Obvinění, že pacienti s covid-19 museli být hospitalizováni nebo dokonce umírali, protože je praktičtí lékaři pro dospělé neléčili „správně“ a záměrně nepodávali „skutečně účinné léky“, se ve veřejném prostoru objevují opakovaně. Sdružení praktických lékařů ČR, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP i Společnost infekčního lékařství ČLS JEP podobná nepravdivá tvrzení striktně odmítají s tím, že pacienti s covid-19 mají být a také byli léčeni v souladu s medicínou postavenou na důkazech. Podávat nemocným přípravky, u kterých chybí potřebná data o bezpečnosti a účinnosti při léčbě infekce covid-19, by naopak znamenalo riskovat jejich zdraví.
Zdá se, že, alespoň prozatím, v Česku odeznívá akutní fáze pandemie covid-19. O to důležitější však je interpretace událostí, kterými prošlo zdravotnictví i celá společnost. Proto se Zdravotnický deník rozhodl zpětně ohlédnout za vývojem i zvládáním pandemie. O vůbec největší počet pacientů s covid-19 pečovali v ambulantní péči praktičtí lékaři a lékařky pro dospělé. Zároveň to byli oni, kdo byl opakovaně obviňován z toho, že své pacienty „léčí špatně“ a ti se proto dostávají do nemocnic ve velmi vážném stavu nebo dokonce v důsledku v infekce umírají. I proto jsou praktici první, komu se v našem seriálu věnujeme.
„Chápu, že přichází doba hledání viníka toho, proč jsme se s covidem nedokázali popasovat tak dobře jako některé úspěšné evropské země. Je snadné, a dost možná i lákavé, zkusit to hodit na praktiky a umýt si nad tím ruce. Můžeme to udělat, pokud si chceme lhát do kapsy. V tom případě nezvládneme ani žádnou další epidemii, protože příčiny našeho neslavného výsledku jsou jinde, a pokud je nedokážeme pojmenovat, nemáme ani šanci s nimi něco udělat. Myslím, že brzy přijde čas na pečlivou analýzu toho, co se vlastně stalo. Kde jsme chybovali, kde máme slabá místa a co je třeba změnit,“ říká otevřeně Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů ČR. Sám se opakovaně setkává s obviněními vůči praktikům, že se o své pacienty s covid-19 „nestarali“ nebo je „léčili špatně“.
„Je to holý nesmysl. Když ho slyším z úst nejrůznějších dezinformátorů, antivaxerů a samozvaných pseudoexpertů na covid, kteří se rekrutují z nejrůznějších oborů lidské činnosti, můžu to přijmout jako součást folkloru. Když to ale slyším z úst zdravotníků či dokonce kolegů lékařů, je to opravdu na pováženou,“ dodává s tím, že každý, kdo něco takového tvrdí, by měl schopen svá tvrzení podložit daty. „Bez toho má toto tvrzení hodnotu ‚jedna paní povídala‘. Nikdo data, která by takové tvrzení podporovala, na stůl nepoložil a já tvrdím, že ani nepoloží, protože to prostě není pravda,“ shrnuje Šonka.
Léčba covid-19 se od počátku pandemie zásadně proměnila
Proměny práce praktických lékařů pro dospělé názorně ilustrují to, jak se postupně vyvíjelo poznání o infekci covid-19 i možnostech její léčby. Výsledky různě kvalitních studií přicházely doslova online, stejně tak probíhala jejich prezentace v médiích. Avšak potenciálně nadějná léčba bez potřebné podpory v datech, která spolehlivě prokáží, že se jedná o bezpečnou a účinnou terapii, je pouhou hypotézou, nikoliv postupem, jenž lze plošně používat v klinické praxi. O to důležitější roli mají odborné společnosti, které jsou schopné zhodnotit dostupná data a jejich kvalitu a následně vytvářet i aktualizovat doporučené postupy. To se týkalo i ambulantní péče.
„Praktičtí lékaři, stejně jako většina ostatních zdravotníků, pracovali a pracují na 200 procent. V počátku pandemie jsme byli velmi limitováni nedostatkem ochranných pomůcek a také nedostatkem informací. Postupem času jsme ve spolupráci s ostatními odbornými společnostmi vypracovali doporučené postupy, začali pořádat pravidelné webináře pro praktické lékaře, získali zkušenosti s péčí o pacienty s covid-19,“ přibližuje Ludmila Bezdíčková, členka výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Zdůrazňuje, že zásadní rolí odborných společností bylo prezentovat postupy vycházející z medicíny postavené na důkazech. Tyto doporučené postupy, včetně doporučení pro ambulantní léčbu pacientů s covid-19, jsou k volně dostupné na webových stránkách Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, tak Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.
„V diagnostice a léčbě covid-19 došlo za uplynulé dva roky k ohromnému pokroku a týká se to i ambulantních pacientů,“ upozorňuje Pavel Dlouhý, předseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, který působí jako primář Infekčního oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. „V prvním roce pandemie jsme nemocné vyzývali, aby zůstali doma v izolaci, snažili se nikoho nenakazit a používali běžné léky v dostatečných dávkách – zejména antipyretika při horečce a antitusika při dráždivém kašli. Hospitalizovaným jsme podávali remdesivir, dexamethason a nízkomolekulární heparin, pro mimonemocniční léčbu jsme žádný specifický lék na covid-19 neměli,“ popisuje.
Zásadní změnou byl příchod monoklonálních protilátek, které byly určeny pro pacienty ve zvýšeném riziku závažného průběhu infekce a významně snižovaly riziku hospitalizace a úmrtí. Od jara 2021 tyto léky dostaly desítky tisíc pacientů. „S nástupem omikronu ztratily monoklonální protilátky účinnost a byly nahrazeny antivirotiky – perorálním molnupiravirem a infuzním remdesivirem v třídenním schématu,“ dodává Dlouhý.
Pacienti s covid-19 si zaslouží bezpečnou a účinnou léčbu, nikoliv neověřené spekulace
Už od počátku pandemie měli praktici podle předsedy Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP několik úkolů, které podle něj byli schopni plnit. „Po celou dobu je zásadní informovanost pacienta, dostupnost ambulantního vyšetření a včasné zjištění varovných příznaků a potřeby odeslání do nemocnice. Výčet situací vyžadujících hospitalizaci je obsažen v doporučených postupech a lékaři je dobře znají. Stejně tak jsou k dispozici laikům v Radách pacientovi s covidem-19. Nové je uplatnění pulsního oxymetru, který dokáže objektivizovat míru dušnosti,“ přibližuje Dlouhý a jednoznačně odmítá tvrzení, že by praktičtí lékaři pacienty s covid-19 „léčili špatně“, protože jim nepodávali „skutečně účinné léky“.
„Tvrzení některých alternativců, že pacienti končili v nemocnicích či dokonce umírali zbytečně, protože jim praktici nedávali levné a účinné léky, je nesmyslné. Těmi levnými léky měly být přípravky s neprokázanou účinností či dokonce škodlivé. Připomeňme isoprinosin, ivermektin, vysokodávkované vitamíny či antibiotika,“ shrnuje s tím, že se objevily i snahy použít kortikoidy nebo přímo působících antikoagulancií v ambulantní praxi.
Také u těchto léčiv však chybí potřebná opora v klinických studiích a doporučených postupech. Přesto se pacienti různými cestami dostávali i k údajně „zázračným lékům“. Nevědomky tak však riskovali vlastní zdraví. Konkrétně pro použití antibiotik u virové infekce covid-19 v případě, že nedojde k sekundární bakteriální infekci, není důvod. Nesmyslné je i užívání antiparazitika ivermectin nebo přípravku isoprinosine, pro jehož účinnost a bezpečnost při léčbě covid-19 rovněž chybí potřebné důkazy.
„Je pravda, že na začátku epidemie jsme neměli téměř žádné informace o nemoci ani její léčbě a neměli jsme v rukou žádné účinné léky. To se netýká jen praktiků, ale všech odborností. Mohli jsme nabídnout pouze symptomatickou léčbu. To se postupně měnilo s vývojem poznání o této chorobě. Rozhodně ale čeští praktici neléčili své pacienty jinak než ostatní kolegové v Evropě. To, že se ve své léčbě vždy řídili doporučeními odborných společností a ministerstva a nevrhli se do experimentování s nejrůznějšími léky, jejichž skvělou účinnost propagovala média a různí pseudo odborníci, jim slouží ke cti. Je třeba říci, že žádné studie prováděné s těmito preparáty jejich účinnost v léčbě covid-19 neprokázaly,“ shrnuje vývoj situace Petr Šonka s tím, že praktici se „striktně řídí doporučenými postupem pro mimo nemocniční léčbu pacientů s covid-19“.
Důrazně odmítá tvrzení, že by primární péče během pandemie selhala. „Kdyby tomu tak bylo a pacienti by se opravdu nedostali ke své péči a lékům u svých praktických lékařů, vzali by útokem ambulance nemocnic, které by pod jejich náporem zkolabovaly. To, že se tak nestalo, je zjevným důkazem, že primární péče jako celek funguje dobře. Rozhodně netvrdím, že všichni praktici pracovali během epidemie skvěle. Dobře vím, že někteří nefungovali ideálně. Měli bychom se ale ptát, jestli primární péče jako celek plní svoji roli a jestli v pandemii obstála. Já tvrdím, že ano. A na to, v jakém je stavu, si vedla a vede dobře a rozhodně podržela náš zdravotní systém,“ dodává.
V době, kdy vloni na podzim vrcholila vlna delta, bylo podle něj hospitalizováno zhruba sedm tisíc pacientů s covid-19. V domácí léčbě pak zůstalo okolo 250 tisíc nemocných. Ještě zřetelnější to pak bylo s vlnou omicron. „Primární péče odfiltruje obrovské množství požadavků pacientů, kteří nepokračují zdravotním systémem dál. To platí vždy, ale v pandemii se to ukázalo zcela jasně covid-19,“ konstatuje Šonka.
Nekomplikovaný covid-19 lze léčit distančně
Podle Sdružení praktických lékařů ČR má průměrný praktik v péči 1 500 pacientů, ale výjimkou nejsou ani ti, kteří se starají o dva nebo dokonce tři tisíce pacientů. Denně pak ordinací běžně projde okolo padesáti pacientů a s dalšími je ambulance v kontaktu distančně. Celkově se tak jedná i o více než sto kontaktů každý den. Bez ohledu na přítomnost pandemie pak bylo nutné zajistit péči o pacienty s ostatními diagnózami, stejně jako pokračovat v posudkové činnosti či pracovně-lékařských prohlídkách.
Začít léčit pacienty (nejen s covid-19) distančně tak bylo nevyhnutelné. „Pokud pacienta lékař léčí na dálku, musí si být vědom všech rizik, které s tím souvisejí. Co ještě zvládne na dálku a co už ne, je pouze na jeho rozhodnutí a nese plnou odpovědnost za případnou chybu. Pochopitelně je ideální stav, když lékař nemocného vidí a fyzikálně vyšetří. To platí o každé chorobě, covid-19 nevyjímaje,“ říká Petr Šonka a popisuje vývoj, jakým péče praktiků během pandemie prošla.
Na jejím počátku lékaři neměli k dispozici žádné ochranné prostředky a navíc samo ministerstvo zdravotnictví vydalo pokyn, že se při kontaktu s pacientem má preferovat distanční forma. „Většina privátních specializovaných ambulancí byla pro pacienty zavřená. Totéž platilo o nemocničních ambulancích. Praktici nikdy nezavřeli úplně. Ano, léčili jsme převážně distančně, pokud to bylo možné. Ale pacienti se závažnějšími potížemi se do ordinace dostali. A od května loňského roku jely ordinace praktiků ve standardním režimu, pouze si pacienti museli zvyknout na to, že se musí předem objednat. Do ordinace běžně přicházejí i pacienti s covid-19 a jsou vyšetření. Je pravda, že teď v době omicronu není v našich silách vidět všechny nemocné, 100 pacientů za den prostě nezvládnete vyšetřit. Proto mladé, jinak zdravé osoby, u kterých se nepředpokládá komplikovaný průběh a většinou stonají velmi lehce, opět řešíme distančně. Podstatné je vidět a vyšetřit všechny rizikové nemocné a starší osoby, u kterých je indikovaná antivirotická léčba. A také pacienty, jejichž průběh nemoci se horší či nelepší tak, jak bychom čekali,“ shrnuje.
Distanční péče o pacienty s covid-19 tak může fungovat. „Při správně prováděné distanční konzultaci, ať již telefonické či elektronické v zabezpečeném prostředí, je realizována triáž, kdy všechny pacienty s tzv. ‚red flags‘ vyhodnotíme jako indikované k fyzickému vyšetření v ordinaci a zveme si je na čas. Takové konzultace předpokládají dobrou znalost pacienta v předchorobí, technicky kvalitní spojení a spolupráci pacienta. Rizikové pacienty a pacienty s varovnými příznaky je vždy lépe vidět,“ přibližuje Ludmila Bezdíčková, členka výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Proto také odborná společnost pro správné posouzení zdravotního stavu ze strany pacientů publikovala doporučení pro pacienty. Pro lepší hodnocení a porozumění limitům a benefitům telemedicíny byl také publikován doporučený postup.
„Telefonicky kontroly rizikových pacientů provádíme běžně. Také instruujeme rodinu rizikových nemocných a zejména seniorů, aby o své blízké pečovali a byli s nimi v pravidelném spojení,“ popisuje praktická lékařka s tím, že mnohé ordinace byly schopny realizovat i intenzivnější kontrolu rizikových pacientů s covid-19. „Osvědčilo se nám to. V jednu chvíli je rizikových nemocných vždy jen relativně malé množství na jednu ordinaci. Přesto tento přístup vyžaduje větší nasazení. A především je náročný na personální zajištění ordinace, kdy jeden lékař ordinuje a druhý jde třeba na návštěvu k pacientovi,“ uzavírá.
Ludmila Hamplová
