Slovensko plánuje velkou reformu nemocniční péče. Zhatit ji ale mohou spory o jejím právním rámci

Ministryně Kalavská na tiskové konferenci 5. září, kde spolu s dalšími odborníky obhajovala své reformní plány. Foto: MZ SR

Kvalitnější a bezpečnější zdravotní péče, zlepšení dostupnosti nemocnic, poloviční počet reoperací a hospitalizací a naopak posílení následné a dlouhodobé péče – to jsou hlavní cíle velké reformy nemocnic připravované slovenskou ministryní zdravotnictví Andreou Kalavskou. První opatření by měla začít platit od příštího roku, celá reforma by měla nabíhat až do roku 2030. Kalavská však musí o reformě a jejím právním ukotvení ještě teď v září přesvědčit poslance slovenské Národní Rady a především samotného předsedu vládní strany Smer-SD a bývalého slovenského premiéra Roberta Fica.

Celý projekt nazývaný odborníky „stratifikace nemocnic“ a veřejnosti prezentovaný jako „Zdravá změna“, který ministryně zdravotnictví Andrea Kalavská (nominantka vládní strany Směr-SD) spolu s předsedou vlády Peterem Pellegrinim (Smer-SD)  představila v létě 2018, by měl poprvé ve slovenské historii zavést do pravidel nákupu lůžkové zdravotní péče jednotná měřitelná kritéria jako minimální počty výkonů, indikátory kvality a počty reoperací a hospitalizací. Nově kategorizované nemocnice by po jejím (zatím) předpokládaném dokončení v roce 2030 měly poskytovat bezpečnější, efektivnější a více specializovanou zdravotní péči. Do té doby by se výdaje na jedno lůžko měly zvýšit ze současných 29 000 eur na téměř 39 000 eur, přičemž vzniklý finanční rozdíl by se využil na nákup modernějšího přístrojového vybavení, rekonstrukci prostor či na platy pro personál. „Jde o jednu největších změn ve prospěch pacienta za posledních 15 let,“ uvedl tehdy Pellegrini.

Zbytečná úmrtí a prázdná lůžka

Slovenské zdravotnictví není v dobré kondici. Statistiky Eurostatu a Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) ukazují, že střední délka života je na Slovensku téměř o čtyři roky kratší, než je průměr v EU, do značné míry je to způsobeno vysokou mírou úmrtnosti na kardiovaskulární choroby. Ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi lidé umírají lidé ve slovenských nemocnicích nejvíce zbytečně (v roce 2017 to bylo 243 pacientů, průměr EU je 116). Slovensko patří dále mezi země s nejhustší sítí nemocnic, které však mají zároveň poměrně nízkou obsazenost lůžek (72%, průměr EU je 80%), a vykazuje také vysokou míru hospitalizací na 100 000 obyvatel, jež jsou delší než v jiných zemích (8,5 dne, průměr EU je 6,5 dne).

Graf: Srovnání míry odvratitelných úmrtí na Slovensku v roce 2017. Zdroj: Analýza IZP MZ SR

Experti v této souvislosti také upozorňují, že podle dostupných dat riziko zbytečných úmrtí a poměrně vysoká míra reoperací velmi úzce souvisí právě s nižším počtem výkonů na oddělení. Navíc v souvislosti se stárnutím populace a poklesem porodnosti je nutné do budoucna počítat s nižší poptávkou po lůžkách například na odděleních gynekologie a neonatologie a naopak s nárůstem hospitalizací na odděleních dlouhodobé péče či kardiologie (do roku 2030 by to mělo být o 18%).

Na to všechno a další problémy upozorňuje analýza zpracovaná experty Institutu zdravotní politiky Ministerstva zdravotnictví SR (IZP) ve spolupráci se slovenskou Asociací zdravotních pojišťoven (AZP) a ministerstvem financí, z níž koncepce stratifikace nemocnic, vychází.

Méně je někdy více

Podle plánů Kalavské by nemocnice měly být nově odměňovány nikoli za počet hospitalizací, ale za kvalitu poskytované péče. Již od příštího roku, pokud se stihne schválit potřebná legislativa, by tak zdravotní pojišťovny měly při uzavírání smluv s poskytovateli zdravotní péče sledovat kvalitativní parametry zvyšující bezpečnost léčby jako kritérium minimálního počtu výkonů na oddělení a počty hospitalizaci a reoperací. Postupně se zařadí i sledování indikátorů kvality.

Při stanovování nových kritérií vycházelo ministerstvo z rozsáhlé analýzy zpracované týmem v čele s mezinárodní konzultační skupinou The Boston Consulting Group a údajů, které pojišťovnám předali poskytovatelé zdravotní péče. Minimální počty výkonů pak vychází z mezinárodních studií a Slováci se též inspirovali zkušenostmi z Dánska, které spustilo velkou reformu nemocniční péče před deseti lety.  O těchto parametrech pak diskutovaly pojišťovny s poskytovateli zdravotní péče řadu měsíců (podívejte se na informativní návrhy příslušných vyhlášek zde a zde).

Nemocnice by se měly samy rozhodovat, zda dokáží na svých odděleních státem nastavená kritéria splnit a zabezpečit tak požadovanou kvalitu a počet úspěšných intervencí. „Nemocnice následně může třeba přijmout specialistu či investovat do modernějšího vybavení. Případně si řekne, že se zaměří spíše na neurochirurgii, kde už dobré výsledky má,“ upřesnil generální ředitel IZP Martin Smatana.

Například operací v oblasti břišní dutiny by mělo příslušné oddělení provést minimálně 30, ideálně však 70 a více. Dnes při tom existují oddělení, která za rok zoperují pouze dva až pět pacientů a chybí jim tak zkušenosti potřebné na komplikovanější případy.

Graf: Příklad předpokládaného poklesu úmrtnosti do roku 2030 po provedené reformy (hrubé črevo =  tlusté střevo, pozn. red.). Zdroj: Analýza IZP MZ SR

Příslušná legislativa zavádějící uvedená kritéria do praxe by měla být účinná již od příštího roku, přičemž jejich uplatňování bude nabíhat postupně. Po dobu prvních 12 měsíců (tj. rok 2020) se sledovaný minimální počet výkonů použije pouze ke sledování a vyhodnocení plnění tohoto kritéria, přičemž za splnění se bude považovat dosažení alespoň 50% požadované hodnoty. Výkony, které od roku 2021 stanovená kritéria nesplní, nebudou moci zdravotní pojišťovny s nemocnicí nasmlouvat.

Graf: Příklad předpokládaného poklesu reoperací či zkrácení hospitalizace do roku 2030. Zdroj: Analýza IZP MZ SR

To by však podle oficiálních prohlášení nemělo vést k poklesu dostupnosti zdravotní péče. „Pojišťovny zároveň navýší nasmluvený počet operací jiným oddělením se stejnou specializací ve stejné spádové oblasti, která však kritéria kvality a bezpečnosti splnila,“ ujišťovala veřejnost v listopadu 2018 prezidentka AZP Katarína Kafková.

A můžeme stratifikovat

Změnami musí logicky projít i samotná struktura nemocnic. V současnosti je na Slovensku součástí tzv. veřejné minimální sítě poskytovatelů zdravotní péče, které mají zákonem stanovenou garanci uzavření smlouvy, třináct zdravotnických zařízení. Ministerstvo plánuje jejich počet zvýšit na 46, a to v optimálním rozložení po celém Slovensku (podívejte se na informativní návrh nařízení vlády zde). Podle Smatany se tak zvýší dostupnost urgentních příjmů do půl hodiny od bydliště pacienta z 87% na 91% území. „Stát tak bude moci rozhodovat, kde má která nemocnice být, nikoli pojišťovna nebo soukromý poskytovatel,“ uvedla ministryně Kalavská.

Ministerstvo zdravotnictví dále předpokládá, že lůžkové kapacity uvolněné v důsledku výše uvedených kvalitativních změn by se mohly využít buď na jejich vyšší specializaci v rámci určitě skupiny výkonů (např. kardiocentra, onkocentra, centra pro léčbu dětí) nebo přeměnit na nový typ lůžek následné péče (projekt počítá dokonce se vznikem nového typu nemocnice – „nemocnice následné péče“) a k lepšímu zabezpečení systému dlouhodobé péče o seniory a nemobilní pacienty, který v současné chvíli suplují nemocnice.

Pacientovi se má v konečném důsledku dostat kvalitnější péče, zároveň stráví v nemocnici méně času a po operaci se doléčí blíže ke svému bydlišti na reprofilizovaných lůžkách doléčovací a následné péče. Předpokládá se také větší přesun k jednodenní zdravotní péči, resp. ambulantní péči – některé nemocnice bude tak potřebné reprofilizovat na polikliniky poskytující ambulantní péči.

Konečným výsledkem změn by měla být nová typologie nemocnic, která jasně určí rozsah zdravotní péče poskytované ve všeobecných i specializovaných nemocnicích, a to na lokální (dostupnost do 30 minut, 32 nemocnic), regionální (dostupnost do 60 minut, 6) a národní úrovni (dostupnost do 120 minut, 4). Tato typologie by měla platit od roku 2023 tak, aby už reflektovala první změny v poskytované péči po zavedení minimálního počtu výkonů a nárůst dlouhodobých lůžek.  Od roku 2025 by pak měla začít fungovat nová síť urgentních příjmů.  V celém svém předpokládaném rozsahu by měla síť začít fungovat od roku 2030.

Graf: Předpokládaná stratifikace všeobecných nemocnic. Zdroj: MZ SR

Reformu potřebujeme

Slovenská odborná i laická veřejnost se obecně shodne, že změny jsou nutné. V průzkumu, které si ministerstvo provedlo v dubnu 2019 mezi účastníky workshopu k připravovaným změnám, dokonce 83% respondentů odpovědělo, že ji považuje za potřebnou. Více jak polovina z nich pak ocenila zavedení jednotných a transparentních pravidel pro všechny nemocnice, možnost dlouhodobě strategicky plánovat, rozvíjet specializaci nemocnic a efektivněji využívat dostupné zdroje.

Objevily se však také hlasy, které upozorňovaly na nedostatky reformy. Šéf Asociace nemocnic Slovenska Marián Petko v dubnu uvedl, že projekt stratifikace podporuje, ale je nutné se ujistit, že zdravotnická zařízení jsou na změnu skutečně připravena. „Nevíme, zda nemocnice, které budou přijímat nové pacienty, jsou na to připraveny personálně, technicky i materiálně, tj. např. zda v porodnici mají dostatek porodnických boxů,“ řekl Petko. Ze stejného důvodu doporučil také dopracovat stratifikaci trauma center. Podle Asociace soukromých lékařů chybí také analýza dopadů těchto změn na ambulantní sektor a zda oddělení a nemocnice následné péče nebudou do značné míry suplovat sociální péči. „Je nutné rozlišit péči ošetřovatelskou a pečovatelskou a do konceptu zahrnout i financování z rezortu sociálních věcí,“ uvedla Asociace.

Mezi laickou veřejností pak interpretace ministerských záměrů vede také k obavám o rušení nemocnic a omezení dostupnosti péče. Deník SME v červnu uvedl, že polovina nemocnic zanikne, a přiložil seznam těch, „které nemají zůstat zachované“. Proti této formulaci se ohradila např. síť poliklinik a nemocnic ProCare a Svet zdravia s tím, že ani jedna z jejich nemocnic uvedených v seznamu se rušit nebude. „Pro každou nemocnici hledáme dlouhodobou perspektivu a plán rozvoje. Současný stav a rozsah poskytované péče obou uvedených nemocnic považujeme za stabilizovaný,“ zdůraznil generální ředitel sítě Vladimír Dvorový.

Kalavská: nechci se stydět

Poměrně zajímavým aspektem přípravy reformy je i její legislativní vývoj. Jedna z největších reforem slovenského zdravotnictví se původně měla vetkat do několika relevantních zákonů. Nicméně v červnu požádal předseda Smeru-SD Robert Fico ministryni Kalavskou, aby s ohledem na dlouhodobou politickou udržitelnost reformy zakotvila její základní principy do ústavního zákona.

Kalavská následně „zrušila“ letní prázdniny a se svým týmem zpracovala návrh ústavního zákona o nároku na kvalitu, bezpečnost, místní a časovou dostupnost zdravotní péče (podívejte se zde). Ten však v následném připomínkovém řízení narazil na silný nesouhlas, kromě věcných připomínek zazněla hlasitě především jedna obecná. Podle platného čl. 40 Ústavy SR mají občané právo na ochranu zdraví a na základě zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči za podmínek, které stanoví zákon. Toto znění vytváří podle odborníků dostatečnou garanci tohoto práva a předpokládá úpravu zákonem. Jakákoli jiná úprava tedy není ústavně v pořádku. Návrh navíc upravoval pouze péči nemocniční, takže pacienti jednodenní péče by nebyli stejně chráněni.

Kalavská nakonec v druhé polovině srpna oznámila, že zákon stahuje a reformu bude zase připravovat na úrovni „obyčejného“ zákona. „Neexistuje dobré ústavní řešení této záležitosti,“ prohlásila na tiskové konferenci spolu s premiérem Pellegrinim po jednání vlády, kde se rozhodlo o stažení návrhu z legislativního procesu. „Chci přijít do vlády s tím, co je uskutečnitelné a za co se nestydím,“ doplnila.

Fico následně vzkázal, že poslanecký klub Smeru „obyčejný“ zákon nepodpoří. Pokud mají první legislativní opatření vstoupit v účinnost již k 1. lednu 2020, musí tak Kalavská o reformě a jejím právním rámci přesvědčit dostatečný počet poslanců slovenské Národní rady do 27. září, kdy se uskuteční její další zasedání.

Kalavské se v reakci na Ficovo prohlášení dostalo silné podpory ze strany zástupců pojišťoven, nemocnic, pacientů i renomovaných špičkových lékařů, kteří na tiskové konferenci svolané ministerstvem zdravotnictví dne 5. září místy až emotivními projevy apelovali na to, aby se spor o tuto tolik potřebnou a několik let s mnoha odborníky diskutovanou reformu vrátil zpět z politické na odbornou úroveň.

Stratifikace bude, ale jaká?

Podle Kalavské stratifikace již v současnosti probíhá, ale živelnou formou. „My však chceme poskytovatelům stanovit jasná pravidla, která povedou ke zkvalitnění zdravotní péče,“ uvedla. „Stratifikace nakonec bude,“ komentoval dění analytik HPI – Středoevropského institutu pro zdravotní politiku Tomáš Szalay. Pokud to neudělá stát, provedou ji zdravotní pojišťovny, protože „ty na to mají data, motivaci, peníze a nástroj (smlouvu). Ve VšZP (státní Všeobecná zdravotní pojišťovna – pozn. red.) to půjde trochu hůře, protože managementu bude častokrát zvonit telefon „shora“. Ale nakonec se stratifikace uskuteční, protože jinak to zkrátka nepůjde,“ dodal Szalay na závěr.

Helena Sedláčková