Imunoterapie se během posledních let stala jedním z největších posunů v onkologické léčbě. U části pacientů dokáže navodit dlouhodobou remisi i v pokročilých stadiích nemoci. Zároveň ale přináší nové otázky – medicínské, organizační i finanční. Diskuse na Evropské onkologické konferenci Zdravotnického deníku ukázala, že nadšení z účinné léčby musí jít ruku v ruce s rozvážným a odpovědným přístupem.
Podle přednosty Kliniky onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Milana Vošmika má česká onkologie v oblasti imunoterapie dobré výchozí postavení. „Máme nastavené národní standardy v souladu s mezinárodními doporučeními a imunoterapie se u nás dělá kvalitně,“ uvedl.
Rozvoj podle něj logicky kopíruje výsledky klinických studií – pozitivní data postupně mění léčebné standardy a rozšiřují okruh pacientů, kteří mohou z léčby profitovat.
Od paliativní léčby k naději na vyléčení
Zatímco v začátcích se imunoterapie nasazovala především u diseminovaných paliativních onemocnění, dnes se postupně přesouvá i do časnějších stadií – do neoadjuvantní a adjuvantní léčby. Právě to zásadně mění její dopad.
Neoadjuvantní léčba je léčba podávaná před plánovanou chirurgickou léčbou, cílem je zmenšení nádoru kvůli umožnění nebo usnadnění operace. Adjuvantní léčba se provádí u pacientů bez prokazatelných metastáz po základní léčebné metodě nebo radioterapii. Zdroj: Česká onkologická společnost
„U maligního melanomu dnes vidíme dlouhodobé přežití u více než 50 % metastatických pacientů léčených imunoterapií,“ připomněl Vošmik. Podobný vývoj je patrný i u dalších diagnóz.
Lékaři jako svědci zázraků
Ještě silněji popsala klinickou realitu zástupkyně přednosty pro léčebnou péči Onkologické kliniky FN Olomouc Hana Študentová. „Imunoterapie je určitě game changer. Napříč spektrem nádorů jsme svědky zázraků. U řady nemocných došlo ke kompletní remisi a nádor zmizel před očima,“ uvedla.
Zároveň ale upozornila na zásadní limit. Onkologie totiž zatím neumí spolehlivě předpovědět, který pacient z imunoterapie skutečně bude profitovat
Mohlo by vás zajímat
Nevyzpytatelná léčba a role zkušeností
Vedle ekonomických dopadů vyvolává imunoterapie i medicínské otázky. Na rozdíl od chemoterapie, která má desítky let známý profil nežádoucích účinků, může imunoterapie v některých případech spouštět obtížně předvídatelné imunitně podmíněné reakce, někdy i s výrazným časovým odstupem.
„Pořád se objevují případy, které vás zaskočí, i když léčbu dáváte 15 let a prošly vám rukama stovky pacientů,“ upozornila Študentová. Zmínila i probíhající studie sledující dlouhodobé dopady léčby, například na kognitivní funkce. I u této moderní léčby tedy platí, že indikace se musí u každého pacienta posuzovat individuálně a vždy pro každého pacienta specificky zvážit možné přínosy, ale i možná rizika.
I proto se Študentová shodla s Vošmikem, že v současné fázi by rozhodování o indikaci imunoterapie mělo zůstat v rukou zkušených odborníků v komplexních onkologických centrech. „Každý nádor se chová jinak, liší se i spektrum toxicity. Zkušenosti napříč diagnózami prostě zatím nemáme dostatečné,“ shrnula.
K tématu:
- Léčba rakoviny jako v cimrmanovském dramatu? Jak dostat cílenou terapii k nejtěžším pacientům
- Bolest proměněná v poslání. Mlčení a stud bolí někdy víc než nemoc, říká Miss Górecká
- Rakovinu léčíme špičkově, cesta pacienta systémem ale pokulhává
- Blíž pacientům: VZP rozšiřuje moderní onkologickou léčbu do regionů
- Digitální onkologie šetří čas, nervy i peníze. Český systém ji ale neumí zaplatit
Obdobný přístup prezentoval ve své přednášce i profesor Thorsten Füreder z vídeňské fakultní nemocnice. V sousedním Rakousku sice imunoterapii podávají i v menších zdravotnických zařízeních, konzultují však svůj postup s experty ve specializovaných centrech. V praxi tak vidíme, že pacienti dostávají úvodní část léčby imunoterapií ve specializovaných centrech a další cykly po operaci pak v regionu, tedy blíže svému bydlišti.
Pojišťovny: Účinnost ano, automatismus ne
Z pohledu plátců patří imunoterapie k léčbám, které jsou odborně velmi dobře podložené. Zároveň však vyžadují pečlivé posuzování vstupu do úhrad. Podle Ladislava Hadravského, vedoucího oddělení revizních činností a léčiv Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZPMV), panuje v tomto ohledu shoda na jejím přínosu.
„Imunoterapie je skvělá věc a máme radost, že je u ní prokázaná účinnost,“ uvedl. Zároveň ale připomněl, že registrace léčiva neznamená automatickou úhradu všech indikací uvedených v souhrnu údajů o přípravku. „Úhradu stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) na základě žádosti výrobce. My jsme účastníky správního řízení a řešíme nákladovou efektivitu a dopad na rozpočet,“ vysvětlil.
Paragraf 16 zákona č. 48/1997 Sb. umožňuje zdravotní pojišťovně ve výjimečných případech uhradit léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky, které nejsou hrazeny z veřejného pojištění. Tato úhrada je možná pouze tehdy, pokud je poskytnutí léčby jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
„To se nedá predikovat, protože nám chybí informace dostupné v rámci hodnotící zprávy SÚKL. Přestože pojišťovny mají nějaký nástroj a myslí si, že postupují správně, soudy potom řeknou, že jsme ti zlí a musíme to pojištěnci hradit, i když máme pochybnosti o účinnosti,“ poznamenal Hadravský.
Stát: Systém funguje, ale chce trpělivost
Podle vrchního ředitele sekce ekonomiky a zdravotního pojištění ministerstva zdravotnictví Jana Zapletala není imunoterapie z pohledu úhrad ničím výjimečným. „Do systému postupně vplouvá docela dobře,“ uvedl s tím, že pojišťovny mají k dispozici nástroje, jako jsou risk-sharingová schémata.
Český systém podle Zapletala nabízí několik cest, jak inovativní léčbu do úhrad dostat, a v evropském srovnání si vede dobře. Klíčová je podle něj ale trpělivost a průběžné vyhodnocování dlouhodobých dopadů.
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně, Vojenské zdravotní pojišťovně, Národnímu ústavu pro výzkum rakoviny a společnostem MSD, Novartis, Bristol, Tiscali Media a MEDDI hub.
Královské Vinohrady Renata Soumarová. Foto: Radek Čepelák
