Oceňování léčiv je v Rakousku upraveno zákonem z roku 1992. Za ceny odpovídá cenová komise Spolkového ministerstva práce, sociálních věcí, zdraví a ochrany spotřebitele. Průměrné velkoobchodní ceny léků se v Rakousku za posledních dvacet let snížily o třetinu.
V Rakousku lze ze zdravotního pojištění hradit pouze ty léky a léčivé přípravky, které jsou zahrnuty na seznamu produktů (EKO – Erstattungskodex), které jsou ze systému zdravotního pojištění propláceny. V odůvodněných případech existují výjimky, kdy lze takový lék z veřejného zdravotního pojištění uhradit, aniž by se na EKO seznamu ocitl.
Maximálně jako průměr EU
Pravomoc rozhodnout o tom, která položka se ve skupině zdravotním pojištěním hrazených léků ocitne, má Komise pro hodnocení léčivých přípravků (HEK – Heilmittel-Evaluierungskommission). Konečné rozhodnutí však musí přijmout Svaz rakouských institucí sociálního zabezpečení (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger).
Produkty, které aspirují na zápis do EKO, procházejí farmakologickým, terapeutickým a zdravotně-ekonomickým hodnocením. V tomto procesu se u nich posuzují zejména přínosy (zdravotní i ekonomické) a náklady. Jsou tedy podrobeny jakési cost-benefit analýze. Pokud tímto procesem úspěšně projdou, jsou zahrnuty do systému veřejného zdravotního pojištění, a lze je tedy z něho také hradit.
Jenže tím administrativní „kolečko“ nekončí. Dalším krokem je stanovení ceny léku, za kterou ji výrobce či distributor bude na trh dodávat. Lékovou cenotvorbu upravuje zákon z roku 1992 o cenách a také zákon o všeobecném sociálním pojištění z roku 1955 ve znění pozdějších novelizací. Základním východiskem je, že lék hrazený z veřejného zdravotního pojištění nesmí stát více, než odpovídá průměru Evropské unie. Tu stanovuje cenová komise zřízená Spolkovým ministerstvem práce, sociálních věcí, zdraví a ochrany spotřebitele (BMASGK – Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz).
Tři boxy pro hrazené léky
Léky zapsané na EKO se dále rozdělují do třech různých kategorií, které jsou označovány jako boxy (zelený, žlutý, červený). V těch je dohromady zahrnuto kolem 7500 tisíce položek. Nejpočetnější je zelený box (necelých šest tisíc položek). Do něho patří léky, k jejichž předepsání není třeba zvláštního souhlasu zdravotních pojišťoven. Jde tedy o produkty pro léčbu běžných nemocí, a u nichž léčba není mimořádně nákladná.
Do žlutého boxu jsou zařazeny léky, které mají významný další terapeutický přínos pro pacienty, ale ze zdravotních nebo ekonomických důvodů nebyly zařazeny do boxu zeleného. U těchto léčivých přípravků jsou pak náklady na terapii hrazeny v případě, že jejich předepsání bylo schváleno hlavním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny.
V červené boxu najdeme momentálně jen 140 položek. Jejich zařazení do této kategorie je totiž časově omezeno, takže jejich počet se může z roku na rok měnit. Patří sem léky, které jsou zpravidla vázány na konkrétní případy léčby a jsou hrazeny právě jen po dobu takové terapie. A podobně jako u léků ve žlutém boxu je zde nutný souhlas hlavního lékaře zdravotní pojišťovny.
Když nastoupí generika
Pravidlům pro stanovování cen podléhají také generika nebo biosimilární léky. Pokud na trh vstupuje první generikum značkového produktu, musí být jeho cena nejméně o padesát procent nižší než u originálu, jemuž vypršela patentová ochrana. Cenové „schody“ ale pokračují s uvedením každého dalšího nástupnického generika. Druhý nástupce tedy musí být lacinější (než první) o dalších osmnáct procent, třetí pak musí zlevnit ještě o patnáct procent. Mezitím musí originál, jenž už není patentově chráněn, zlevnit o třicet procent do tří měsíců od chvíle, kdy byl na EKO zapsán první generický nástupce.
U biosimilárních léků je cenový vývoj obdobný. První nástupce biologického originálu musí být na trh uveden za cenu nižší nejméně o 38 procent, druhý nástupce o dalších 15 procent a třetí nástupce musí zlevnit ještě nejméně o desetinu. Cena originálu musí stejně jako u jiných značkových léků zlevnit po nástupu generik o třicet procent do tří měsíců.
Tato cenová politika stojí mimo jiné za tím, že ceny již na trh uvedených léků (tedy bez nově příchozích) jsou dnes v Rakousku průměrně asi o třetinu nižší než v roce 1996. Zatímco index spotřebitelských cen (ukazatel, jež měří změnu cenové hladiny u průměrného spotřebitele) se za stejné období zvýšil bezmála o polovinu. Léky se tak vůči ostatním druhům zboží stávají každým rokem stále lacinější.
Petr Musil
