lidi v produktivním věku.

Zdroj: Adam Svobodník

Ačkoliv má ale migrénu zhruba milion až 1,2 milionu lidí v Česku, což je více než pacientů s diabetem, na její léčbu jde jen 7,3 procenta nákladů na cukrovku. Podle analýzy dat Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR zahrnující roky 2010 až 2016 vychází dnes průměrné náklady na léčbu pacienta s migrénou na 4000 korun ročně (nejdražší pacient s migrénou v roce 2016 ovšem přišel ZP MV ČR na skoro 900 tisíc korun) a při přepočtu na celou Českou republiku vykázalo nějakou péči související s léčbou migrény celkem 110 tisíc pacientů.

„Musíme si ale uvědomit, že nemoc působí náklady zejména mimo zdravotní systém, a to nejen v sociálních nákladech, tedy nákladech na nemocenské pojištění, ostatní nepojistné systémy nebo na invalidních dávkách, ale zejména ve ztrátě produktivity, kterou klasifikujeme jako absentismus, tedy pracovní neschopnost, nebo prezentismus, což je snížení pracovního výkonu,“ načrtává Tomáš Doležal. Čtyři a více epizod za měsíc přitom postihuje v Česku 300 tisíc lidí, 120 tisíc má osm či více záchvatů a až pět procent trpí migrénou dokonce 15 nebo více dní v měsíci.

Zleva: primář MUDr. Ondřej Škoda, místopředseda České neurologické společnosti a MUDr. Tomáš Doležal z iHETA

Dopad na práci i sociální život

Podle studií se přitom kvalita života migrenika, který má alespoň čtyři epizody měsíčně, snižuje o 20 procent. Navíc jeho pracovní produktivita tvoří 65 procent zdravého člověka. Potvrzují to i data od 630 českých pacientů, kteří mají 15 až 20 procent zameškaných dnů, kvůli nemoci tak každý pátý až sedmý den nepřijdou do práce. Pracovní produktivita je pak snížena až o 50 procent. Tři čtvrtiny všech migreniků navíc přiznávají, že choroba postihuje jejich sociální a pracovní život.

Velký výzkum provedený na datech z 31 zemí u 11 tisíc účastníků tak prokázal, že nepřímé náklady mimo kapsy zdravotních pojišťoven tvoří 77 až 93 procent veškerých náklad. Studie zkoumající náklady na migrénu z Velké Británie pak došla k tomu, že přímé náklady činí miliardu liber, zatímco nepřímé až devět miliard liber ročně. „Náklady jsou tak relativně nízké pro pojišťovny, ale pro společnost jsou vysoké,“ konstatuje Tomáš Doležal.

Migréna vykazuje největší dopad na invaliditu/kvalitu života v rámci neurologických onemocnění. V grafu znázorněno zatížení neurologickými chorobami v osmi evropských státech; YLD – roky ztraceného života ve zdraví v důsledku nemoci; 1. sloupec mozkové nádory, dále mrtvice, demence, Parkinsonova choroba, epilepsie, roztroušená skleróza, migréna a tenzní bolest hlavy. Zdroj: David Doležil

Podle studie, která vyšla minulý měsíc v Lancet Neurology, jsou z ekonomického hlediska v rámci neurologie zásadní tři diagnózy: cévní mozková příhoda, migréna a demence, které stojí za největším počtem let života v nemoci. Migréna dominuje v nižších věkových kategoriích a ve východní Evropě má největší celospolečenský dopad hned za cévní mozkovou příhodou.

Povědomí bývá špatné i mezi lékaři

Navzdory výše uvedeným skutečnostem však nemoc bývá často bagatelizována, a to i ze strany odborné veřejnosti. „Jako odborná společnost se snažíme edukovat kolegy články, na sjezdech i kongresech – akcí pořádáme celou řadu. V neurologické obci situace není tak špatná, ale napříč jinými obory, jako jsou praktičtí lékaři a gynekologové, bychom měli v edukaci přidat,“ poukazuje David Doležil.

Povědomí o nemoci také mezi pacienty by měla zlepšit pak právě vznikající pacientská organizace Migrena help. „Je to o edukaci pacientů i zdravotníků. Vnímám tam jednu velkou entitu, kterou jsou praktičtí lékaři. Tam budeme muset také cílit, aby oni byli ti, kdo dokáže rozpoznat symptomy,“ podotýká náměstkyně ministra zdravotnictví Alena Šteflová.

MUDr. Alena Šteflová, náměstkyně ministra zdravotnictví

V rovině co nejlepší organizace péče o pacienty s migrénou se o svou roli hlásí i zdravotní pojišťovny. „Je třeba stanovit jasná pravidla pro postup klienta systémem. Musí tu být diskuze o tom, jak klienta co nejlépe diagnostikovat a nasměrovat na specializované pracoviště poté, co byla správným způsobem identifikována rizika. Dále je to vytvoření sítě, případně určitá diverzifikace úrovně pro to, aby mohl být klient ve správné době správně léčen,“ načrtává ředitel VZP Zdeněk Kabátek.

„Na začátku by měl být management onemocnění a přesná specifikace postupu od praktického lékaře přes jednotlivé fáze onemocnění, tedy na co má pacient nárok, co může dostat u praktického lékaře a kdy může postoupit systémem na základě toho, že přípravky u něj obtížně zabírají,“ potvrzuje ředitelka odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP Alena Miková.

Zleva. MUDr. David Kostka, ředitel ZPMV a Ing. Zdeněk Kabátek, ředitel VZP.

Naděje pro 23 tisíc lidí

A jak by měla léčba správně vypadat? Podle přednostky Neurologické kliniky 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice Jolany Markové je třeba každou ataku včas léčit, aby se záchvat zastavil a netrval dva či tři dny. Pokud nejsou záchvaty příliš časté, je možné užít běžná analgetika, případně nesteroidní antirevmatika či specifická antimigrenika – triptany. Zároveň je ale nutno zabránit nadužívání akutní analgetické medikace. Pokud totiž pacient tyto léky užívá déle než čtvrt roku 15 a více dní v měsíci, vzniká u něj tzv. medication-overuse headache, tedy bolest hlavy způsobená nadužíváním léků.

Pokud má ale pacient více než čtyři až pět migrén měsíčně, případně se jedná o dlouhé, intenzivní záchvaty, trvající navzdory léčbě tři dny, případně u něj triptany nefungují, nasazuje se profylaktická léčba (antiepileptika, jako je kyselina valproová, antidepresiva SSRI či SNRI, betablokátory, blokátory kalciového kanálu, u chronické migrény je schválen, ovšem nehrazen, také botulotoxin).

MUDr. Jolana Marková, přednostka Neurologické kliniky 3. LF UK a TN, Praha

Novinkou, která se nyní objevila na trhu, je biologická léčba – CGRP protilátky. „Jde o velmi slibnou možnost profylaxe pro ty pacienty, kteří neuspěli na léčbě předcházející,“ uvádí Jolana Marková, podle které by tato terapie měla přicházet v úvahu pro středně těžké a těžké pacienty s frekvencí minimálně čtyř atak měsíčně, u nichž nezabraly dva nebo více jiné léky. Na to, kolika pacientů přesně by se nová léčba mohla týkat, se podíval Adam Svobodník ze společnosti Aixial. Výše zmíněná data ZP MV ČR podle něj ukázala, že dvě a více profylaktických léčeb (obvykle betablokátory či antiepileptiky) podstoupilo kolem 23 tisíc lidí starších 18 let, kteří by tak zřejmě profitovali také z nově přicházející terapie.

Protože jde ale o péči velmi nákladnou, měla by být soustředěna do center. Ve výsledku by tak měly zhruba tři čtvrtiny pacientů, kteří jsou nekomplikovaní, zůstat v péči praktických lékařů, eventuálně neurologů. Dvě tři ataky měsíčně, na které stačí ibalgin či sumatriptan, může bez problémů zaléčit praktik, migrény s aurou či prolongované ataky, na které základní léčba nepomáhá, by pak měl řešit neurolog. Ve chvíli, kdy selže i jeho léčba, je na místě referování do centra. Těm dnes uděluje certifikaci Czech Headache Society a celkem jich v Česku funguje devět. S ohledem na příchod nové léčby ale chtějí odborníci síť rozšířit.

„Zahájili jsme s kolegy jednání o vzniku nových center. Snažíme se rozšiřovat centra, abychom pokryli velký nárůst o několik tisíc pacientů, o které bychom se měli potencionálně starat,“ poukazuje David Doležil s tím, že personální, odborné a další podmínky pro certifikaci center jsou dlouhodobě stabilní a zveřejněné na webu společnosti zde.

Na tomto místě ovšem odborníci poukazují na to, že vzhledem k systému českého zdravotnictví, který dovoluje každému pacientovi jít, kam se mu zachce, aniž by navštívil praktika, hrozí zbytečné zahlcení těchto specializovaných center. „Systém, kde není gatekeeping, nám neumožňuje říci: ty sem nechoď. Když dojde k dohodě, že do centra může jít pacient pouze na doporučení svého neurologa, omezí to tlak na centra. Jinak každý pacient, který to uvidí v televizi, bude říkat: já to chci. My i pojišťovna bychom se pak zhroutili,“ dodává Jolana Marková.

Tomu, jak ideálně navrhnout síť center, která by novou biologickou léčbu poskytovala, se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.

Kulatý stůl se uskutečnil za laskavé podpory společnosti Novartis.

Michaela Koubová

Foto: Radek Čepelák