Debata o budoucnosti menších porodnic se soustředí především na hranici 600 porodů ročně. Zatímco některé porodnice ji označují za „akademickou“, předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Vladimír Černý vysvětluje, proč má objem péče z pohledu bezpečnosti své opodstatnění. Zároveň zdůrazňuje, že samotný počet porodů nemůže být jediným kritériem pro hodnocení porodnice.

V posledních týdnech se intenzivně diskutuje o doporučené hranici 600 porodů ročně. Proč je z pohledu anesteziologie a intenzivní medicíny objem péče tak důležitý?

Číslo 600 samozřejmě není magická hranice, nad níž je péče automaticky bezpečná a pod ní nebezpečná. To ale neznamená, že je bez významu. V medicíně je dlouhodobě znám vztah mezi objemem poskytované péče a její kvalitou (volume–outcome relationship). Čím častěji tým určitý typ péče poskytuje, tím větší má zkušenost nejen s běžným průběhem, ale především s komplikacemi, které jsou sice vzácné, ale mohou být život ohrožující.

Porodnictví není výkon jednoho lékaře. Bezpečný porod vyžaduje souhru porodníků, porodních asistentek, anesteziologů, neonatologů, operačního týmu, laboratoře, transfuzní služby a intenzivní péče. Určitý minimální objem porodů pomáhá udržet zkušenost a připravenost celého tohoto systému.

Hranice 600 porodů je za mě rozumným organizačním a bezpečnostním kritériem. Neměla by být jediným parametrem hodnocení porodnice, ale bylo by chybou tvrdit, že objem péče s kvalitou nijak nesouvisí.

Zkušenost lékaře je důležitá, sama o sobě však nestačí

Část odborné veřejnosti označuje hranici 600 porodů za „akademickou“ a zpochybňuje její vypovídací hodnotu. Jak toto doporučení vzniklo a o jaké odborné poznatky se opírá?

Neexistuje studie, která by přímo dokazovala, že právě 600 porodů ročně představuje přesnou biologickou nebo statistickou hranici bezpečnosti. Existuje však poměrně silná mezinárodní evidence, že v řadě oblastí medicíny, včetně porodnictví, souvisí vyšší objem poskytované péče s větší zkušeností týmu, lepší organizací provozu a často také s lepšími výsledky. Jednotlivé studie přitom používají různé hranice, nejčastěji přibližně od 500 do 1 000 porodů ročně, a neukazují ostrý zlom právě na čísle 600.

Hranici 600 porodů je proto třeba chápat nikoli jako vědeckou konstantu, ale jako odborně a organizačně zdůvodněný minimální standard. Smyslem definování této hranice – a mohla by být klidně 510 nebo 699, je to jedno – je zvýšit pravděpodobnost, že pracoviště dokáže dlouhodobě udržet dostatečně zkušený porodnický tým, nepřetržitou dostupnost anesteziologa, neonatologa a operačního zázemí, krevní deriváty, intenzivní péči a schopnost zvládnout vzácné, ale život ohrožující komplikace.

Jde o určitý, arbitrárně v odborné komunitě dohodnutý kompromis mezi bezpečností, dostupností péče a provozní udržitelností, který musí být vždy doplněn hodnocením výsledků péče, personálního zajištění, skutečných dojezdových časů a připravenosti celého nemocničního systému.

Mohlo by vás zajímat

V diskusi také zaznívá, že důležitější než celkový počet porodů může být zkušenost jednotlivých lékařů a složení konkrétního týmu. Jak se na tento argument díváte?

Zkušenost jednotlivého lékaře je důležitá, ale sama o sobě nestačí. Závažná komplikace při porodu není situací, kterou zvládne jeden zkušený porodník bez podpory ostatních částí nemocnice. Rozhodující je připravenost celého týmu a systému. Musí být okamžitě dostupný anesteziolog, operační sál, neonatolog, krevní deriváty, laboratorní diagnostika i intenzivní péče. Celkový objem porodů proto vypovídá o zkušenosti celého systému, nikoli pouze jednotlivce.

Zástupci porodnic také upozorňují, že závažné komplikace jsou vzácné a porodníci se na ně průběžně školí. Dá se připravenost na krizové situace udržet tímto způsobem?

Ne. Simulační výuka je nezbytnou součástí moderní medicíny a významně zlepšuje připravenost týmů na vzácné krizové situace. Sama o sobě však klinickou zkušenost nenahradí. Nejlepších výsledků dosahují pracoviště, která kombinují pravidelnou klinickou praxi s kvalitním simulačním výcvikem. Podobně jako pilot potřebuje simulátor i pravidelné létání, potřebuje zdravotnický tým simulace i každodenní klinickou zkušenost.

Které komplikace při porodu představují největší riziko?

Mezi nejzávažnější komplikace patří masivní poporodní krvácení, embolie plodovou vodou, náhlé oběhové nebo dechové selhání rodičky a akutní hypoxie plodu. V těchto situacích rozhodují minuty. Musí být okamžitě dostupný koordinovaný tým a navazující prvky potřebné pro poskytnutí odborně správné péče bez prodlení. Bezpečnost porodnictví je proto především otázkou organizace systému.

Bezpečnost na prvním místě

Porodnice argumentují také tím, že případné omezení jejich provozu by prodloužilo dojezdové časy rodiček a mohlo by vést k většímu počtu porodů během transportu. Jak z pohledu anesteziologie a intenzivní medicíny hledat rovnováhu mezi dostupností péče a její koncentrací do větších center?

Dostupnost péče je legitimní požadavek stejně jako bezpečnost. Za mě má bezpečnost v této debatě vyšší hodnotu, je to analogie debaty o tom, co je v medicíně důležitější – komfort pacienta, nebo bezpečnost? Je to vždy bezpečnost. Budoucí síť porodnic musí hledat rovnováhu mezi geografickou dostupností a schopností bezpečně zvládnout závažné komplikace.

Smyslem není podle mého názoru plošně rušit malé porodnice, ale zajistit, aby každé pracoviště splňovalo jasně definované personální, organizační a kvalitativní podmínky.

Pokud byste měl z pohledu intenzivní medicíny vyjmenovat hlavní kritéria, podle nichž by se měla posuzovat budoucí síť porodnic, která by to byla?

Rozhodovat by měla kombinace více kritérií: objem porodů, výsledky péče o matku i novorozence, personální stabilita, nepřetržitá dostupnost specialistů, schopnost řešit akutní komplikace, dostupnost intenzivní péče, geografická dostupnost a pravidelné sledování indikátorů kvality.

K tématu

Objem péče nemůže být jediným kritériem, ale je jedním z kritérií základních. Stejný princip platí například v kardiochirurgii, traumatologii, transplantační medicíně i dalších vysoce specializovaných oborech.