Odborný panel ZD: Distanční péče musí vystoupit ze šedé zóny. Je nutné nastavit legislativní, odborná i úhradová pravidla

Telemedicína je jen jeden ze stavebních kamenů digitalizace ve zdravotnictví (eHealth), není to izolovaná disciplína. Právě pod tímto úhlem pohledu o telemedicíně, respektive distanční péči diskutovali hosté odborného panelu Zdravotnického deníku. Foto: Radek Čepelák/Koláž ZD

Distanční péče je zdravotní služba jako každá jiná a je nutné ji poskytovat v bezpečném prostředí – z hlediska medicínského, legislativního i ochrany osobních údajů. Zatím však funguje v jakési šedé zóně. Není vyloženě nelegální, ale lékaři ani pacienti nejsou chráněni ve stejné míře jako při péči běžné. Je poskytování zdravotní péče na dálku právo či povinnost? Co může pacient chtít a co naopak lékař odmítnout? Co má systém hradit a jak mají úhrady vypadat? To je debata, kterou teď musíme vést, neobejde se však bez ukotvení distanční péče v legislativě, shodli se účastníci odborného panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku na téma Telemedicína v teorii i praxi.

„Poskytování distanční péče nelze formulovat tak, že se jedná o jakoukoli zdravotní službu ve všech možných situacích, kdy to pacient považuje za vhodné. I z pohledu lékaře je nutné vymezit pravidla, kdy řekne pacientovi, že službu mu poskytne či nikoli. Je zřejmé, že všechny kontakty lékaře s pacientem nemusí být realizované fyzicky, ale musí to být přesně medicínsky i časově popsáno,“ vysvětlil limity poskytování zdravotní péče na dálku náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP) pro zdravotní péči David Šmehlík během odborného panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku na téma telemedicíny v teorii i praxi. „Telemedicína je jen jeden prvek z celé palety digitalizace zdravotnictví a pokud je správně podpořena technologií, například umělou inteligencí nebo přístroji na měření klinických hodnot, pak přináší vyšší kvalitu péče, ale také vyšší efektivitu a dostupnost zdravotní péče. V EUC využíváme umělou inteligenci v zjišťování anamnézy formou chytrých on-line dotazníků. Lékař pak navazuje na již strukturovanou zprávu a je schopen vést komunikaci s pacientem velmi efektivně,“ říká Václav Vachta, šéf největšího poskytovatele ambulantní péče v Česku, zdravotnické skupiny EUC.

profesor Miloš Táborský

Nemělo by se však jednat o komunikaci jednosměrnou. „Pacient má mít možnost vstupovat do svých zdravotnických dat, kontrolovat činnosti, které lékaři pod jeho číslem pojištěnce realizují. Má být také dotazován, jestli akceptuje tento typ péče a komunikace. Pokud se to však špatně uchopí, hrozí zahlcení lékaře banalitami a nebude dělat nic jiného než odpovídat,“ popsal další důležitý aspekt telemedicíny přednosta I. interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc profesor Miloš Táborský. A další účastník panelu, předseda Sdružení praktických lékařů ČR (SPL) Petr Šonka, k tomu dodává: „Z hlediska praktického lékařství, kde se jedná především o formu distančního kontaktu, to přináší zjednodušení především pro pacienty, nikoli už tolik pro lékaře samotné. Ve srovnání s fyzickým kontaktem vyjde časově spíše nastejno nebo trvá ještě o něco déle, to už vyplývá z podstaty práce praktického lékaře. Nicméně to, že lékař pacienta nevidí, přináší větší riziko.“

Během pandemie covid-19 se naplno ukázalo, jak praxe v oblasti zdravotní péče na dálku předběhla teorii. Dnes již asi nikdo nezpochybňuje smysluplnost zavedení elektronického receptu či elektronické neschopenky, nicméně podle litery zákona nelze vystavit ani jedno bez vyšetření pacienta lékařem. Přitom je zřejmé, že se to děje.

Stačí jednoduchá úprava zákona a dohodnutá pravidla

Podle zákona o zdravotních službách je poskytování zdravotní péče vázáno na určitý prostor, a to především na zdravotnické zařízení v místě, které je uvedeno v oprávnění zdravotní službu poskytovat. „To však neznamená, že nemohou probíhat konzultace na dálku, například po telefonu s praktickým lékařem. Je to standardní součást zdravotní služby. Proto nemůžeme bez dalšího říci, že distanční péče je protiprávní. To není ani v souladu s účelem a smyslem zákona,“ tvrdí advokát a pedagog na katedře občanského práva Právnické fakulty Univerzity Karlovy docent Petr Šustek.

docent Petr Šustek

Lékaři se tak nachází spíše v určité „šedé zóně“, kterou by šlo podle Šustka vyřešit poměrně jednoduchou úpravou zákona o zdravotních službách, a to rozšířením zákonných forem zdravotní péče vyjmenovaných v paragrafu 6 (ambulantní, jednodenní, lůžkové a zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta) o péči „distanční“. „To by pokrylo různé formy péče na dálku, nicméně stále by se jednalo o poskytování zdravotní služby, která by musela splnit všechny podmínky zákona o zdravotních službách,“ navrhuje advokát a dodává, že zákon je na ministerstvu zdravotnictví právě „otevřený“ a je tedy vhodná příležitost o případné novelizaci jednat.

Konkrétní obsah distančních služeb je pak otázkou spíše odbornou než právní. „To si musí vydefinovat terén, kam chce a nechce jít,“ myslí si Šustek, podle něhož sice mají zdravotnické právní předpisy tendenci detailně vše popisovat a co nejlépe to kazuisticky vydefinovat, ale to pak jen plodí další a další otázky.

Diskuse se uskutečnila v příjemném prostředí Veslařského klubu Slavia v Praze.

Podobným způsobem, jak navrhuje Šustek, upravilo poskytování zdravotní péče na dálku například Německo. „Tam platí od roku 2018 obecný zákon o digitální péči, na který navazují podrobnější pravidla sepsaná tamní lékařskou komorou. My se jimi snažíme inspirovat a připravujeme vlastní doporučené postupy,“ popisuje Petr Šonka. Podle těchto pravidel může například péči na dálku poskytovat pouze lékař, který pacienta zná (tedy musí jí předcházet fyzický kontakt), přičemž zůstává na zvážení lékaře, zda je forma distanční péče vhodná. Pravidla také blíže popisují interakce, které jsou na dálku možné a které nikoli, a to nejen mezi pacienty ale i lékaři samotnými. Nezapomínají ani na jednoznačnou identifikaci pacienta a ochranu jeho dat.

Podle kardiologa Táborského by tato pravidla měla být popsána jednoduše na několika stránkách podle jednotlivých oblastí (právní aspekty, efektivity, bezpečnost apod.). „Odborné společnosti by si je posléze konkretizovaly dle svých specifik,“ říká Táborský.

Důležité podle Šustka je, aby zákon a dohodnutá pravidla chránila nejen pacienta ale i lékaře. „Z hlediska právní odpovědnosti vidím jako důležitou především korekci toho, co je a co není postup lege artis. Dále bychom také měli trvat na tom, že v případě sporu se bude zvolený postup hodnotit podle rozsahu informací o zdravotním stavu pacienta, které měl ošetřující lékař v době poskytování distanční služby k dispozici,“ doplňuje advokát. „I Nejvyšší soud ve své judikatuře opakovaně potvrdil, že znalecké posudky by měly vycházet primárně nikoli z ex-post ale ex-ante přístupu, což znalci často nedělají. Znají následek a podle toho obvykle zpětně určují správnost postupu. Ale u distančních služeb bychom měli velmi tvrdě trvat na tom, že se bavíme o ex-ante posuzování postupu lékaře za situace a informací, které měl v dané chvíli k dispozici.“

Na úhradě se dohodneme, distanční péče však není pro každého

David Šmehlík

O nastavení společných pravidel při poskytování distanční péče v současné době usiluje VZP v rámci své odborné platformy za účasti lékařů, velkých nemocnic i odborných společností, kterou vytvořila již na podzim loňského roku. Koneckonců byla to právě VZP, které během nouzového stavu umožnila jako první úhradu cíleného vyšetření na dálku. „Bylo to ovšem pouze ve vazbě na mimořádnou situaci, kdy panoval silný veřejný zájem na tom, abychom nepřerušili poskytování zdravotní péče, a zároveň ochránili pacienta i lékaře,“ popisuje náměstek Šmehlík výjimečnost situace.

Nyní proto považuje za nutné společně dořešit, jak má žádoucí a správné využití telemedicínských nástrojů vypadat. Teprve poté bude možné vydefinovat úhradu, aby z toho profitoval pacient i systém. „Bude to věcí dohody, možností je více. Chceme pracovat jak se signálními výkony, tak s bonifikačním systémem v rámci cílených úhradových mechanismů,“ vysvětluje Šmehlík.

Pojišťovna tak může například bonifikovat lékaře za to, že využívá technologických nástrojů a splňuje pojišťovnou garantovaná pravidla, nebo že v případě většího počtu pacientů bude využívat kontakt na dálku tak, aby obsloužil více pacientů, čímž dostane do péče i pacienty, kteří na ni stále čekají. Stále však podle něj platí, že by se mělo jednat o pacienty, kteří jsou u daného lékaře registrováni. „Pro nás to je jasnou hodnotou, lékař má k pacientovi nějaký vztah a systém z toho profituje,“ dodává Šmehlík.

Václav Vachta

Distanční péče však není pro každého, to platí pro lékaře i pacienty. „Podle našich zkušeností má tato péče svá specifika a měl by ji poskytovat pouze zkušenější lékař. Nelze přijít od stolu a dělat to samé, co doposud,“ tvrdí Václav Vachta. Podle něj to vyžaduje určitou kompetenci, která mimo jiné zahrnuje i poznání, kdy si lékař může dovolit komunikovat distančně a kdy nikoli a je tudíž třeba pacientovi říct, aby přišel osobně. EUC si proto své lékaře sama školí, jak distanční péči poskytovat, znamená to například i jinak se ptát. „My k tomu přistupujeme s opatrností. A do distanční péče směřujeme spíše pacienty, kteří přichází z běžnými potížemi. Jsou to obvykle zdraví lidé mezi 25 a 45 lety, bez chronických potíží, kteří řeší běžné věci a potřebují zkonzultovat svůj stav,“ dodává Vachta.

Podle Miloše Táborského by distanční péči měl jednoznačně poskytovat pouze lékař po atestaci, a měla by se proto také stát nedílnou součástí jeho vzdělávání. „Na lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci máme pro studenty 4. ročníku jednosemestrový, zatím dobrovolný, předmět s názvem Digitální medicína. Snažíme se je učit něco, co bude součástí jejich profesního života. To by mělo by být standardem na všech lékařských fakultách a především během postgraduálního vzdělávání,“ říká Táborský.

Bez bezpečného sdílení dat to nepůjde

Petr Šonka

S péčí na dálku poskytovanou prostřednictvím moderních technologií se však úzce pojí i téma kybernetických hrozeb. „Bezpečnost komunikace je jedním z klíčových prvků telemedicíny. Lékař si musí být jistý, s kým hovoří, komu ordinuje a předepisuje. Jakákoli neopatrnost tohoto druhu může mít fatální následky,“ vysvětluje ředitel a místopředseda představenstva OKsystem a.s. Vítězslav Ciml, podle něhož je telefon sice pro některé poněkud zastaralý nástroj distanční medicíny, stále však jedním z nejbezpečnějších.

S tím souhlasí i Václav Vachta. „Během nouzového stavu jsme vytvořili interní tým a ručně jsme ověřovali, kdo chce konzultovat. Tento proces musíme automatizovat, podobně jako když třeba provádíme platbu v internetovém bankovnictví,“ říká Vachta, podle něhož jsou podobné nástroje již k dispozici. „Nemusíme toho už tolik vymýšlet, je třeba to ale dát dohromady a vytvořit doporučení,“ doplňuje.

Nejde však jen o bezpečnou identifikaci pacienta, ale obecně o přenos jeho zdravotnických dat mezi poskytovateli. O jak citlivou a mnohdy nechráněnou oblast se jedná, ukázaly nedávné kybernetické útoky na české nemocnice během nouzového stavu. Důležitou roli by proto v diskusi měl podle Cimla hrát i Národní úřad pro kybernetickou a informační bezpečnost (NÚKIB), který má v oblasti zdravotnictví již své zkušenosti. „Bezpečná musí být i cesta. Také nedáte svoji zdravotnickou dokumentaci taxikáři, aby vám ji odvezl do Motola. Nebo ji nepošlete emailem,“ dodává Ciml.

Vítězslav Ciml

Společné úložiště pro bezpečné sdílení pacientských dat chce proto vytvořit pro své partnery právě VZP. „Zákon nám v tomto smyslu dává prostor, chceme tedy našim partnerům vytvořit místo, kde budou moci s údaji bezpečně nakládat,“ říká Šmehlík. Ciml v této souvislosti doporučuje vytvořit decentralizovaný systém například na platformě blockchainu, kde jsou data uložena na různých místech. „Nehrozí tak, že v případě zneužití uživatelského jména a hesla dojde k diskreditaci všech ostatních dat,“ vysvětluje.

„Pro nás je především důležité nastavit pravidla pro bezpečnou výměnu dat, nemusíme mít centrální úložiště,“ dodává k tomu Šonka. „Jako lékař potřebuji, abych mohl cíleně, ve vazbě na určitou diagnózu a situaci, získat informaci ve chvíli, kdy si ji vyžádám. Více není třeba. Zatím to ale není možné.“

Ke komunikaci mezi zdravotnickými systémy jednotlivých poskytovatelů na takové úrovni jsou však zapotřebí sjednocené datové standardy. „I proto je pro nás tak důležitý připravovaný zákon o eHealth. V tu chvíli se zase posuneme o krok dál a telemedicína nabude jiných kvalitativních rozměrů,“ dodává Vachta na závěr.

Společná fotografie u břehu Vltavy, zleva zadní řada: docent Petr Šustek, Ivo Hartmann (vydavatel Zdravotnického deníku), Václav Vachta, David Šmehlík, Petr Šonka, Vítězslav Ciml, profesor Miloš Táborský. V popředí vlevo: Helena Sedláčková (redaktorka ZD) a Tomáš Cikrt (šéfredaktor ZD a moderátor diskuse).

Závěry odborného panelu

  1. Telemedicína přináší nový rozměr kvality do zdravotnictví, pokud jí vhodně podporují nové technologie, například umělá inteligence, chytré přístroje, které zaznamenávají data na dálku.
  2. Telemedicína je jen jeden ze stavebních kamenů digitalizace ve zdravotnictví (eHealth), není to izolovaná disciplína, patří sem elektronické sdílení zdravotních záznamů, eRecept, eNeschopenka, on-line objednávání k lékaři. Jako celek všechny tyto kameny přináší větší efektivitu, dostupnost zdravotní péče i kvalitu.
  3. Distanční péči - telemedicínu - má poskytovat registrovaný poskytovatel zdravotní péče dle zákona o zdravotních službách. Podmínkou je vedení záznamu ve zdravotní dokumentaci. To by mělo zajištovat základní kvalitu a eliminovat podvodné projekty, kde není kontrola nad tím, kdo konzultaci poskytuje.
  4. Legislativa by měla upravit v obecné rovině výklad distanční péče (medicíny) v rámci doplnění do zákona o zdravotních službách. Ostatní pravidla – požadavky na kvalitu či technické podmínky – by měly upravit podzákonné normy, případně samy zdravotní pojišťovny z pohledu úhrad ze zdravotního pojištění.

Odborný panel se konal za laskavé podpory společnosti OKsystem a.s.

Helena Sedláčková

Foto: Radek Čepelák