Jednodenní medicína může ušetřit finance, personál a pacientům dny strávené v nemocnici – a to se stejným či lepším výsledkem. Její zavádění se ale v Česku zatím nedařilo, a tak je v tomto režimu dnes prováděn jen zlomek výkonů. Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek ovšem deklaruje, že by tuto péči rád posílil, a už také dělá kroky, které by k tomu měly přispět. Zároveň je ale třeba vhodně nastavit úhrady tak, aby nemocnice byly k přechodu na tuto péči motivovány, avšak zároveň aby nedošlo k růstu zařízení na zelené louce a ruku v ruce s tím se nezvyšovala zbytná produkce lůžkových zařízení. Problematice se věnoval Kulatý stůl ZD s názvem Jak dál s jednodenní péčí v úhradových mechanismech, který se konal 21. července v Praze.
Na jednodenní medicínu je třeba nastavit úhrady i proto, že pokud pacienti vhodní pro tuto péči půjdou na pracoviště, které ji poskytuje, zůstanou původnímu zařízení těžší pacienti, kteří pro tento režim vhodní nejsou a péče o ně je logicky nákladnější. Ruku v ruce s tím by ale měla jít i centralizace některých náročnějších výkonů, které je dnes možno provádět v každé nemocnici. U nezkušeného týmu, který takových zákroků provede několik ročně, totiž bývají výsledky tristní.
„U složitějších výkonů, jako je resekce solidních orgánů, pankreatů, jater, ale i kolorektální chirurgie, by mělo docházet k větší centralizaci. Když v nemocnici udělají tři pankreaty za rok, mají 50procnetní komplikovanost. Pokud jich dělají 50, výsledky jsou úplně jiné. Výbor chirurgické společnosti teď velmi intenzivně pracuje na tom stanovit nepodkročitelné množství výkonů, které je třeba na pracovišti provést, aby byl výkon nasmlouván. Dnes totiž pojišťovna nemá právo odsmlouvat výkon, ani pokud nemocnice provede jeden za rok,“ popisuje lékař kliniky Palas Athena a člen České chirurgické společnosti pověřený vypracováním standardu jednodenní chirurgie Ludvík Winkler.
Podobně je třeba ošetřit i případy, kdy nastanou komplikace a pacienta bude muset převzít nemocnice, která je na to vybavena. To by podle náměstka ředitele a přednosty Chirurgické kliniky 2.LF UK a ÚVN Miroslava Rysky mohlo být řešeno tak, že zařízení jednodenní péče bude mít s takovouto nemocnicí smlouvu, aby se o tyto pacienty postarala, a zároveň pak dostane část úhrady, kterou za pacienta dostalo pracoviště jednodenní medicíny.
Podpořit transformaci se chystá i ministerstvo zdravotnictví, které nyní plánuje skoro čtvrtinu výkonů centralizovat (psali jsme zde). „Pokud okresní nemocnice není schopna udělat dobře anastomózu nebo řešit komplikace, je daleko lépe pro pacienta, aby byl přeložen na vyšší pracoviště. Pak ale musím připustit, že vyšší pracoviště bude mít větší přísun peněz, aby to bylo ekonomicky schopno ufinancovat,“ podtrhává ministr Vlastimil Válek.
Menší zařízení, která dnes mají problém udržet provoz kvůli nedostatku personálu, se naopak mohou zaměřit na jednodenní chirurgii, u které není potřeba zajišťovat provoz 24/7 – nemocnice může bez problémů fungovat jen pět dní v týdnu (podrobně jsme psali zde).
Potřebujeme mantinely pro hospitalizace
U nás už byla snaha jednodenní medicínu rozběhnout v roce 2012, kdy chirurgická společnost vytipovala sadu výkonů, která je pro tuto péči vhodná. Zdravotní pojišťovny je i nasmlouvaly, pak se ale proces zastavil. „Skončilo to na tom, že na to nejsou peníze. Což je hrubá chyba, protože víme, že se tak peníze šetří,“ konstatuje Ryska.
Proč tehdy došlo ke zbrzdění rozvoje jednodenní péče? „Začali jsme uzavírat nové smlouvy a jednat s poskytovateli, ale také jsme sledovali, jak se systém chová a co se děje. Stala se jediná věc: pouze jsme generovali nový čistý náklad bez toho, aby se jakkoliv změnily náklady u poskytovatelů lůžkové péče. Časem jsme tak dospěli k tomu, že pokud se situace nezmění a jasně se neřekne, že až na konkrétní podmínky tam hospitalizace být nemá, a nebude jasně stanoveno, co se kde má dělat, tak u nás jednodenní péče nelze uchopit tak, aby přinášela kýžené benefity,“ vysvětluje ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Co se týče počátečních nákladů, ty potvrzuje i člen Národní ekonomické rady vlády Pavel Hroboň. „Po omezenou dobu jsou úhrady za jednodenní péči stejné nebo i vyšší. Na začátku je třeba udělat období, kdy poskytovatelé budou motivováni, aby investovali do budování nových provozů. Taková je alespoň zahraniční zkušenost,“ poukazuje Hroboň (více jsme psali zde).
Ministerstvo se každopádně nyní zaměřuje na oba úkoly, které je podle Kabátka třeba vyřešit k tomu, aby u nás jednodenní péče začala efektivně fungovat. Zmíněná centralizace by mohla být zakotvena už v úhradové vyhlášce pro příští rok. Zároveň nyní ministerstvo oslovilo některé odborné společnosti s tím, aby vytipovaly výkony, u kterých není nutná hospitalizace. Už nyní také existuje indikační seznam výkonů vhodných pro jednodenní medicínu. Podle ministra Válka by měl systém začít fungovat tak, že vedle vybraných centralizovaných výkonů a komplikací by se ve všech ostatních případech mělo velmi silně tlačit na zkracování hospitalizací.
„U pacienta, který by měl projít režimem jednodenní chirurgie, ale neprojde jím, by se zdůvodňovalo, proč jím neprošel – jsou to přece větší náklady. Je to tedy věc organizační,“ přibližuje Miroslav Ryska s tím, že z medicínského hlediska je celá věc vyřešená indikacemi, doporučenými postupy pro anesteziology a doporučeným postupem, kdy je možné pacienta propustit. Zároveň je ale třeba upravit úhrady, které by měly být nastaveny opačně, než jsou dnes. V současnosti totiž u řady výkonů zůstává pro plnou úhradu podmínkou hospitalizace – ačkoliv už vůbec není třeba. Bylo by tedy na místě, aby u výkonu, který je v indikačním seznamu jednodenní chirurgie, ale není v tomto režimu proveden, bylo podmínkou zdůvodnění, proč byl proveden jinak.
Ideálně by úhrada měla běžet podkapitolou DRG
Aby bylo možno nastavit vhodně úhrady a sledovat, jak se celý systém chová, je ale třeba sbírat data. Ministr Válek by proto chtěl, aby ÚZIS dostal jasné instrukce, co je třeba sledovat, a rozdělit úhrady za péči v rámci jednodenní medicíny a s hospitalizací. Bylo by tak na místě, aby se zvlášť sbírala data o výkonech provedených za hospitalizace a zvlášť za jednodenní medicínu.
Dnes je přitom jednodenní medicína hrazena formou balíčkových cen, které ale vnikaly velmi nesystematicky. „Když jsme dělali kalkulaci balíčkové ceny versus úhrady pojišťoven podle statistiky ÚZIS, tak se hodnoty nepohybují ani na úrovni 50 procent. Za jednodenní péči se tedy platí ani ne 50 procent toho, co za stejné výkony v nemocniční péči. Proto v ČR nevznikla zdravotnická zařízení jednodenní péče,“ konstatuje Ludvík Winkler.
To potvrzuje i generální ředitel EUC Václav Vachta. „Jsou výkony, které se nám nevyplatí dělat. Lékař by je dělal rád, ale my víme, že jsou prodělečné už na nákladech. Pak je tam konflikt mezi managementem a odborným přístupem lékařů, a my bychom rádi, aby se to odstranilo a systém se narovnal. Jinak je pro příklon k jednodenní péči podle mě potřeba několik věcí. Nastavení správných incentivů přes úhradové systémy, což samo o sobě začne generovat nabídku. Druhým aspektem je kontrola, která dnes schází. Jde o reporting a indikátory kvality, což by pak pomohlo oddělit zrno od plev, aby organická nabídka, která začne vznikat, ať už na úrovni nemocnic nebo soukromých poskytovatelů, skutečně generovala lepší strukturu,“ poukazuje Vachta.
Podle pojišťoven sice v některých případech může být úhrada nastavena nevhodně, ale celkově vychází. „Ekonomicky je to udržitelné, je to tedy spíše o nějaké debatě a kultivaci. Je ale pravda, že to nemotivuje akutní lůžkovou péči. Pro nemocnici dnes není zajímavé budovat oddělení jednodenní péče, protože je pro ni lepší vykázat několikadenní hospitalizaci. Pokud ale dostanou mantinel, že si nemohu dovolit hospitalizaci vykázat, bude pro ředitele velmi zajímavé přemýšlet nad jednodenní péčí. Je tak logické začít debatovat o tom, jak stanovit pravidla, úhrady a sledovat, zda je tam nějaký efekt,“ načrtává Zdeněk Kabátek.
Možností, jak jednodenní péči hradit, by podle Pavla Hroboně bylo vytvoření podkapitoly v DRG systému. „To je cesta, která mi v podmínkách ČR přijde nejjednodušší. V DRG je koneckonců ještě více věcí, které musíme zušlechťovat. Jde i o téma řešení komplikací v jiných nemocnicích než tam, kde komplikace vznikla. To mají ve slovenském DRG systému vyřešeno lépe než my, protože původně převzali německé DRG, které to zahrnuje. Pokud dochází k rehospitalizacím nebo navazujícím hospitalizacím, mají mechanizmus, který upravuje úhrady jak pracovišti, kde komplikace vznikla, tak tomu, které komplikaci přijímá,“ poukazuje Hroboň.
Celý systém je ale třeba nastavit promyšleně tak, aby jednodenní péče nezačala vznikat na zelené louce na každém rohu, aniž by přinášela úsporu jinde. Nemocnice by tuto odčerpanou péči mohly nahradit jinou produkcí. „Vyřešme tento problém tak, že nemocnice nebudou moci vytvářet umělou produkci,“ zdůrazňuje Kabátek. Proti vzniku dalších nových zařízení je i ministr Válek, který ale vnímá jednodenní medicínu jako příležitost pro malé nemocnice balancující kvůli nedostatku personálu na hranici přežití. „Budu bránit tomu, aby se ze systému vyzobávalo to, na čem se vydělává,“ uzavírá Válek.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
