Hledání účinného očkování proti onemocnění covid-19 je spojeno s obrovským očekáváním veřejnosti. Počet nakažených i mrtvých každým dnem roste a stejně tak i tlak na vývoj a dokončení účinných očkovacích látek. První z kandidátů již dokonce zahájili klinické zkoušky na lidech. Ale i v případě naplnění nejoptimističtějších scénářů se nová vakcína neobjeví na trhu dříve než v průběhu roku 2021. Důvod je prostý, dokud nebude jisté, že je očkovací látka dostatečně účinná a bezpečná, nelze jí plošně použít, i kdyby volání po její aplikaci bylo sebesilnější.
Genetická sekvence viru SARS-CoV-2 byla zveřejněna 11. ledna 2020 a od toho okamžiku vzrostlo celosvětové úsilí s cílem nalézt spolehlivou vakcínu proti onemocnění covid-19. Jak upozorňuje nově publikovaný článek v žurnálu Nature, právě rozsah ekonomických i humanitárních dopadů pandemie je nyní hnacím motorem vývoje, který se urychluje, jak je to jen možné. První z řady kandidátů na očkovací látku tak začal být klinicky testován na lidech už po dvou měsících od zveřejnění genetických informací nového typu koronaviru. V pomyslném dostihu s cílem získat nyní tolik potřebnou vakcínu je jen v tuto chvíli více než stovka potenciálně účinných látek a u několika z nich už byly zahájeny klinické zkoušky. Znamená tato nebývalá rychlost, že se snad mění vývoj očkovacích látek jako takových? Dají se nyní použít vakcíny, které byly vyvíjeny proti příbuzným koronavirům způsobujícím onemocnění SARS a MERS, nebo bude nutné sáhnout po zcela odlišných očkovacích látkách? A jakou roli ve zvládání pandemie může sehrát staré a ještě donedávna nijak pozitivně mediálně atraktivní vakcína BCG používaná až do roku 2010 plošně i v Česku proti tuberkulóze?
Otázek kolem vývoje nových očkovacích látek proti onemocnění covid-19 je nyní víc než jasných odpovědí. Jisté je jen jedno. Očekávání veřejnosti, že se se brzy objeví spolehlivá očkovací látka, která pomůže vyřešit pandemii, je větší než kdy dříve. Jenže tento pochopitelný tlak sám o sobě vývoj neurychlí a ani nezajistí, že vakcína bude spolehlivá a bezpečná. Samotný vývoj a následné fáze klinického testování nelze obejít „zkratkou“ v úvahách, že právě rychlost je nyní tím nejdůležitějším kritériem. Naopak, zásadní je mít jistotu, že vakcína je dostatečně účinná a bezpečná současně. Naléhání nejen amerického prezidenta Donalda Trumpa, aby se vakcína objevila do letošního listopadu, o čemž mluvil během jednání v Bílém domě na začátku března, tak jistě zůstane nevyslyšeno. Stejně tak je potřeba brát s rezervou zprávy o tom, že by v současnosti mohla poskytnout ochranu proti onemocnění covid-19 BCG vakcína používaná plošně do roku 2010 v Česku proti tuberkulóze. Jak sice upozorňuje americká televizní stanice CNN, Holandsko a Austrálie zahájily vyhodnocování toho, za by tato po desítky let používaná očkovací látka měla nějaký efekt i v současnosti, nyní ale nejsou k dispozici žádná spolehlivá data, která by potvrzovala, že BCG vakcína proti tuberkulóze chrání také proti onemocnění covid-19. Celosvětově podle údajů WHO byla tato vakcína aplikována více než třem miliardám lidí a je relativně bezpečná. Nyní však existuje pouze jedna americká, dosud nepublikovaná studie zkoumající korelaci, nikoliv kauzalitu (!), mezi očkovacími programy proti TBC v jednotlivých zemích a morbiditou a mortalitou během onemocnění covid-19. Podle této práce jsou na tom nyní země, kde bylo toto očkování prováděné plošně, lépe než ty, kde nikoliv. Nicméně sami autoři přiznávají, že je nezbytný další výzkum problematiky, přesněji provedení randomizovaných klinických zkoušek, aby bylo možné tvrdit, že po tomto očkování vzniká také imunitní odpověď proti covid-19.
Běží se dostih, který nedokončí všichni
Jak uvádí žurnál Nature, k 8. dubnu letošního roku zahrnovalo pole potenciálních vakcín proti onemocnění covid-19 celkem 115 kandidátů, z toho u 78 z nich je potvrzeno, že se jedná o aktivní vědecké projekty a u 37 nelze určit stav, v němž se nachází, což lze podle autorského týmu přičíst tomu, že chybí veřejně dostupné i odborné informace o fázi jejich vývoje. Z běžících výzkumných projektů je 73 ve fázi vývoje nebo preklinického testování. Vůbec nejpokročilejší kandidáti se nedávno posunuli do první fáze klinického testování, které už probíhá na lidech. Konkrétně se jedná o očkovací látky označované jako mRNA-1273 od společnosti Moderna, Ad5-nCoV od CanSino Biologicals, INO-4800 od Inovio, LV-SMENP-DC a patogen-specifického aAPC z Shenzhen Geno-Immune Medical Institute. Další instituce a farmaceutické společnosti pak oznámily své plány na zahájení klinických zkoušek ještě v tomto roce.
„Ne všichni koně, kteří se postaví na start, dokončí dostih,“ shrnul situaci pro britský deník The Guardian Bruce Gellin, prezident amerického Sabin Institute a zároveň jeden z předních světových odborníků na problematiku vakcinace a imunizačních programů, mimo jiné jeden z členů týmu zodpovědného za celosvětový očkovací program Světové zdravotnické organizace proti chřipce.
Pro pomyslné vypadnutí z dostihu existují dobré důvody. Některé v laboratorních podmínkách původně nadějné očkovací látky se mohou ukázat jako nedostatečně účinné, bezpečné či obojí. Právě proto je nezbytné provést pečlivé klinické hodnocení, do něhož je postupně zapojováno rostoucí množství osob v různých zemích světa, a také získaná data správně vyhodnotit. Kdykoliv během těchto velmi nákladných zkoušek ale může dojít k situaci, kdy se původně nadějná očkovací látka může ukázat jako v reálných podmínkách nepoužitelná. Vývoj, do kterého výrobce investuje miliardy dolarů, tak může skončit nezdarem. Virus SARS-CoV-2 je novým patogenem a zatímco třeba u nových chřipkových vakcín, které se objevují každý rok, stačí pomyslně „vyměnit“ jen malou část, tady se začíná zcela znovu. „I když zde existuje tlak na co nejrychlejší práci, je opravdu důležité nevolit zkratky,“ popsal Gellin. Za obvyklých okolností přitom vývoj nové očkovací látky podle Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) trvá 12 až 15 let. „Vývoj vakcíny je složitý a časově náročný proces. Než je vakcína zaregistrována a uvedena na trh, prochází dlouhým a pečlivým procesem výzkumu, po němž následuje mnoho let testování, aby byly splněny přísné regulatorní požadavky,“ popisuje Jakub Dvořáček, ředitel AIFP.
Současná situace ale není obvyklá. Pro srovnání, virus Eboly byl identifikován v roce 1976 a také na konci sedmdesátých let začal vývoj vakcíny. První výsledky testu na morčatech byly v žurnálu Lancet publikovány v roce 1980. Nicméně až do roku 2014 docházelo pouze k omezeným a zvládnutelným epidemiím Eboly, tedy pro farmaceutické firmy nebylo příliš lákavé pokračovat v nejistém vývoji očkovacích látek. I kdyby se je podařilo vyvinout, neexistoval pro ně dostatečný odbyt. Situace se radikálně změnila v okamžiku, kdy propukla v roce 2014 epidemie, během níž do roku 2016 onemocnělo celkem 28 616 osob a bohužel 11 310 nemocných v důsledku infekce zemřelo. Vývoj účinné vakcíny byl najednou naléhavější než kdy dřív a v roce 2015 bylo zahájeno testováni na lidech. Tehdy se ale objevovaly úplně stejné otázky jako nyní, jak testovat nové očkovací látky tváří tvář probíhající epidemii a zda je v pořádku testovat vakcíny v Africe, která byla podle amerického medicínského portálu Statnews.com považována za místo, kde obecně není příliš vhodné provádět klinická hodnocení, protože tu dobře nefungují kontrolní orgány. WHO tehdy připomínala základní etický imperativ, tedy nutnost i v době krize dodržovat etická pravidla klinického testování a přísně hlídat průběh testů i vyhodnocování dat. To mimo jiné znamenalo dbát na dodržení informovaného souhlasu osob zapojených do studií a dohlížet na to, že si budou vědomy toho, že jsou jim aplikovány dosud nevyzkoušené očkovací látky.
Testování se však i přes nemalá rizika se souhlasem WHO rozběhlo a očkovány byly osoby identifikované jako nakažené a následně jejich okolí. V roce 2015 žurnál Lancet publikoval první nadějné výsledky III. fáze klinického hodnocení a označil jej jako „pozoruhodný úspěch vědy a logistiky“. Když se o dva roky později ebola objevila znovu, bylo již k dispozici 300 tisíc dávek očkovací látky, která byla použita jako součást strategie, jak toto onemocnění dostat pod kontrolu. V roce 2019 pak byla vakcína oficiálně registrována v EU i v USA.
„Když se věci opravdu pokazí, často jde o sled několika malých dílčích událostí, které by samy o sobě nikdy nemohly vést k obrovské škodě. A někdy, když se stane něco opravdu dobrého, je to stejné. Jednoduše je to jako spojit řadu drobných úkonů a dílčích faktů, které by samy o sobě průlom nepřinesly. Ale všechno společně znamená úspěch,“ shrnula vývoj a testování vakcíny proti ebole pro Statnews.com mikrobioložka Marie-Paule Kieny, která v té době vedla ve WHO program zodpovědný za vývoj vakcín a léků proti ebole. Pokud by tehdy padlo rozhodnutí netestovat v Africe, celý program by byl ztracen a vakcína by dost možná neexistovala.
Bez spolupráce s farmaceutickým průmyslem vakcína nevznikne
Jak popisuje žurnál Nature, celkem 72 procent kandidátů na vakcíny proti onemocnění covid-19 je vyvíjeno soukromými či průmyslovými subjekty a 28 procent projektů vedou akademické instituce, veřejný sektor nebo neziskový sektor. „Přestože se na vývoji vakcín proti covid-19 podílí mnoho velkých nadnárodních producentů očkovacích látek (jako Janssen, Sanofi, Pfizer a GlaxoSmithKine), mnoho vedoucích projektů je vytvářeno malými a/nebo v produkci vakcín ve velkém měřítku nezkušenými subjekty,“ konstatuje Nature.
To také znamená do budoucna zajistit koordinaci při výrobě, aby bylo možné uspokojit poptávku, která bude pravděpodobně značná. Jednoduše řešeno, bez spolupráce s farmaceutickými firmami to nelze. „Výzkum základních znalostí o organismu, patogenezi a imunitní reakci, která se považuje za protektivní, probíhá především na akademickém poli a je sponzorován vládou, i když i zde mají důležitou roli soukromé firmy. Soukromé firmy mají vedoucí úlohu při stanovení potenciálních kandidátních vakcín a provedení preklinického výzkumu i klinických studií,“ vysvětluje obecná pravidla výzkumu a testování vakcín pediatr Daniel Dražan, člen výboru České vakcinologické společnosti.
Výhodou na straně farmaceutických firem nyní jsou znalosti a zkušenosti s výrobou vakcín proti virovým nákazám, jako například proti dětské přenosné obrně, chřipce nebo hepatitidě A a B. „Vakcíny proti koronavirům vyvolávajícím MERS a SARS jsou ve fázi preklinických a klinických studií. Tyto znalosti zásadně zlepšují pravděpodobnost úspěchu při vývoji účinné vakcíny a identifikaci již existujících léčebných postupů pro infikované pacienty,“ dodává ředitel AIFP Dvořáček.
Podle přehledu kandidátů na možné vakcíny vytvořeného WHO se nyní pracuje například s očkovacími látkami, které byly vyvíjeny proti ebole, MERS, SARS, chřipce, viru zika, HIV/AIDS či horečce Lassa. Podle Richarda Hachetta, který nyní vede Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI), v Norsku sídlící globální platformu propojující veřejné i komerční subjekty s cílem zajistit vývoj potřebných vakcín v době pandemie, je nutné spolupracovat s farmaceutickým průmyslem a zapojit největší hráče na trhu s očkovacími látkami, i když jejich předchozí zkušenosti s vývojem vakcín proti jiným epidemicky se objevujícím infekčním chorobám nebyly právě pozitivní. Nyní jsme však podle něj v historicky zcela mimořádné situaci. „Myslím, že je opravdu důležité zapojit ty, kteří mají přístup ke skutečně velké výrobní kapacitě. Velmi důležité je také mít velké producenty u stolu, kvůli jejich síle, zkušenostem a vnitřním zdrojům,“ popsal Hachett v rozhovoru pro Statnews.
Neméně důležité je podle něj mít také dostatečné množství potenciálně nadějných kandidátů a nespoléhat se pouze na jednoho z nich. „Myslím, že součástí obecné strategie je mít velký počet kandidátů. Protože nevíte, kdo z nich zpomalí a objeví se něco, co vás překvapí. Proto chcete mít dostatek kandidátů, aby se alespoň někteří z nich pohybovali kupředu rychle,“ dodal.
Optimistické je nyní očekávat úspěch v řádu jednoho roku či spíše déle. „Stejně jako u většiny očkovacích látek si nemyslím, že by tato vakcína byla hotová dříve než za 18 měsíců,“ uvedla pro The Guardian Annelies Wilder-Smith, profesorka infekčního lékařství, která působí na London School of Hygiene and Tropical Medicine. I tento termín je však velmi blízký a reálný jen v případě, kdy se během dlouhé cesty od objevu přes testování a výrobu až po schvalování neobjeví větší zádrhely. Už nyní jsou na potenciálně nadějné očkovací látky ze strany WHO kladeny nemalé nároky. Například by vakcína měla být vhodná pro všechny věkové kategorie, včetně těhotných a kojících žen, měla by být spojená pouze s mírnými a dočasnými vedlejšími účinky, zajišťovat účinnost minimálně 50, lépe však 70 procent, měla by se podávat v jedné či maximálně dvou dávkách a také by měla být použitelná v případě, když bude současně probíhat vakcinace proti pneumokokům, chřipce, spalničkám a dalším chorobám.
Objev vakcíny je jedna věc, zajištění proočkovanosti věc druhá
Nyní je možné, že se do určité míry zopakuje to, co svět zažil již během šíření eboly mezi lety 2014-2016. Volání po nástupu účinného očkování tváří v tvář pandemii je mimořádně silné. Dokonce tak silné, že by někteří byli ochotni obejít nezbytné etické principy. „Pokud mohu být provokativní, neměli bychom tuto studii udělat v Africe, kde nejsou žádné roušky, žádné léky, žádná intenzivní péče. Je to trochu jako když probíhají některé studie na AIDS mezi prostitutkami a prostituty. Zkoušíme to, protože víme, že sexuální pracovnice a pracovníci jsou vystaveni vysokému riziku a nijak se nechrání. Co si o tom myslíte?,“ prohlásil během vysílání francouzské televizní stanice LCI Jean-Paul Mira, vedoucí lékař oddělení intenzivní medicíny pařížské nemocnice Cochin. Reagoval tak na dotaz, jak nyní ve Francii, která vyhlásila nouzový režim, dodržet přísná pravidla klinického hodnocení, včetně například velkého množství zapojených osob, u vakcíny BCG používané proti tuberkulóze s cílem zjistit, zda tuto očkovací látku lze nyní použít také proti onemocnění covid-19.
O tomto testování a jeho úskalích mluvila během vysílání profesorka Camille Locht, která pracuje pro Institut national de la santé et de la recherche médicale zaštiťující medicínský výzkum v zemi. „Jen mimochodem, máte pravdu. V současné době uvažujeme paralelně o studii v Africe,“ dodala profesorka s tím, že by měla být testována BCG vakcína oproti placebu. Toto nové klinické hodnocení se spouští vedle Francie také v Nizozemsku, Španělsku, Německu a Austrálii. Později však svá slova mírnila ve smyslu, že nelze Afriku z testování vyloučit, protože pandemie covid-19 je globální.
Slova francouzských lékařů označil za rasistické a „hanbu v 21. století“ Tedros Adhanom Ghebreyesus, generální ředitel WHO. Podle něj tyto rasistické poznámky nijak nepomáhají v okamžiku, kdy celý svět potřebuje vzájemnou solidaritu. „Afrika nemůže a nebude testovacím místem pro žádnou vakcínu. Budeme dodržovat všechna pravidla pro testování jakékoliv vakcíny nebo léku stejně kdekoliv na světě, ať už to bude v Africe, Evropě nebo kdekoliv jinde,“ uvedl na dotazy médií. Podle něj se musí zastavit koloniální mentalita.
Je pravděpodobné, že pandemie covid-19 bude v nějaké podobě pokračovat do doby, než se podaří objevit a spolehlivě otestovat účinné a bezpečné očkování proti viru SARS-CoV-2. Může to trvat rok i déle. „V tomto případě chceme mít schopnost vyrábět vakcínu, která do té doby úspěšně dojde do tohoto bodu, vyrobit jí co nejvíce, jak jen dokážeme, a tak rychle, jak jen můžeme, aby mohli být ochráněni ti, kterých se epidemie ještě nedotkla,“ je přesvědčený Hachett, CEO platformy CEPI.
Každou jednotlivou vakcínu, pokud úspěšně projde testováním, tak čeká schvalování ze strany regulátorů, a jejího producenta pak nutnost zajistit dostatečné kapacity výroby. I v případě, že se podaří zrychlit schvalovací proces, ještě není vyhráno. „Získání vakcíny, která se ukáže u lidí jako bezpečná a účinná, trvá jen asi třetinu času, který je potřebný pro globální imunizační program,“ popsal deníku The Guardian Jonathan Quick, expert na veřejné zdraví, který působí na americké Duke University.
Nejde jen o výrobní kapacity a samotné klinické testování, ale také přístup jednotlivých vlád a také finanční možnosti států. „Biologie viru a vakcinační technologie mohou být limitujícími faktory, ale mnohem pravděpodobnější bariérou imunizace je politika a ekonomika,“ dodal. Problémem tak je, jak zajistit, aby se případná očkovací látka dostala ke všem, kteří ji potřebují. Například podle pandemického plánu pro chřipku, jak uvádí The Guardian, by nejprve měli být očkováni zdravotníci a pracovníci v sociálních službách spolu s těmi nejohroženějšími, včetně dětí a těhotných žen, s cílem udržet dopady pandemie na co nejnižší možné úrovni. Jenže v okamžiku globální pandemie budou o dodávky léčiv mezi sebou soutěžit i jednotlivé státy. Zatímco ty bohaté si budou moci dovolit zajistit očkovací látky pro své občany, ty chudé, kde jsou však dopady pandemie vzhledem k horšímu zdravotnickému systému ničivější, už na to nebudou mít dostatečné finanční prostředky. Proto je tak důležitá mezinárodní spolupráce, aby vakcíny byly distribuovány spravedlivě. Než však nastane toto rozhodování, kdy bude jisté, že bezpečná a spolehlivě účinná vakcína je k dispozici, nezbývá podle profesorky Wilder-Smith nic jiného, než akceptovat, že pandemie bude měnit svou intenzitu. Samotný virus SARS-CoV-2 se může stát trvale cirkulujícím a vyskytujícím se sezóně podobně jako chřipkové viry či se vyskytovat pouze endemicky. V každém případě ale nyní stále platí základní doporučení WHO, mýt si pečlivě ruce, dbát na hygienu při smrkání a kýchání, udržovat dostatečnou vzdálenost mezi lidmi a v případě zdravotních obtíží ukazující na infekci dýchacích cest zůstat doma.
Ludmila Hamplová
