Děti se mohou nakazit infekcí covid-19, onemocnět, mít závažný průběh nemoci a také mohou být zdrojem nákazy pro své okolí. Přesto na ně bývá nahlíženo jako na ty, kterých se tato infekce až tolik netýká. Takový dojem ale může vést k falešnému pocitu bezpečí, zejména v době, kdy se uvažuje o znovuotevření škol. Jejich bezpečné otevření jde však ruku v ruce s celkovým zvládáním epidemiologické situace. Školy samy o sobě nejsou izolované ostrovy, kterých by se covid-19 netýkal.
Otázka nestojí, jestli školy otevřít, ale jak to udělat bezpečně pro žáky samotné, jejich rodiny i vyučující. Jedinou možnou cestou je vytvořit ve školách prostředí, kdy se infekce bude šířit co nejméně, a zároveň bude možné včas zasáhnout, pokud se onemocnění covid-19 objeví. Jak toho dosáhnout? A je něco takového vůbec reálné v době, kdy v Česku už několik měsíců probíhá komunitní šíření infekce a současně přichází další nové varianty viru, které se šíří ještě snadněji? Jisté je jedno – jednoduché odpovědi na tyto otázky neexistují. Školy však bude možné jen těžko otevřít, pokud se nepodaří dosáhnout spolupráce veřejnosti na dodržování protiepidemických pravidel.
Až ta krajní možnost
Světová zdravotnická organizace (WHO) stejně jako americké a evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí (CDC, resp. ECDC) považují zavírání škol při zvládání pandemie až za krajní možnost. Je totiž spojeno s řadou negativních dopadů na psychiku a vývoj dětí, a následně i na ekonomiku a fungování společnosti. Na druhé straně je to nástroj, který může pomoci zlepšit velmi nepříznivou epidemiologickou situaci. Je však nutné k němu přistupovat mimořádně opatrně a vnímat ho v širším kontextu.
„Velké množství dat ukazuje, že přenos koronaviru ve školách odráží vzorce přenosu v celé společnosti. Proto je otevření škol obtížným rozhodnutím v situaci setrvalého a široce rozšířeného komunitního přenosu,“ informuje kancelář WHO v České republice na svém facebookovém profilu. Otevírání škol by se proto mělo velmi pečlivě vážit spolu se zajištěním maxima preventivních a protiepidemických opatření. Mělo by jít jít ruku v ruce se snahou o snížení komunitního šíření infekce, tedy zlepšení celkové epidemické situace.
Obdobně na problematiku nahlíží také ECDC. „Děti všech věkových skupin jsou vůči infekci vnímavé a mohou přenášet vir SARS-CoV-2. Mladší děti se zdají být méně náchylné k infekci. A jsou-li infikovány, tak nemoc méně často, na rozdíl od starších dětí a dospělých, dále přenáší,“ shrnuje ECDC. Menší riziko u mladších dětí ale neznamená žádné riziko. Nemluvě o tom, že zhruba dvacet procent případů této infekce u dětí podle dat ECDC probíhá asymptomaticky.
Závažný průběh nemoci mohou mít i děti
Základem pro řešení jakékoli krize v oblasti péče o veřejné zdraví je mít dostatek kvalitních a srozumitelných informací a současně rozumět závažnosti situace. V případě onemocnění covid-19 a dětí může však být už toto problém. Pojí se totiž s řadou nepřesností a zjednodušení. „Ohrožení dětí covidem-19 je obecně velmi bagatelizováno. Všeobecné povědomí ustrnulo v jarních sděleních o tom, že těžký průběh nemoci u dětí je raritní. A ačkoli se od té doby objevuje stále více informací, že děti jsou onemocněním covid-19 zdravotně ohroženy, byť jiným způsobem, do obecného povědomí pronikají jen obtížně,“ vysvětluje Kamila Procházková, lékařka a vědkyně, která působí na Ústavu histologie a embryologie 2. LF UK a spolupracuje s vědeckou Iniciativou Sníh.
V současnosti už je k dispozici dostatek dat, že prodělání této infekce u dětí zvyšuje rozvoj závažného multisystémového onemocnění podobného Kawasakiho syndromu označovaného jako PIMS-TS (Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV–2). Jedná se sice o vzácný stav, který je však velmi závažný.
Jak uvádí ECDC, v prvních měsících pandemie (tj. do poloviny května 2020) se na území EU/Evropského hospodářského prostoru objevilo 230 případů podezření na tento stav u dětí, které současně onemocněly infekcí covid-19. Vzhledem k závažnosti onemocnění proto ECDC již na jaře doporučovalo, aby zdravotníci měli informace o možném výskytu tohoto vzácného onemocnění a současně byli schopni rodičům předat doporučení, jaké symptomy u nakažených dětí sledovat a kdy neprodleně vyhledat odbornou pomoc.
„V České republice byl větší výskyt PIMS-TS zaznamenán od poloviny listopadu 2020, tedy v odstupu dvou týdnů po vrcholu druhé vlny epidemie SARS-CoV-2. I když spektrum projevů a závažnosti je široké, nerozpoznané nebo neadekvátně léčené onemocnění je spojeno s poměrně vysokou mortalitou a morbiditou,“ shrnuje Doporučený postup České pediatrické společnosti ČLS JEP. Děti, u kterých je podezření na PIMS-TS, by měly být hospitalizovány na pracovištích, kde je k dispozici dětská jednotka intenzivní a resuscitační péče.
„Onemocnění může být život ohrožující, a rovněž může mít vážné následky. Na druhé straně včas podchycené je vyléčitelné. Nás lékaře na dětském oddělení vede snaha udělat vše proto, abychom mohli zachytit pokud možno všechny potenciální pacienty. Aby nám zbytečně neumíraly na covid-19 i děti,“ informoval rodiče před několika týdny Jiří Havránek, primář Dětského oddělení Nemocnice Slaný. Pokud má tedy dítě déle než tři dny horečky vyšší než 38,5°C a současně se u něj vyskytují nejméně dva z hlavních příznaků (vyrážka, popraskané zarudlé rty, zarudnutí v dutině ústní a zbarvení jazyka do sytě červené barvy malin, otok hřbetů rukou a nártů nohou a olupování kůže na dlaních nebo ploskách, nehnisavý zánět spojivek, průjem, zvracení nebo bolesti břicha), je zcela na místě obrátit se na lékaře.
Nové mutace i možné dlouhodobé následky vyvolávají obavy
Matoucí může být, že u dětí, které jsou hospitalizovány ve vážném stavu, nemusí být známo, zda infekci covid-19 vůbec prodělaly. Možným vysvětlením je to, že u některých dětí může infekce probíhat velmi mírně a takřka nerozlišitelně od jiných běžných infekcí dětského věku či dokonce zcela bezpříznakově. Není tak neobvyklé, že děti, které onemocní covid-19, nejsou vůbec odhaleny, což potvrzuje i ECDC. „S rozšířením nových mutací koronaviru SARS-CoV-2 se zvažuje, zda i děti mohou mít častěji těžký průběh samotného onemocnění covid-19 či častější výskyt PIMS-TS,“ vysvětluje doktorka Procházková.
V současnosti tak ke zkoumaným tématům patří i to, zda tzv. britská mutace B.1.1.7 zvyšuje závažnost průběhu covid-19 u dětí a mladistvých. K nárůstu počtu hospitalizací v této věkové kategorii ve Velké Británii již došlo. „U dalších popsaných mutací zatím data pro tíži průběhu u dětí nejsou. Určitě je ale nutné brát i tuto možnost v potaz,“ dodává. Již nyní je však jisté, že jak britská, tak jihoafrická i brazilská mutace jsou nakažlivější, šíří se rychleji a snáze.
Další zatím nezodpovězenou otázkou je, jestli a v jaké podobě se u dětí a mladistvých objeví dlouhodobé následky nemoci. „Ze studií věnujících se dospělým víme, že ačkoliv samotné akutní onemocnění covid-19 probíhá u mladších lidí často lehce, dlouhodobé následky se vyskytují nejen po těžkém, ale i po lehkém průběhu. Mohou tak vést k dlouhodobým závažným dopadům. V současné době bohužel netušíme, v jaké míře mohou být i děti do budoucna takto ohroženy. Může se stát, že spektrum a tíže dlouhodobých následků budou korespondovat s následky u dospělých (poškození srdce, plic, ledvin, jater, neurologické poruchy, deprese, psychózy, poruchy mužské plodnosti a další). Nebo budou možná zcela odlišné. Právě pro tuto velikou míru nejistoty a rizika je namístě značná opatrnost. Nechávat děti volně prodělávat covid-19 může mít zatím neznámé, ale potenciálně značně závažné důsledky,“ upozorňuje vědkyně.
Škola (ne)může za všechno
Chybějící školní prostředí však neovlivňuje jen fyzické, ale i psychické zdraví dětí a mladistvých. Podle dokumentů WHO i OSN je klíčové se zaměřit zejména na ty skupiny, které uzavřením škol trpí nejvíce a připravovat znovu otevření škol s ohledem na jejich specifické potřeby. Mezi takové děti a mladistvé patří například děti žijící v rodinách ohrožených chudobou a sociálním vyloučením, děti s různými handicapy nebo děti žijící v ústavech.
„Čím déle děti nechodí do školy, tím větší problémy na ně i na celý vzdělávací systém nakládáme v příštích měsících a letech. Covid-19 není nemoc, která dopadá na všechny stejně. Ty nejzranitelnější děti jsou nejvíce postiženy, pokud zameškají školu. Pro mnoho mladých lidí je škola tou nejbezpečnější a nejstabilnější součástí jejich života,“ upozorňoval loni v létě v britském deníku The Guardian Gavin Morgan, psycholog zaměřující se na problematiku vzdělávání dětí působící na University College v Londýně. Čím déle potrvá doba, kdy dětí nenavštěvují školu, tím budou škody větší. Tím více dětí se dostane do situace, kdy budou potřebovat pomoc. Nejhůře na tom podle něj jsou děti, které se už za „normálních“ podmínek potýkaly s řadou problémů (dopadům pandemie na duševní zdraví zejména mladých lidí jsme se věnovali již dříve).
Zodpovědnost nás dospělých
Nerovnoměrných dopadů zavřených škol si všímá také dětský psycholog Jan Kulhánek, který působí v pražském centru Psychoterapie Anděl: „Pokud se jedná o děti, které jsou hodně izolované, například nemají věkově blízké sourozence, žijí ve městech a jejich rodiče už nemají příliš prostor vytvářet jim program, situace na ně dopadá více a častěji také zažívají pocit osamělosti a letargie. V případě teenagerů se objevuje i rizikové chování,“ popisuje.
Více zatížené jsou také děti z rodin, kde se objevují vztahové problémy, sami rodiče pociťují stavy deprese a své pocity nevědomky přenáší na děti. „Děti nasávají atmosféru rodiny a přebírají chování svých rodičů. Pokud rodiče popírají závažnost situace, remcají, jsou naštvaní či vědomě porušují protiepidemická nařízení, velmi pravděpodobně se děti budou chovat stejně. Mají to v popisu práce učit se pozorováním toho, co dělají dospělí,“ dodává Kulhánek. Rád by se však vyhnul zjednodušení, že znovuotevření škol automaticky vyřeší všechny obtíže, se kterými se děti a mladiství potýkají.
„Zodpovědnost nás dospělých je to, co může děti znovu dostat do škol a současně umožnit, že školy zůstanou otevřené. To znamená respektovat pravidla, spolupracovat na testování a případném trasování. Ve veřejnosti, která je pod dlouhodobým tlakem, se však často objevují manipulativní zjednodušení, že jsme děti obětovali na úkor seniorů. Místo toho, abychom hledali jiné cesty, jak dětem umožnit vyjít z jejich izolace,“ upozorňuje psycholog s tím, že by bylo vhodné hledat bezpečné alternativy pro to, aby se děti setkávaly či věnovaly pohybu, když to není možné hromadně. Třeba se potkávat venku nebo umožnit rotující výuku, kdy děti budou alespoň nějaký omezený čas společně.
„Všichni si přejeme co nejrychlejší návrat dětí do škol. Je ale potřeba přijmout svůj vlastní díl zodpovědnosti. Tedy snažit se společně o to, aby se co nejdříve zlepšila celková epidemická situace a nejen školy se staly bezpečnějším místem,“ vysvětluje psycholog. Podle něj je chybou podlehnout dojmu, že se covid-19 dětí netýká, a třeba poslat dítě, které má být v karanténě, protože onemocněl člen jeho rodiny, do školy, anebo odmítat testování či nošení roušek. „Pokud se lidé něčeho bojí a trvá to již dlouho, je snazší situaci bagatelizovat. To je přirozený obranný mechanismus, dlouhodobě ale značně rizikový,“ shrnuje Jan Kulhánek.
Školy nejsou izolované ostrovy
Skutečnost, že školy do značné míry odráží celkovou epidemiologickou situaci, potvrzuje WHO i české Centrum pro modelovaní biologických a společenských procesů (BISOP). Zásadní je předem připravit školní prostředí tak, aby bylo bezpečné. „Je chybou dívat se na školy izolovaně bez širšího kontextu. Za současné epidemiologické situace a bez jakékoli přípravy by jejich otevření bylo extrémně rizikové. Proto je důležité pracovat na tom, aby bylo k 1. březnu připravené testování školáků a navazující infrastruktura,“ popisuje René Levínský, matematik a výkonný ředitel BISOP.
Základním doporučením centra je tak pravidelné používání PCR plivacích testů, které jsou neinvazivní a mohou je používat žáci a studenti sami. Právě používání neinvazivních testů se objevuje také v plánech ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy. Umožnit nejen testování, ale také trasování ve školách je součástí navrhovaných doporučení amerického CDC ve chvíli, kdy v oblasti dochází ke komunitnímu šíření infekce.
K dalším doporučením BISOP v souvislosti se znovuotevíráním škol patří také větší motivace zaměstnavatelů k využíváním home office, včetně například úlev na odvodech. „Pokud by se podařilo zvýšit podíl zaměstnanců – a potenciál pro toto zvýšení tu je, protože nyní využívá možnost práce z domova jen třináct procent zaměstnanců, což je o deset procent méně než v jarních měsících – znamenalo by to v počtu osob ekvivalent několika ročníků základních škol,“ dodává Levínský.
Školy je třeba připravit
Nezbytná je tedy příprava bezpečného prostředí ve školách. ECDC doporučuje dívat se na školy jako na jiné uzavřené prostory. Tedy dodržovat rozestupy, dbát na ventilaci vzduchu, pravidelné mytí rukou, hygienu při kýchání a smrkání a tam, kde je to možné, tedy u dětí starších 12 let, správné používání roušek.
„Fyzického distancování je možné dosáhnout kohortováním tříd a skupin, zajištěním fyzické vzdálenosti ve třídách (například oddělení pomocí desek), zmenšováním tříd, střídáním časů příchodu, doby jídla a přestávek, pořádáním hodin venku. Fyzická distanční opatření by se měla zaměřit na snížení počtu jednotlivců a kontaktů v malých nebo uzavřených prostorech, a zároveň zajistit, aby školní docházka mohla probíhat.“ Tato doporučení by pak podle ECDC měla vést ke snížení výskytu onemocnění covid-19 a dalších respiračních infekcí ve školách, a tedy následně snížení tlaku na zdravotnická zařízení, která čelí velkému náporu pacientů. Důležité také je, aby v případě, že onemocní člen rodiny, dítě zůstalo doma v karanténě. Obdobný je obsah doporučení WHO i CDC pro znovuotevření škol. Dalšími možnostmi je například upravit rozvrhy tak, aby se žáci potkávali co nejméně, včetně posunutí času přestávek.
Ve školách by se pak podle WHO – s ohledem na národní doporučení – měly vhodně používat roušky. Žáci by současně měli být poučeni o tom, jak je správně nosit. Podle WHO by stejná pravidla pro nošení roušek jako pro dospělé měla platit u dětí od dvanácti let. U dětí mezi šesti až jedenácti lety by měla být rozhodující epidemiologická situace a schopnost dětí používat roušky správně, například s ohledem na jejich zdravotní stav a psychomotorický vývoj (podrobněji jsme o používání roušek u dětí psali zde).
Americké CDC pak zdůrazňuje, že roušky samy o sobě nejsou náhradou fyzických rozestupů. Navíc je nutné je mít opravdu správně nasazené, tedy aby zakrývaly ústa i nos a těsně přiléhaly k tváři. ECDC pak dodává, že nošení roušek nemá být jediným izolovaným opatřením, ale součást komplexního přístupu.
Ludmila Hamplová
