Budoucnost malých zařízení při nedostatku zdravotníků? Udržitelným modelem je komunitní nemocnice, ukazuje zahraniční zkušenost

Desátý ročník Prague International Health Summit byl kvůli covidu přesunut na 1. a 2. října, kdy se nakonec - opět kvůli covidu - musel konat v hybridní distančně - prezenční formě, část přednášejících i posluchačů tak byla připojena dálkově. Na snímku předsedající Pavel Hroboň. Foto: MK

Cévní mozkové příhody, rakovina nebo třeba roztroušená skleróza – to všechno jsou příklady chorob, o které se v Česku staráme v rámci centrové péče. Lze přitom očekávat, že centralizovat se čím dál více bude i další náročná péče – a ruku v ruce s tím by se měla měnit i role malých nemocnic. Některé státy tak již přistoupily k tomu, že je transformují na tzv. komunitní nemocnice, které jsou osvobozeny od povinnosti zajišťovat péči 24/7 (což sníží nároky na nedostatkový personál), zároveň však mohou zajišťovat větší penzum péče přímo v komunitě. V návaznosti na potřeby regionu tak mohou mít na starosti pohotovost, základní lůžkovou péči o chronické pacienty, následná lůžka, specializované ambulance či komunitní služby. Tomu, jak do budoucna zajistit kvalitní péči, se věnoval desátý ročník Prague International Health Summit s podtitulem Zajištění péče v době nedostatku zdravotníků. Akce pořádaná Advance institute se konala 1. a 2. října v Praze a jejím mediálním partnerem byl Zdravotnický deník.

Pokud budeme chtít pracovat na kvalitě a efektivitě navzdory nedostatku personálu, je v lůžkové péči na místě další centralizace specializovanější péče, zkracování hospitalizací a také redukce odvratitelných hospitalizací, k nimž mnohdy dochází u chronických pacientů. Motivací ke změnám přitom mohou být ekonomické stimuly, které už využívají některé západní státy. „Náklady na komplikace včetně rehospitalizací budou postupně přesouvány na nemocnice,“ poukazuje řídící partner Advance Healthcare Management Institute Pavel Hroboň.

Důležitým bodem je definice sítě nemocnic, které mají zajišťovat neodkladnou lůžkovou péči v nepřetržitém provozu. Sem by měly patřit fakultní a velké krajské nemocnice, zatímco u menších zařízení by byla na místě transformace na tzv. komunitní nemocnice.

„Pro tyto nemocnice to neznamená konec, ale nový začátek. Komunitní nemocnice je nemocnice, která se dokáže v omezeném spektru postarat i o akutní, nepříliš těžké pacienty zejména v oblasti interních nemocí, ale je zbavena obrovské zátěže povinnosti zajistit nepřetržitou dostupnost péče o akutního pacienta 24/7. Může se tak přizpůsobit tomu, jaká je potřeba péče v okolí včetně péče ambulantní či provázanosti ambulantní a lůžkové péče,“ načrtává Hroboň.

Nemocnice by tak mohla zajišťovat v definovaném čase příjem jasně definovaných akutních pacientů, měla by možnost poskytovat elektivní výkony (pokud je ovšem zvládne provádět v dostatečném objemu, který je potřebný pro zachování kvality), určitě by tu neměla chybět specializovaná ambulantní péče a ani následná a dlouhodobá péče. Co přesně by přitom komunitní nemocnice měla poskytovat, by mělo být dáno regionální potřebou, personálními kapacitami a dohodou s pojišťovnami.

Ruku v ruce s tím je na místě změna postavení nemocnic od samostatných jednotek směrem k součásti sítě spolupracujících nemocnic, mezi nimiž funguje dělba práce, tok informací, pacientů, ale i personálu. K tomu by měla patřit i možnost konzultací, možnost pro personál podílet se na specializovanějších vyšetřeních v zařízeních poskytujících komplexnější péčí, umožnění stáží nebo rotace personálu a také plné započítání práce v komunitních nemocnicích do vzdělávání (několik zařízení by tedy mělo společnou akreditaci).

Komunitní nemocnice mají v Anglii i Francii

Transformace nemocniční péče ve výše nastíněném duchu probíhá v menší či větší míře ve velké části západních států. Dochází tak k centralizaci specializované péče, slučování nemocnic, vytváření regionálních i nadregionálních sítí či definování sítě zařízení poskytujících nepřetržitou péči.

Příkladem úspěšné transformace na komunitní nemocnici budiž britská nemocnice v Traffordu se spádem sto tisíc lidí. Když se totiž specializovanější péče přesunula do nemocnic v Manchasteru, Trafford přišel o velké množství pacientů. „Personál dané nemocnice si v tom okamžiku musel říkat, je konec, povede to k zavření nemocnice, kterou jsme tu měli dlouhou dobu. To je jeden z možných výsledků, pokud se nemocnice tohoto typu nedokáží transformovat. Transformace ale je možná, i když ne jednoduchá. Trafford je příkladem, kdy se po provedených změnách nemocnice stabilizovala finančně i personálně a dokonce jí narostl počet pacientů. Přijímají i pacienty s akutními problémy od 8 do 20 hodin, mají tam lůžka pro stabilizaci pacienta a případnému převozu ke specializovanějšímu poskytovateli, mají jednodenní chirurgii, ortopedii, expandovali do oblasti následné péče a také komunitní péče o chronické pacienty. Samozřejmě nejde zdaleka o jediný příklad, podmínkou je ale pochopit vnější situaci a smířit se s nutností transformace,“ podtrhává Pavel Hroboň.

Komunitní nemocnice začaly vznikat také ve Francii. „Cílem proměny je podpořit spolupráci regionálních nemocnic s tím, že při reformě v roce 2016 se řeklo, že se všechny nemocnice v rámci jednoho regionu sjednotí do jedné regionální sítě. V současnosti tak ve Francii existuje 136 nemocničních sítí, přičemž pouze jedna v každé síti zajišťuje centrální funkci a informační systémy. To znamená, že všechny ostatní nemocnice v dané síti fungují se stejnými informacemi, nakupují jednotně, zajišťují jednotně lékařské vzdělávání i vzdělávání dalšího personálu. Kromě toho každá regionální síť spolupracuje na harmonizaci péče pro 12 klinických oblastí napříč nemocnicemi, kde se stanovuje, kdo bude přesouván a proč, aby se zajistila co nejlepší péče,“ popisuje Wilm Quentin z oddělení řízení a správy zdravotní péče na Technické univerzitě Berlín.

Další reforma má za cíl 500 až 600 nemocnic z celkem 1900 ve Francii proměnit na komunitní. Ty by měly sloužit jako místa prvního kontaktu se specializovanou péčí a mají mít jiný způsob financování a správy oproti jiným nemocnicím. Tato zařízení se mají zaměřit na obecnou péči, péči o seniory a ambulantní péči, nemají ale operovat nebo zajišťovat porodnické služby (pokud ano, budou potřebovat povolení regionu).

Reformu propojující nemocnice do celkem 25 sítí realizuje také Belgie. Ta zároveň stanovuje služby, které se nemají poskytovat v každé nemocnici, ale u specializované péče jen na nadregionální úrovni. Nemocnice v sítích se mají doplňovat a každá z nich se na něco bude profilovat. Ve chvíli, kdy se podaří tuto změnu dokončit, má začít být péče hrazena odlišným způsobem, kdy už nemocnice nebudou dostávat platby zvlášť.

K velké reformě vedoucí k centralizaci došlo také v Dánsku. Zde od roku 2007 probíhají změny, které odstartovaly rozdělením země na pět regionů. Ruku v ruce s tím přišly ekonomické pobídky pro ty, kdo se řídili směrnicemi pro reformu nemocničních sítí. Podle nich se vysoce specializované péči smí věnovat jen dvě až tři nemocnice v zemi, specializované péči pak jedna až tři nemocnice v regionu; zbytek zařízení má poskytovat obecnou nemocniční péči. Díky tomu došlo k výrazné centralizaci zejména neodkladné péče do zařízení zajišťujících nepřetržitě péči specialistů. Výsledkem reformy bylo, že z 56 nemocnic (jedna na 100 tisíc obyvatel) v roce 2006 jich nyní zůstalo 26 (tedy jedna na 220 tisíc obyvatel). Cílem ovšem je jen 22 nemocnic, tedy jedna na 270 tisíc obyvatel (Dánsko je přibližně stejně velké jako Slovensko).

V Bratislavě roste nemocnice nové generace

Pokud bychom se pak podívali do sousedního Německa, to zatím neprovedlo centralizaci specializované péče v podobné míře, jako se tomu stalo v Česku, a je poseto velmi hustou sítí nemocnic. Nyní se ale i v souvislosti s covid-19 potřeba reformy urguje. „I v rámci pandemie se ukázalo, že pacienti s covid byli ošetřováni v nemocnicích, kde na to neměli, takže museli být přesunuti do jiných nemocnic. Nemocnice, které se musely starat o pacienty s covid, aniž by na to měly podmínky, se pak nemohly dostatečně věnovat jiným pacientům. Proto je důležitá spolupráce a specializace,“ vysvětluje Wilm Quentin s tím, že je nezbytné plánování na základě potřeb daného regionu.

O reformě nemocnic hovoří také Slovensko. Za bývalé ministryně zdravotnictví Andrei Kalavské to vypadalo, že se reformu sítě podaří dotáhnout, nakonec však tehdejší vláda návrh stáhla a ministryně odstoupila (psali jsme zde a zde). Nové pojetí nemocnic se tak nyní snaží prosadit alespoň řetězec ProCare Svet zdravia, který provozuje nemocnice, polikliniky, ovšem také nemocnice nové generace. Jednu takovou již má v Michalovcích, terciální koncová nemocnice ale také vzniká v Bratislavě. V Michalovcích přitom proběhla transformace, kdy se snížil počet lůžek z 520 na 406, zároveň ale o třetinu vzrostl počet lékařů a o 40 procent množství ošetřovatelského zdravotnického personálu (i když počet sester klesl o čtyři procenta vzhledem k tomu, že administrativní činnosti či některou péči o pacienty převzali jiní pracovníci). Nemocnice po proměně začala poskytovat o 51 procent více intervencí a operací a zároveň zajišťuje větší spektrum specializované péče.

Ještě o krok dál má jít bratislavská nemocnice na Borech zaměřená na inovace, která má být otevřená v roce 2023. Ta by měla mít podle Vladimíra Dvorového z ProCare Svet zdravia 400 „plovoucích“ lůžek v jednolůžkových pokojích, které nebudou rozdělené dle odborností. Počítá se přitom s 35 tisíci hospitalizacemi, 350 tisíci ambulantními vyšetřeními a 3750 porody ročně. Nemocnice je i stavebně koncipována tak, aby šlo oddělit pohyb infekčních a neinfekčních pacientů. Soustředit se bude na multioborový přístup s šesti multidisciplinárními programy (žena a dítě, onkologický, neurovaskulární, kardiovaskulární, ortopedicko-traumatologický a poruchy metabolizmu a trávení). Počítá se s rozšířenými kompetencemi zdravotníků a se zavedením odlišného způsobu řízení. Místo primářů by zde měli působit šéflékaři, kteří mají zajistit kvalitní péči i spokojenost lidí, a péči by vedle specialistů měli zajišťovat také tzv. hospitalisté starající se o pacienty nevyžadující specializovanou péči. Co se týče nelékařských zdravotníků, měly by zde existovat sdílené, vzájemně zastupitelné týmy, a důležitou roli budou hrát manažerské pozice koordinující ošetřovatelskou péči.

„Nemocnice na Borech je postavena na principu platby z veřejného zdravotního pojištění – nechceme zpoplatňovat zdravotní péči, kterou v Bratislavě budeme vykonávat. Nemocnice má provádět velké množství výkonů a zdravotnický personál se má soustřeďovat právě na ně. Proto je struktura personálu postavena tak, že máme hospitalisty, jinak strukturovaný úsek ošetřovatelství a plovoucí lůžka s maximální mírou využití každé postele. Využití zdrojů je třeba plánovat a koordinovat, proto jsou tu nové typy pracovníků jako manažer směny a další, kteří vysloveně vstupují do procesu plánování, koordinace a logistiky,“ vysvětluje Vladimír Dvorový.

Soustředění specializované péče do terciálních nemocnic a proměnu menších zařízení na nemocnice komunitní by mělo doprovázet také větší propojení s terénem a změny v poskytování ambulantní péče. Těmto tématům se budeme věnovat v nadcházejících vydáních ZD.

Michaela Koubová