Čtvrtek, 4. března, 2021

Princip snižování rizik má potenciál stát se pilířem politiky kontroly tabáku, vědecké studie ukazují cestu

DALŠÍ ČLÁNKY AUTORA

Vědecké studie ukazují, že princip snižování rizik se může stát součástí politiky kontroly tabáku. Stále však neznáme přesnou odpověď na otázku, jak kuřáky posunout směrem k méně rizikovým produktům způsobem, aby je zároveň nezačali užívat nekuřáci či mladí lidé. Mezinárodní výzkum stále probíhá a v různé kvalitě. Data nemáme k dispozici ani v České republice, kde chybí jakýkoli systém sledování dopadů regulace v oblasti kontroly tabáku. Stejně tak jde minimum peněz na výzkum závislostního chování. Podle odborníků však bez znalosti současných trendů nelze odpovědět na otázku, jak efektivně ovlivnit motivace lidí, aby změnili své chování.

Lidé kouří kvůli nikotinu, ale umírají kvůli dehtu, prohlásil v 70. letech minulého století profesor Michael Russell, který je považován za zakladatele myšlenky snižování rizik (harm reduction) v užívání tabáku. Od té doby uplynulo půl století a koncept snižování rizik se stal standardní součástí diskuse o tom, jak snižovat nemalé zdravotní, ekonomické i společenské dopady kouření. Tabák je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro nemocnost a úmrtnost populace, zejména v rozvinutých zemích. V ČR jde na vrub kouření celá pětina celkové úmrtnosti. Kouří zhruba čtvrtina Čechů, pětina jsou pak denní kuřáci. Přitom podle Národního výzkumu užívání návykových látek z roku 2016 se zhruba třetina kuřáků zároveň pokouší se svým zlozvykem skončit. Úspěšně se to podaří asi čtyřem procentům.

„Vědecké studie ukazují, že princip snižování rizik má potenciál stát se součástí politiky kontroly tabáku,“ uvedl minulý týden vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti Viktor Mravčík, který na webináři pod záštitou pirátského poslance Tomáše Vymazala a řeckého velvyslance Thanasise Paressogloua shrnul stav současného vědeckého poznání v této oblasti.

Riziko užívání alternativ standardních cigaret, jako jsou elektronické cigarety a produkty na bázi zahřívaného tabáku, není podle Mravčíka zdaleka nulové. Nejnovější důkazy nicméně poukazují na to, že snižují zdravotní rizika spojená s hlavními nemocemi spojenými s tabákem jako je zhoubné bujení rakoviny a kardiovaskulární onemocnění. Také mají zvyšovat šanci na odvykání kouření ve srovnání s nikotinovými náhradami nebo farmakoterapií. Koncept snižování rizik tak není konkurencí, ale spíše doplňkem primární prevence a abstinence.

Nebrat v úvahu míru škodlivosti je kontraproduktivní

Vědecké stude proto doporučují zohledňovat rizikové kontinuum, tedy míru škodlivosti, alternativ cigaret a zabezpečit jejich dostupnost. „Prezentovat všechny nikotinové a tabákové produkty jako stejně škodlivé se mi zdá z hlediska veřejného zdraví jako kontraproduktivní. Zvláště pokud jsou klasické cigarety všeobecně dostupné,“ dodal Mravčík.

Zároveň je však nutné regulovat kvalitu těchto produktů a také reklamu a marketing, zejména směrem k dětem a mladistvým. „Jsou zde obavy, že vyroste nová generace závislých na nikotinu, potenciálně na tabáku. A tyto obavy nejsou úplně liché,“ upozorňuje dále. Průzkumy totiž skutečně ukazují, že (nejen) česká mládež v posledních letech sice kouří méně, nicméně roste její zkušenost s užíváním e-cigaret. Pokles míry prevalence kouření lze tak do značné míry spojovat právě s užíváním jiných nikotinových produktů.

Hlavní otázky, které se s konceptem snižování rizik u kouření pojí, tak znějí v současnosti zhruba takto: jak snižovat negativní dopady u kuřáků, kteří nejsou schopni nebo ochotni přestat kouřit? Jak posunout kuřáky směrem k méně rizikovým produktům a zároveň zabránit, aby je neužívali „neuživatelé“? Jak zabránit tomu, aby se nová generace nezávislých stala závislými na tabákových výrobcích?

Kuřáci mají právo na vědecky ověřené informace

Poměrně konzervativně si na tyto otázky zatím odpovídají významné zdravotnické autority jako Světová zdravotnická organizace (WHO) a Evropská komise. Obě hodnotí rizikovost a přínosy elektronických cigaret a zahřívaného tabáku velmi opatrně, až odmítavě. „Podle expertů WHO nižší expozice ještě neznamená nižší rizika. Tomu já úplně nerozumím, protože jsem epidemiolog a protože při vyšší expozici škodlivinám vzniká vyšší riziko onemocnění,“ komentuje to Mravčík.

Na opačné názorové straně stojí například neznámější evropský zastánce využívání elektronických cigaret při odvykání kouření Velká Británie nebo USA. Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) dokonce již ve dvou případech povolil prodej výrobku s tvrzením „tabákový výrobek s modifikovaným rizikem“. Šlo o švédský orální tabák snus a produkt na bázi zahřívaného tabáku IQOS. Podle FDA oba výrobky přináší svým uživatelům vědecky doložené nižší riziko negativních zdravotních dopadů spojovaných obvykle s kouřením cigaret.  

Cestou snižování zdravotních dopadů kouření se vloni rozhodlo jít i Řecko. Jak na v úvodu zmíněném webináři uvedl poradce 1. náměstka řeckého ministra zdravotnictví Ioannis Faropoulos, kuřáci cigaret mají právo se na základě vědecky ověřených informací rozhodnout, zda pro ně existuje méně škodlivá alternativa. Nicméně jakékoli tvrzení výrobců elektronických cigaret nebo zahřívaného tabáku o případné nižší škodlivosti jejich výrobku musí v Řecku nejprve schválit ministerstvo zdravotnictví, a to na základě dat z nezávislých klinických studií.

„Nejedná se v žádném případě o rozhodnutí, které by zavíralo oči před kouřením. Musíme se ale věnovat i této části naší populace,“ tvrdí Faropulos. Podle něj se mají orgány veřejného zdraví na základě vědecky podložených dat zabývat tím, zda k cigaretám, jejichž negativní účinky jsou bohatě popsány, existují i méně škodlivé alternativy. „Naším cílem je nic, ale i méně je pro nás přijatelné,“ prohlásil Faropulos. Dále zmínil, že Řecko, za účelem prohlubování expertízy, spolupracuje s americkou FDA. Tamní ministerstvo zdravotnictví by rádo rozvíjelo koncept snižování rizika kouření v rámci evropské politiky v oblasti veřejného zdraví i ve spolupráci s ČR.

Vědecké studie mají různou kvalitu

Kde se berou tak rozdílné přístupy k alternativám dýmajících cigaret? Podle přední české experty Evy Králíkové, vedoucí Centra pro závislé na tabáku III. Interní kliniky 1.LF UK a VFN Praha, vychází i v renomovaných časopisech často kontroverzní publikace a není jednoduché se v tom vyznat. „Je vždy důležité podívat se na metodiku,“ zdůrazňuje. Jako příklad uvádí některé studie založené na výsledcích z výzkumů in vitro (ve zkumavce). „Pokud je ale přenesete do reálného života, zjistíte, že uživatel elektronické cigarety by musel vapovat nepřetržitě 450 let, aby dostal uváděnou expozici,“ popisuje Králíková.

Pokud hovoříme o expozici škodlivým látkám, například formaldehydu, tvrdí dále, musíme je porovnávat s koncentracemi v prostředí, které nás reálně obklopuje. „Pokud se soustředíme na to, co kde vdechujeme, tak zdravý rozum říká, že pokud není kouř, tak riziko je významně menší,“ dodává profesorka.

Bez dat nevíme, co se děje….

Neznáme tak příliš současné trendy, kontext užívání, ani to, jak lidé vnímají rizika. „Podle toho však teprve můžeme odpovědět na otázku, jak efektivně ovlivnit motivace lidí, aby změnili své chování nebo přešli na zdravotně méně rizikový produkt. V zahraničí je takových výzkumů několik. My ale žádnou vyprofilovanou vědeckou kapacitu nemáme,“ doplňuje výzkumný pracovník z Národního ústavu duševního zdraví Ladislav Csémy.

Domácí odborníci již delší dobu poukazují na chybějící monitorovací systém a systematický výzkum dopadů regulace v oblasti kontroly tabáku. Čeští politici ani úředníci tak nemají k dispozici žádná pravidelná hlášení o tom, jak situace aktuálně vypadá, a to včetně užívání elektronických cigaret nebo zahřívaného tabáku.

„Nějaké zahraniční studie v tomto směru již jsou, ale potřebujeme si udělat také domácí. Akční plán národní protidrogové strategie pro roky 2019-2021 je v této oblasti chudý,“ upozorňuje bývalý protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil. „Teď se bude připravovat nový akční plán na další tři roky a je zde příležitost harm reduction lépe uchopit.“

…. domácí výzkum ale při rozhodování nestačí

„Ale akční plán na to myslí,“ brání se Viktor Mravčík. Letos tak počítá s dokončením revize oficiálních doporučení pro léčbu závislosti na tabáku, která by se měla podrobněji věnovat i e-cigaretám. Dále má být zahájena studie užívání alternativních forem nikotinu pro chronické uživatele tabáku, jež vyhodnotí dopady na jejich zdraví. Akční plán také počítá s podporou zvyšování informovanosti veřejnosti o složení tabákových a souvisejících výrobků, včetně e-cigaret a zahřívaného tabáku a zdravotních dopadech jejich užívání.

Podle Mravčíka však zároveň není reálné zakládat rozhodování o tom, jak se postavíme k alternativám, čistě na výzkumu v rámci ČR. „Nikdo není schopen vytvořit takový soubor důkazů v jedné zemi, aby to stačilo,“ tvrdí. Češi tak mohou maximálně přispět ke „globálnímu poolu důkazů“, který je pak shrnut v metaanalýzách založených na porovnání desítek dílčích studií. Právě ty jsou pro studium rizik vyplývajících z alternativ klíčové, pokud chceme získat nějaký reprezentativní obrázek. V jednotlivých pracích, jak již bylo zmíněno, může být řada nesrovnalostí.

Podle Vobořila by nicméně potřebný sběr dat mohlo mít na starosti právě Mravčíkovo Národní monitorovací středisko. Dostatek ucelených čísel, které se budou vládě překládat pravidelně na stůl, pak může napomoci tomu, že politici začnou dopadům užívání tabáku a alkoholu věnovat větší pozornost – a také finance. „Je to velký dluh České republiky, že oblast alkoholu a tabáku odsunula bokem, zejména co se týče u dětí,“ dodává.

Vybíráme velké daně, na prevenci jde minimum

Vládní dotační řízení pro oblasti protidrogové politiky je v tomto směru skutečně nedostatečné. Historicky totiž směřuje především do udržení a rozvoje sítě adiktologických služeb. Podle zprávy hodnotící dotační řízení v roce 2019 směřovalo do 217 projektů v této oblasti zhruba 216 milionů korun.  Zato výzkumných projektů bylo pouze devět. „Celá léta směřovaly peníze do oblasti nelegálních drog. Rozdaly se na dlouhodobé projekty – kontaktní centra, terapeutické komunity, ambulance. To se velmi těžko stříhá,“ vysvětluje bývalý národní protidrogový koordinátor. Podle něj je jediná cesta z tohoto začarovaného kruhu peníze navýšit. „Výrazně nám chybí každoroční prostředky vygenerované ze zisků tabákového průmyslu, které by se vrhly do vědy. Vybíráme velké daně, ale na prevenci jde minimum,“ dodává.

Graf: Společenské náklady, výběr spotřební daně, výdaje na prevenci a léčbu (mld. Kč). Zdroj: Vyhodnocení dotačního řízení por oblast protidrogové politiky Úřadu vlády ČR 2019

To ostatně tvrdí i autoři zmíněné hodnotící zprávy: „ČR dosud nebyla schopna, na rozdíl od jiných zemí, na vysokou konzumaci legálních látek (tabáku a alkoholu – pozn.red.) adekvátně reagovat zajištěním finančních prostředků … Na oblast specifické drogové prevence vynakládá stát ze svého rozpočtu přibližně 20 mil. Kč ročně a celonárodní informační aktivity v oblasti užívání návykových látek a hazardního hraní jsou spíše ojedinělé, resp. žádné.“ A to i přes skutečnost, že stát vybírá každoročně desítky miliard ze spotřebních daní a ještě vyšších hodnot dosahují společenské náklady spojené s užíváním návykových látek, dodávají autoři zprávy.

Podle Králíkové je třeba také změnit mentální nastavení lékařů a zdravotních pojišťoven, že kouření je pouze otázka prevence a nikoli léčby. „Kouření například ovlivňuje účinnost onkologické léčby. Platíme drahá cytostatika, která u kuřáků mají o 40 procent nižší účinnost. Platíme biologickou léčbu, která má u kuřáků poloviční účinnost. Můžeme takto pokračovat u diabetes a kardiovaskulárních onemocnění,“ vypočítává Králíková, podle níž je právě tohle zásadní rozdíl ve srovnání s jinými závislostmi. Kouření se podle ní týká celého těla, všech oborů medicíny a celkově i ekonomicky zdravotnictví. „Takže pojišťovny by měly v této souvislosti řešit nabídku léčby a třeba podmínky preskripce nějakých medikací. Aby věděly, na co vynakládají peníze. Stejně tak by se například onkologové měli více zajímat o kouření pacientů po onkologické diagnóze, protože to souvisí s prognózou i výsledky léčby,“ dodává profesorka Králíková na závěr.

Helena Sedláčková

DALŠÍ ČLÁNKY Z RUBRIKY