Každý pátý HIV pozitivní o své infekci neví, protože nebyl otestován. Dokonce 40 procent HIV pozitivních je diagnostikováno v pozdním stádiu infekce. Přítomnost pandemie covid-19 odhaluje dlouhodobé problémy, které Česko v této oblasti má. Přesto se ale u nás v oblasti veřejného zdraví v prevenci HIV nic moc nemění. I když existuje komplexní soubor účinných metod, jak bránit přenosu této infekce, Česko využívá jen část z nich a ke změně směru se nechystá. Doporučení ze strany Světové zdravotnické organizace i Evropského centra pro kontrolu nemocí se tak míjí účinkem, protože k nim Česko má značně liknavý přístup.
Infekce HIV stále v celé Evropě představuje závažný problém pro veřejné zdraví. Přítomnost pandemie covid-19 na tom nic nemění. Právě šíření jiné infekční choroby však ještě více odhalilo, s jakými dlouhodobými problémy se Česko v oblasti prevence HIV potýká. Dostupnost preventivních služeb u nás není právě ideální, a pokud se ještě více zhorší, což se už během jarních měsíců v důsledku šíření covid-19 a přijatých protiepidemických opatření stalo, může to mít další vážné dopady. Čím hůře se lidé dostávají k možnostem testování, tím méně HIV pozitivních se podaří odhalit včas a tím více se samotná infekce ve společnosti šíří, což také znamená vyšší náklady na léčbu nemocných. Konkrétně v Praze se infekce HIV v komunitě mužů, kteří mají sex s muži, dostala před několika lety do stádia koncentrované epidemie podle kritérií WHO, a situace se v tomto ohledu nijak dramaticky nemění.
Přesto Státní zdravotní ústav (SZÚ), pod něhož řešení problematiky HIV/AIDS přímo spadá, část souboru metod prevence šíření této infekce příliš nepodporuje. Česko se tak dostává do situace, kdy neplní mezinárodní doporučení, a to i přesto, že pro účinnost a současně nákladovou efektivnost těchto doporučení existují spolehlivá data. Pokud se u nás daří uplatňovat komplexní přístup v oblasti prevence HIV, tak zejména díky neziskovému sektoru.
„Bohužel Česko není schopno implementovat moderní přístupy k řešení HIV, jako jsou širší a nízkoprahové testování či PrEP. Dopadem je to, že množství HIV pozitivních pacientů v české populaci roste a je vyšší, než jsou udávaná čísla. Ti, kteří nevědí o své pozitivitě, mohou nakazit další a další,“ upozorňuje Petr Smejkal, epidemiolog IKEM a člen předsednictva České společnosti AIDS pomoc.
Pandemie covid-19 zhoršila přístup k testování na HIV
Podle dat Světové zdravotnické organizace (WHO) a Evropského centra pro kontrolu nemocí (ECDC) je 40 % HIV pozitivních v Česku diagnostikováno v pozdním stádiu infekce. V celém evropském regionu WHO (pozn. redakce – zahrnuje i země, jako jsou Rusko, Turecko, Izrael nebo Tádžikistán) je se zpožděním diagnostikováno 53 % HIV pozitivních. Právě pozdní zachycení infekce znamená nejen komplikace pro léčbu konkrétního člověka a zvyšuje u něj riziko úmrtí, ale také vede k dalšímu šíření viru HIV. V roce 2019 bylo hlášeno 136 449 nově diagnostikovaných případů HIV infekce v Evropském regionu WHO, přičemž 79 % z těchto nově hlášených případů připadalo na východní část kontinentu. Konkrétně v České republice o své infekci neví každý pátý HIV pozitivní.
„Ačkoliv je možné přenosu HIV předcházet, v Evropském regionu WHO pokračuje významné šíření HIV. Znát svůj HIV status je základním předpokladem pro účinnou prevenci, kontrolu epidemie a také pro včasnou a účinnou léčbu a péči o osoby s HIV,“ říká Srdan Matić, představitel WHO v České republice. „Pozdní diagnostika ukazuje, že ti, kteří jsou ve vyšším riziku nákazy HIV, nemají dostatečný přístup ke vhodným metodám testování a odpovídajícímu poradenství,“ dodává s tím, že je zcela na místě rozšiřovat národní strategie HIV tak, aby jejich součástí byly právě nejzranitelnější skupiny populace, a současně aby vlastní testování bylo co nejdostupnější, například pomocí sebetestování, testování neziskovými organizacemi a domácího testování.
Covid-19 v celé Evropě negativně zasáhl do preventivních služeb. Podle studie nedávno publikované v žurnálu Eurosurveillance (Europe’s journal on infectious disease surveillance, epidemiology, prevention and control) 95 % z celkem 98 institucí (včetně neziskových organizací, poskytovatelů zdravotnické péče či státních orgánů) v 34 zemích evropského regionu WHO zaznamenalo pokles objemu testů v období od března do května letošního roku ve srovnání s rokem 2019. Téměř dvě třetiny institucí pak reportovaly pokles o více než 50 %. Pokles, byť již ne tak výrazný, přetrvával i během letních měsíců. „U chronických infekcí, jako jsou HIV a virové hepatitidy, může zpožděná diagnostika a léčba vést k dalším dlouhodobým následkům, včetně dopadů na jednotlivé pacienty, a dokonce i k zastavení doposud dosažených pokroků v kontrole těchto infekcí v evropském regionu WHO,“ konstatuje autorský tým.
Menší objem testů zaznamenala i Česká společnost AIDS pomoc, která v Česku provádí nejvíce testů mimo zdravotnická zařízení. Za období leden až listopad 2019 bylo provedeno celkem 8035 testů, letos za stejné období 7 538 testů. Za první tři čtvrtiny loňského roku se tak podařilo zachytit 36 nových případů, letos za stejné období 25 nových diagnóz.
„Podrobnější statistika za jednotlivé měsíce ukazuje dopady pandemie covid-19, kdy nižší počet provedených testů vedl také k nižšímu záchytu HIV pozitivních. Během března až května jsme provedli pouze polovinu testů ve srovnání se stejným obdobím loňského roku, stejný propad jsme zaznamenali i v listopadu. Výpadky v testování jsme doháněli rozesíláním testů pro domácí testování HIV, které jsme měli k dispozici z předchozího roku, a letní kampaní zaměřenou na muže, kteří mají sex s muži, během letošního festivalu Prague Pride,“ vysvětluje Robert Hejzák, předseda České společnosti AIDS pomoc. Podle něj pandemie ukázala, jak křehký je systém testování v Česku s tím, že stačí relativně málo a zasekne se.
Pozdní diagnostika navíc negativně ovlivňuje výsledky léčby HIV. „Čeští lékaři patří mezi evropskou špičku v oblasti léčby HIV. I díky jejich výborné péči mají HIV pozitivní pacienti v Česku perspektivu porovnatelné kvality a délky života jako zdravá populace. Správně léčený HIV pacient dokonce nemusí být pro svého partnera infekční. Klíčové je znát svoji diagnózu včas,“ zdůrazňuje profesor José Gatell, někdejší prezident Evropské klinické společnosti pro AIDS a garant mezinárodního sympozia věnovaného novým trendům léčby HIV, které proběhlo pod záštitou společnosti GSK/ViiV Healthcare.
Čím přístupnější je testování, tím lépe pro všechny
Státní zdravotní ústav, který při příležitosti Mezinárodní dne boje proti AIDS prezentoval nejnovější čísla k počtu odhalených případů HIV pozitivních, je dlouhodobě se situací v Česku poměrně spokojený. „Česko je ve velice příznivé situaci, jak z hlediska počtu nových případů HIV, tak kumulativně celkového počtu,“ uvedl pro média Vratislav Němeček, vedoucí Národní referenční laboratoře pro HIV/AIDS SZÚ, s tím, že dlouhodobý vývoj je také příznivý. V tomto mezinárodním srovnání vychází Česko skutečně dobře. Ke konci roku 2019 u nás bylo evidováno 3 590 HIV pozitivních. Ve srovnatelně velkém Švédsku to bylo 13 499 případů a v Portugalsku dokonce 61 433 případů. Od začátku letošního roku do konce října pak bylo prokázána přítomnost HIV u 211 osob. V tomto ohledu je tak česká epidemiologická situace relativně stabilní a dramaticky se nemění.
Zásadně se však nemění ani přístup SZÚ. Za podstatnou část primární prevence SZÚ považuje besedy a programy pro žáky a studenty, vzdělávání pedagogických pracovníků, provoz Národní linky AIDS pomoci, internetové poradny a produkci edukačních materiálů. V rámci sekundární prevence se pak SZÚ věnuje provozu čtyř poraden, zapojuje se do Evropského týdnu testování či podle svého vyjádření podporuje mobilní testování ve spolupráci s nevládními organizacemi. V podkladech pro média pak SZÚ výslovně uvádí: „Základním pilířem = dostupné testování!“.
Podle údajů SZÚ až 700 osob v Česku neví, že jsou HIV pozitivní. Problém je, že SZÚ skutečný počet HIV pozitivních populaci odhaduje pouze na základě matematických modelů, které vycházejí právě z jeho vlastních dat. V Česku zatím nebyla provedena séroprevalentní studie, která by poskytla spolehlivější data pro to, jak závažným problémem HIV je. „Znamenalo by to vyšetřovat neúměrně velký počet osob, což by veřejností mohlo být chápáno jako zásah do integrity jedince, který by to nemusel vnímat pozitivně,“ zdůvodnil neexistenci séroprevalentní studie ředitel SZÚ Pavel Březovský. Nicméně teoreticky bude podle něj možné tuto studii provést na základě připravované vyhlášky o surveilanci.
„Bohužel HIV nikdy nebylo v Česku bráno jako velká hrozba pro veřejné zdraví. Stále se u nás pracuje s narativem, že jsme na tom dobře a máme nízkou incidenci HIV na 100 tisíc obyvatel. To platí, ale pokud přepočteme incidenci a prevalenci ve skupině mužů, kteří mají sex s muži, dostáváme se na zcela jiná čísla,“ upozorňuje Hejzák. Konkrétním příkladem liknavosti státu je to, že Národní koordinační komise HIV se během posledních tří let sešla pouze dvakrát namísto dvou plánovaných dvou setkání ročně. Česká společnost AIDS pomoc, ačkoliv se jedná o organizaci, která se cíleně věnuje mužům, kteří mají sex s muži, jenž tvoří naprostou většinu HIV pozitivních v Česku, byla z jednání komise zcela vyloučena. Podrobněji jsme se omezeným aktivitám SZÚ v oblasti prevence HIV věnovali již dříve.
Mezinárodní doporučení říkají, že je nezbytné konkrétně cílit na tuto skupinu, která je z hlediska infekce HIV nejzranitelnější. Například WHO vydala několik doporučení, jako jsou Consolidated Guidelines on HIV testing services (2015), Global Health Sector Strategy on HIV, 2016-2021 (2016) a Action plan for the health sector response to HIV in the WHO European Region (2017). Právě poslední zmiňovaný dokument doporučuje „upřednostnit komplexní prevenci HIV postavenou na důkazech se zvláštním zaměřením na přenos v klíčových populacích“. Už v roce 2010 pak ECDC vydalo doporučení s cílem „zvýšit testování HIV prováděná mimo klinická pracoviště ve spolupráci s nevládními organizacemi a vytvořit komunitní testovací služby pro marginalizované a zranitelné skupiny, jako jsou nepojištěné osoby, nerezidenti, neregistrovaní migranti, injekční uživatelé drog, muži, kteří mají sex s muži, a vězni“. „Pokud chceme snížit vysoký podíl lidí, kteří byli diagnostikováni pozdě, je nezbytné diverzifikovat naše strategie testování tak, jak je například uvedeno v doporučení ECDC pro testování,“ uvedla pro média ředitelka ECDC Andrea Ammon s tím, že právě časná diagnostika HIV má být i nadále prioritou.
Pre-expoziční profylaxi má v Česku 500 osob, doporučení ECDC mluví o 15 tisících uživatelů
Česko má problémy i s naplněním dalšího doporučení mezinárodních organizací pro oblast prevence, a to pre-expoziční profylaxe (PrEP). Formálně jsou u nás tyto léky, jejichž užívání prokazatelně brání přenosu infekce HIV bez ohledu na preferované sexuální aktivity, dostupné. Sám SZÚ pak v české zprávě ze studie EMIS 2017, která se zaměřuje na sexuální chování mužů, kteří mají sex s muži, uvádí, že „aby muži z klíčové populace mohli PrEP efektivně využívat jako nástroj prevence, potřebují mít o profylaxi povědomí, PrEP musí být dostupná a muži musí být motivování profylaxi užívat“. Praktická dostupnost je ale horší. Podle odhadů České společnosti AIDS pomoc u nás této možnosti využívá zhruba 400 až 500 osob. Nicméně podle doporučení ECDC by v České republice mělo PrEP využívat zhruba 15 000 osob, aby to výrazněji ovlivnilo šíření infekce HIV.
„Větší dostupnosti PrEP by pomohlo, pokud by tyto léky mohli předepisovat i další lékaři, zejména praktičtí lékaři pro dospělé a dermatovenerologové, nejen specializovaná HIV centra,“ dodává Robert Hejzák. Možnost předepsat PrEP je v současnosti vázaná pouze na specializovaná centra, lékaři z jiných pracovišť tyto léky předepisovat nesmí, což zhoršuje jejich dostupnost. Podle zmiňované zprávy SZÚ může nízká dostupnost PrEP souviset „s nedostatečnou informovaností o PrEP, původně vysokou cenou profylaxe, ale i slabou odbornou podporou“. Podle společného doporučení WHO a ECDC by PrEP měl být součástí souboru preventivních opatření, mezi které patří také zvyšování povědomí veřejnosti o problematice HIV, podpora bezpečnějšího sexu a používání kondomů, poskytování programu výměny jehel a substituční terapie. Podrobněji jsme o problémech s dostupností PrEP psali již dříve.
Navíc jsou k dispozici dostatečně kvalitní vědecká data, která ukazují, že zařadit PrEP mezi nástroje prevence HIV je nejen účinné z hlediska kontroly šíření infekce, ale také nákladově efektivní. V roce 2016 byla v prestižním žurnálu Lancet publikována britská studie, která mapovala dopady dostupného testování a PrEP. Právě kombinace různých nástrojů prevence má prokazatelně pozitivní dopady. Pokud by byl PrEP poskytován pouze čtvrtině sexuálně nejaktivnějších jedinců ze skupiny mužů, kteří mají sex s muži, znamenalo by to do roku 2020 zabránění 7 tisícům případů infekce HIV z celkového počtu odhadovaných 17 tisíc infekcí v zemi. Autorský tým také předpokládá, že pokud je PrEP dostupný a současně je dobře dostupné testování, je možné příznivě ovlivnit epidemiologickou situaci v celé zemi.
Konkrétní dopady lepší dostupnosti PrEP v Anglii ukazuje nově zveřejněná zpráva úřadu Public Health England. V roce 2019 bylo v Anglii diagnostikováno 4 138 nových případů HIV, oproti roku 2018 se jedná o pokles o 10 %. Ve srovnání s rokem 2014 se jedná o pokles dokonce o 34 %. „Eliminace HIV je možné dosáhnout pouze kombinovanou prevencí, kdy jsou současně prováděny preventivní intervence, jako je vysoká úroveň častého testování, pre-expoziční profylaxe (PrEP), rychlý přístup ke zdravotní péči a léčbě a podpora HIV pozitivních pro to, aby bylo možné dosáhnout poklesu virové nálože,“ konstatuje zpráva.
PrEP navíc přináší jednu zásadní výhodu, a to sice, že uživatele vtahuje do zdravotnického systému, jsou tedy pravidelně testováni. Konkrétně Česko ročně vydává na léčbu HIV pozitivních zhruba 700 milionů korun. Letošních pravděpodobných 250 nových případů infekce bude znamenat dalších 60 milionů korun navíc ročně po dobu řádově několika desetiletí, než tito pacienti zemřou. Odvrácení nových nákaz HIV tak znamená finanční úsporu pro celý zdravotnický systém. „PrEP je prokazatelně účinný a nákladově efektivní nástroj prevence HIV, který přináší ochranu jak na individuální úrovni, tak v případě, že je dostatečně využíván, i na úrovni celé populace,“ shrnuje Matić.
Stigmatizace škodí HIV pozitivním i zdravotnickému systému
Důležitou, avšak v Česku ze strany státu opomíjenou součástí řešení problematiky HIV je téma stigmatizace HIV pozitivních. Právě přetrvávající stigmatizaci vnímá jako překážku pro zvládání šíření infekce HIV také WHO.
„Diagnóza HIV je stále opředena řadou předsudků a tvoří základ pro následnou stigmatizaci lidí žijících s HIV v jejich každodenním životě. Navzdory pokrokům v léčbě a faktu, že osoby, které jsou léčené antiretrovirovou terapií a jejich virová hladina dosáhla tzv. nedetekovatelné úrovně a skutečně virus nepřenášejí ani sexem, se stále lidé žijící s HIV setkávají s řadou předsudků, a to i ze strany lékařů, což se pak může promítat do dostupnosti zdravotní péče,“ upozorňuje Michal Pitoňák, výzkumný pracovník Národního ústavu duševního zdraví a také předseda organizace Queer Geography. Pokud je být HIV pozitivní stále společností včetně zdravotníků vnímáno jako něco špatného či dokonce jako svého druhu „trest za nezodpovědné chování“, klesá ochota nechat se otestovat.
„Zcela jednoznačně zde existuje souvislost i mezi mírou stigmatizace a ochotou nechat se otestovat na HIV a další pohlavně přenosné choroby. V Česku stále testujeme na HIV méně než v západoevropských zemích a stále u nás máme gaye, kteří se nikdy testovat nenechali. Setkal jsem se s pětačtyřicetiletým gayem, u kterého vyšlo najevo, že je HIV pozitivní. Byl bohužel diagnostikován pozdě, protože se nikdy před tím nenechal otestovat,“ popsal Ivo Procházka, sexuolog, který působí v Sexuologickém ústavu 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice. Podrobněji jsme o dopadech stigmatizace psali zde.
Ludmila Hamplová
