Česká republika se může pochlubit něčím, co nemá žádný jiný stát mezi novými členskými zeměmi EU – totiž vysokým počtem center pro léčbu vzácných onemocnění začleněných do Evropských referenčních sítí, kterým se zařazuje po bok vyspělým evropským státům. Díky tomu se mohou čeští pacienti dostat k té nejlepší péči v rámci nových členských zemí Evropské unie. I když ale tato centra prošla náročným mezinárodním auditem a splňují přísné požadavky, česká legislativa je v tuto chvíli neuznává. V důsledku toho nemají navázané úhrady, které by odpovídaly vysoké kvalitě poskytované péče. Přestože jde o prestižní pracoviště na domácí a mezinárodní úrovni, pro naše fakultní nemocnice jsou bohužel „finanční zátěží“. Situace by se ale měla do budoucna změnit – už totiž vznikl návrh paragrafu v zákoně o zdravotních službách (Zákon 372/2011 Sb.), který by tato pracoviště v podobě center vysoce specializované péče o pacienty s vzácným onemocněním v zákoně zakotvil. Pokud se legislativní úpravu podaří prosadit, což by uvítaly i zdravotní pojišťovny, otevře se cesta nejen k lepšímu financování těchto pracovišť, ale i k efektivnější organizaci diagnostiky a zdravotní péče. Problematice se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku, který se konal on-line formou 26. února při příležitosti Dne vzácných onemocnění.
Osud pacientů se vzácným onemocněním dnes v České republice do značné míry závisí na štěstí. Pokud pacient přijde včas s prvními příznaky k lékaři, který získá podezření na vzácnou chorobu a pošle ho na specializované pracoviště, může se hned dostat ke špičkové péči. Na druhou stranu v některých regionech, kde spolupráce funguje hůře, může pacient roky obcházet různé lékaře zcela bez výsledku, zatímco se jeho stav nevyhnutelně zhoršuje, a nakonec se i jeho diagnostika a léčba prodražuje.
Klíčem k tomu, aby péče efektivně fungovala, je správné nastavení systému vysoce specializovaných center, která budou finančně, infrastrukturně a kapacitně zajištěna. Obdobou jsou stávající centra pro onkologickou péči typu „HOC/KOC“ (hematoonkologická centra a komplexní onkologická centra), která jsou uvedena ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví již více než jednu dekádu.
„Když se prostřednictvím center podaří posbírat data o pacientech, která nyní nemáme, bude ve spolupráci s pojišťovnami možné pracovat na vydefinování sítě dalších pracovišť a také pobídkách, které lékaře prvního kontaktu ‚popostrčí‘ k tomu, aby pacienty odeslali na to správné místo,“ uvádí Pavla Doležalová, vedoucí Centra dětské revmatologie a autoinflamatorních onemocnění z VFN v Praze (problematice jsme se věnovali v předchozím článku věnovaném problematice vzácných onemocnění).
„Potřebujeme, abychom se postarali o systémové nastavení této péče v ČR – aby byla centra nastavena legislativně, byla kapacitně zajištěna co do počtu odborníků a své infrastruktury a měla tak adekvátní podmínky pro svou expertní činnost, optimálně s napojením na příslušné Evropské referenční sítě pro vzácná onemocnění. Zatím se bohužel tato pracoviště nesetkávají se vstřícností vedení nemocnic, jelikož tato péče je pro ně velmi ekonomicky nevýhodná,“ konstatuje předsedkyně České asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO) Anna Arellanesová. „Peníze zkrátka nejdou za pacienty, je to dlouhodobá bolest našeho zdravotnictví,“ doplňuje profesorka Doležalová.
Profesor Milan Macek, vedoucí Národního koordinačního centra pro vzácná onemocnění ve FN Motol, přednosta Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol a předseda Společnosti lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP navíc upozorňuje na to, že na začátku devadesátých let bylo nedomyšleně odděleno zdravotní od sociálního pojištění. „Vždyť je to pořád jedna kapsa, protože to, co vložíme v oblasti zdravotnictví se nám obvykle vrátí v úspoře sociálního systému, a naopak,“ poukazuje Milan Macek.
„V současné době jsou pracoviště pečující o pacienty se vzácným onemocněním prodělečná a doslova se perou s nedostatkem zdrojů, personálních kapacit, ale často i chybějící podporou ze strany managementů fakultních nemocnic, kde naprostá většina těchto pracovišť působí. Je to také proto, že se tato terciární pracoviště se věnují pacientům a jejich rodinám s danými diagnózami z celé republiky, avšak péče o tyto pacienty je hrazena převážně z omezených paušálů fakultních nemocnic, které nezohledňují celostátní působnost těchto ‚de facto‘ center. Tento systém úhrad diagnostiky a léčby je dlouhodobě neudržitelný, protože neumožňuje efektivně směřovat omezené zdroje z veřejného zdravotního pojištění tam, kde je jejich dopad nejefektivnější. Jejich účelné využití zajistí centrová péče, ostatně tak je to běžné ve vyspělých evropských zemích,“ zdůrazňuje profesor Macek.
Překážkou je chybějící legislativní ukotvení
Podle profesora Macka je důležité uvést, že dnes celému procesu stojí v cestě jedna hlavní překážka: česká legislativa vysoce specializovaná centra pro vzácná onemocnění navzdory prestižní evropské „certifikaci“ automaticky neuznává. V zásadě není možné evropskou certifikaci překlopit do současných ustanovení §112 zákona 372/2011 Sb., a proto byl ministerstvem zdravotnictví připraven návrh §113a, který by tuto skutečnost zohlednil.
Vzhledem k tomu, že v bývalém Československu a následně pak v Česku byla dlouhodobě podporována pediatrická péče, vznikla postupně při velkých fakultních nemocnicích specializovaná pracoviště, která se na dětské pacienty zaměřovala. Tato pracoviště dnes poskytují tu nejlepší péči, chybí jim ale legislativní ukotvení. První krok na poli legislativy vzácných onemocnění už byl přitom udělán – v roce 2018 vyšla novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která v §11(1) f) ukotvuje nárok pacientů se vzácným onemocněním na stejnou kvalitu péče a její úhradu, jakou mají častější choroby. Tím jsme se stali jedním z prvních států, kterým se povedlo něco takového do naší legislativy začlenit. Nyní je ale třeba udělat další krok, který centrům pomůže k adekvátnímu financování a vytvoří zákonný rámec pro plátce.
„Z hlediska úhrad to buď funguje tak, že prostředky z veřejného zdravotního pojištění jdou cíleně a nákladově efektivně tam, kde odborníci vědí, co dělají, a péče je vynakládána účelně, nebo to zdravotní systém platí tak či onak. Jenže pak neví, za co platí, a velice často platí velmi neefektivně. Existuje tu přitom péče, která je mimořádně kvalitní, a Česká republika je z hlediska Evropských referenčních sítí naprosto na špici. Jsme první v EU13, tedy v nových členských zemích, a šestí v Evropě,“ konstatuje profesor Macek.
Vzácná onemocnění přitom mají zvláštní statut i v evropské Směrnici o přeshraniční péči z roku 2018. Pokud je totiž v dané zemi pět, deset pacientů s daným onemocněním, nedá se předpokládat, že budou na národní úrovni dostupní příslušní odborníci a péče je pak často neefektivní. Proto na základě zmíněné směrnice vznikly Evropské referenční sítě (ERN), kterých je podle diagnostických skupin 24. Každá z těchto sítí má svého koordinátora, který je placen z peněz Evropské komise, a ten dále koordinuje partnery v jednotlivých členských zemích financovaných již z národních zdrojů. V rámci sítě se pak sdílejí informace, vědomosti, expertiza, pomoc s diagnostikou a léčbou. „Nejde o kamenné instituce, ale virtuální networking fungujících odborných týmů podporovaný Evropskou komisí,“ vysvětluje profesorka Doležalová, která působí v ERN-RITA.
K tomu, aby bylo možno se do sítě zapojit, je třeba podstoupit velmi náročný audit. V Česku tak dnes máme zapojených 28 pracovišť v osmi nemocnicích (zejména jde o FN Motol, VFN Praha a FN Brno; například jen v Motole je 11 referenčních sítí, což nemocnici staví na 10. příčku v Evropě) a své zástupce máme již v 17 z 24 sítí sdružujících jednotlivé skupiny vzácných chorob. V současné době probíhá rozšíření ERN, a tak ke konci roku 2021 nám budou zbývat pouze dvě nepokryté oblasti.
Potřebný paragraf je nachystaný, stačí ho „jen“ schválit
Problém ovšem je, že i když tato centra splňují i na evropské úrovni ta nejnáročnější kritéria, podle české legislativy jim statut chybí. Dnes máme v zákoně o zdravotních službách v paragrafu 112 zakotvena minimální kritéria pro vznik center vysoce specializované péče, jenže ačkoliv kritéria pro zapojení do sítě ERN toto dalece převyšují, v zákoně to zohledněno není. „Neexistuje proces, který by překlopil uznání ERN do dikce současného paragrafu 112,“ dodává profesor Macek.
Odborníci nicméně spolupracují s legislativním odborem ministerstva zdravotnictví a byl tak již připraven paragraf 113a, který by bylo možno zařadit do některé z novel procházejících sněmovnou. Návrh paragrafu by přitom stanovil, že centra, která získala Evropskou unií auditovaný statut ERN, budou automaticky uznána i dle tohoto novelizovaného paragrafu.
Ukotvení v zákoně by uvítali i plátci. „Legislativní ukotvení center superspecializované péče pro vzácná onemocnění reálně naplňují naše požadavky na to, aby péče mohla být hrazena správně, v odpovídající výši a správným poskytovatelům. Přihlásili jsme se proto i k pilotnímu projektu, který teď prošel první fází,“ říká ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Zdeněk Kabátek. Zmíněný pilot běžící v pěti centrech přitom monitoruje počty pacientů a jejich diagnózy tak, aby bylo možno provést analýzu reálných nákladů na péči. „Právě identifikace pacientů je také jednou z věcí, kterou pojišťovny potřebují k tomu, aby zapracovaly na zefektivnění systému“, doplňuje profesorka Doležalová.
Sám ředitel Kabátek přitom přiznává, že úhrady dnes nejsou často nastaveny správně, takže centra velkým nemocnicím generují náklady. Je to však individuální „Některé nemocnice mají management vlídnější, některé ne, některé chápou problematiku více, jiné méně… Podmínky, které tu naši odborníci mají, zkrátka nejsou ideální a zasloužily by si legislativně ukotvit. Zkrátka nadšenectví pro věc je obdivuhodné, ale v současné době již nestačí tak, jak se zvyšuje náročnost diagnostiky a léčby a nutnost široké mezioborové spolupráce,“ konstatuje Anna Arellanesová.
„Ve vyspělém světě jsou centra pro vzácná onemocnění rodinným stříbrem. Vzácná onemocnění jsou multidisciplinární povahy a přitahují odborníky na světové úrovni, kteří nejenže jsou výbornými lékaři, ale i členy výzkumných týmů a přinášejí do dané instituce významné domácí i evropské výzkumné peníze. Jako sněhová koule, postupně specializovaná centra „nabalují“ díky své expertize kvalitu výzkumu a tím i vlastní zdravotní péče. Vznik center je proto i pro pojišťovny jasné win–win scenario,“ podtrhává profesor Macek. Profesorka Doležalová doplňuje, že „důsledná centralizace vysoce specializované péče umožní i její dlouhodobé plánování na základě epidemiologických a farmakoekonomických analýz.“
Úhradový mechanizmus, který půjde za pacientem
VZP se dnes alespoň snaží usnadnit schvalování standardně nehrazených terapií, kde spolu s odbornými společnostmi vydává stanoviska, kterým pacientům by měla být léčba schválena – v oblasti vzácných onemocnění jde například o velmi nákladné léky „orfany“ – Spinraza či Zolgensma – u spinální svalové atrofie. Dětští pacienti s touto závažnou a progresivní chorobou tak mají jistotu, že pokud splňují indikační kritéria, bude jim tato terapie uhrazena. „Přestože jsou kauzy spojené s těmito léky v poslední době emotivně medializované, týkají se jen jednoho až dvou procent všech vzácných onemocnění. Naprostá většina pacientů je léčena standardními postupy a neméně důležitá je i paliativní péče,“ upozorňuje profesor Macek.
Otázka tak je, zda dnes pojišťovny dokáží nemocnicím nabídnout model financování, který zohlední, že v jejich paušálu bude vedle standardní i vysoce specializovaná péče. „Ke všem centrům přistupujeme individuálně a snažíme se v rámci vyúčtování zohlednit náklady, které vzniknou nad rámec běžné zdravotní péče. Právě zakotvení do sítě vysoce specializovaných center ale přinese možnost, abychom nastavili cílené úhradové mechanizmy, které budou pracovat s daty o skutečné nákladovosti péče. Budeme tedy schopni vytvořit úhradový mechanizmus, který půjde za pacientem,“ vysvětluje Kabátek.
Že jsou dnes vysoce specializovaná centra pro vzácná onemocnění výrazně podhodnocena, potvrzuje také profesorka Pavla Doležalová. Kamenem úrazu je podle ní nedostatečná úhrada specializované ambulantní péče, zatímco léky jsou zaplaceny zatím relativně bez problémů. Ve výsledku tak ERN centrum ve VFN se dvěma plnými úvazky specializovaných lékařů, s jedním až dvěma lékaři ve specializační přípravě a dvěma sestrami, generuje ztrátu ve výši 2,2 milionu Kč za rok. To je ovšem problém, který se samotnou změnou zákona podle profesorky Doležalové zásadně nezmění.
„Změna zákona ale bude cestou k tomu, abychom se pokusili nalézt optimální řešení. Zákon zakotví jasný počet definovaných center do sítě, a my v rámci našich smluvních jednání musíme nalézt řešení, kde si vzájemně s odbornou společností i poskytovateli odsouhlasíme, že úhrada odpovídá skutečným nákladům na péči o takovéhoto pacienta,“ reaguje Zdeněk Kabátek.
V neposlední řadě je ovšem třeba, aby o centrech ERN bylo v Česku větší povědomí. „Je třeba, aby praktici a všichni, ke komu lidé přijdou jako první, alespoň pomysleli na to, že by se mohlo jednat o nějakou diagnózu vzácných onemocnění. Měli by vědět, že existují Evropské referenční sítě pro vzácná onemocnění a koordinační centrum, kam se mohou obrátit, a také silné pacientské organizace, které mohou s včasnou diagnostikou pomoci, například prostřednictvím našeho úspěšného helpmailu,“ uzavírá Anna Arellanesová.
Michaela Koubová
