Člověk závislý na užívání legálních nebo nelegálních látek je nemocný. Terapeutické intervence musí být poskytované chytře a mít realistické cíle. To platí zejména u kouření. Ke strategii snižování rizik se hlásí nejen adiktologové, ale i VZP. Její ředitel Ivan Duškov vnímá tento princip jako součást nového přístupu pojišťoven založeného na kvalitě a hodnotě pro pacienta. Národní koordinátorka politiky duševního zdraví Dita Protopovová poukazuje na úzkou propojenost duševního zdraví se závislostmi a na nutnost edukace veřejnosti, aby správně chápala, co vlastně snižování rizik skutečně je a komu je určeno.
Problematika závislostního chování patřila mezi důležitá témata sympozia Zdravotnického deníku Duševní zdraví v Česku: aktuální výzvy. Odborníci upozornili, že mezi duševním zdravím a závislostmi existuje silná obousměrná vazba, kterou musí reflektovat zdravotní i sociální politika.
Roste počet duálních diagnóz
Duševní zdraví a závislosti jsou dvě spojené nádoby. Prakticky neexistuje prostor, kde by s neprolínaly. „Je těžké rozlišit, kde jedno končí a druhé začíná a kde běží spolu. Lidé, kteří mají nějaké psychické problémy, se často sebemedikují látkami, na nichž se stanou závislými. Ze závislosti pak plynou sekundární duševní onemocnění,“ vysvětluje Protopovová.
Ostatně i psychiatrické nemocnice poskytují péči v rámci adiktologických programů. „Tyto dvě oblasti nelze oddělit. Máme tady stále rostoucí podíl lidí, kteří trpí duálními diagnózami. To znamená, že mají těžké duševní onemocnění a do toho závislostní poruchu. Všude v Evropě i ve světě, kde modernizují systémy péče o duševní zdraví, je čím dále tím více provazují i s problematikou závislostí. Každá z těch dvou oblastí má svoji odbornost, ale řízení a koordinace musí být provázány,“ míní národní koordinátorka.
Přistupuje-li společnost k závislým na legálních či nelegálních drogách jako k nemocným, tedy stejně citlivě jako k pacientům s duševními poruchami, je třeba na prvním místě usilovat o jejich vyléčení. Pokud to ale není možné, snaží se lékaři o zmírnění dopadů jejich nemoci.
VZP zajímá efektivita
Právě princip snižování rizik (harm reduction) označili účastníci sympozia za jeden z příkladů přístupu, který dokáže zlepšovat zdravotní výsledky pacientů a současně efektivněji využívat omezené zdroje zdravotního systému.
To zapadá i do konceptu cesty, kterou se nyní začnou ubírat zdravotní pojišťovny. Postupně se přeorientují od dosavadního tradičního placení za objem poskytnuté péče na úhrady za skutečný přínos pro pacienta (value based). Bude je tedy zajímat reálné zlepšení stavu pacienta, vysvětluje ředitel VZP Duškov.
Obecně nyní podle Duškova chybí hodnocení kvality a dopadů jednotlivých poskytovaných služeb a intervencí. „A to nejenom z hlediska standardní léčby v nemocnicích, ale i z hlediska adiktologických služeb. Ze strany plátců nyní bude snaha, aby se value-based přístup promítl i v této oblasti, stejně k tomu budeme donuceni,“ odkazuje ředitel VZP na stav veřejných financí a podmínky, za nichž vláda schválila valorizaci plateb za státní pojištěnce. „Premiér, ministryně financí i ministr zdravotnictví po nás budou chtít, abychom hledali efektivity uvnitř zdravotního systému,“ říká.
Klíčové budou v následujících letech přístupy založené na hodnotě pro pojištěnce, sledování kvality a upozaďování intervencí, které nemají jasný terapeutický přínos. „V politice oblasti závislostí je také co zlepšovat. Plyne tam půl miliardy korun. I tam se musí sledovat efektivita,“ dodává ředitel VZP.
Mohlo by vás zajímat
Princip snižování rizik stojí na důkazech, nikoli na ideologii
„Racionální politika snižování rizik v oblasti kouření má jednoznačně význam. Z vyhodnocení 104 studií v rámci Cochrane databáze systematických hodnocení jednoznačně vyplynulo, že substituce elektronickými cigaretami je daleko efektivnější než terapie nikotinovými náhražkami, kterými jsou zpravidla náplasti a žvýkačky. Elektronické cigarety, když jsou certifikované a bezpečné, jsou jednoznačně vhodnou intervencí u lidí závislých na tabáku,“ tvrdí Duškov.
Podobně podle něj funguje i metadonová substituce u drog. Přináší nejen zdravotní přínosy pro pacienty, ale také významné socioekonomické benefity. Léčení lidé se totiž dopouštějí výrazně méně kriminální činnosti, než když užívali původní návykovou látku.
1,5 milionu kuřáků: argument pro pragmatickou zdravotní politiku
„Tabák a alkohol jsou z hlediska dopadu na zdraví násobně větší zdroj problémů než třeba nelegální drogy,“ zdůrazňuje Ladislav Csémy, výzkumný pracovník Národního ústavu duševního zdraví. Oceňuje, že si je ředitel VZP vědom přínosu alternativ, tedy nových nikotinových produktů. Ty pomáhají lidem zbavit se závislosti na kouření tabáku.
„Nicméně například mezinárodní úmluva o kontrole tabáku vůbec neobsahuje a nepodporuje harm reduction. To samé Evropská unie. Takže jsme v situaci, kdy denně v České republice kouří jeden a půl milionu lidí, což je obrovské číslo,“ říká Csémy.
„Postoj Světové zdravotnické organizace je maximalistický. Nikdo nepochybuje, že ideální je nekouřit, nepít alkohol či nejíst rafinovaný cukr. Ale podívejte se na českou populaci. Každý cíl zdravotní politiky má stanovený chytře a realisticky. Beztabáková Česká republika v roce 2030 je nesmysl,“ míní Duškov.
Veřejnost musíme lépe edukovat
Zatímco odborná adiktologicke veřejnost si je dobře vědoma přínosu alternativních tabákových výrobků specificky právě pro lidi trpící závislostí, tedy nemocné, kteří potřebují pomoc, laická veřejnost nemusí rozumět principu harm reduction správně. „Důležitá je osvěta,“ zdůrazňuje Protopovová.
A dodává: „Ve společnosti vznikla idea, že alternativní tabákové výrobky jsou bezpečné. Ale my mluvíme o harm reduction, o snižování rizika, ne o bezpečnosti. Dochází k tomu, že namísto, aby k alternativním přípravkům přecházeli kuřáci, vidíme nové uživatele, kteří by kouřit ani nezačali. Máme tedy velký dluh v tom, aby lidé pochopili, co to opravdu harm reduction je. Že je pro lidi, kteří se nedokážou zbavit závislosti. Jde jen o snižování rizik, ale ta rizika jsou stále významná.“
Každé procento snížení rizika přináší společnosti hodnotu
Podle výkonného ředitele Centra ekonomických a tržních analýz Aleše Roda je žádoucí si klást realistické cíle u jakéhokoliv nežádoucí jevu. Což nemusejí být jenom závislosti, ale například také stínová ekonomika. „Studie, které hodnotí společenské náklady závislostního chování, ukazují, že snižování rizik nejenom u tabáku nebo nikotinu významně omezuje společenské náklady,“ uzavírá Rod.
