Za 11 let v onkochirurgii se naučila, že žádná pacientka ani žádná operace nejsou stejné. Barbora Englcová, vedoucí Centra pro léčbu onemocnění prsu Nemocnice Na Františku, v rozhovoru mluví o týmové práci, možnostech současné léčby, prevenci i o tom, proč je důležité, aby byl výsledek operace nejen medicínsky správný, ale také dobře vypadal.

Nemocnice Na Františku patří mezi pražská pracoviště s nejvyšším počtem operací prsu. Co vám tak velký objem operací přináší?

Asi především zkušenosti. Každá pacientka je jiná a za sebe si troufám říct, že každá z nich mě něco trochu nového naučí. Práce s lidmi je občas složitá a ten stres dělá s lidmi divy. Tuhle problematiku dělám skoro jedenáct let a každý operační den je jiný, nikdy to není stejné.

Daří se při takovém množství pacientek stále zachovat skutečně individuální přístup?

Ano. Každá pacientka musí mít svůj individuální přístup. Ne každému vyhovuje stejná komunikace a my se s mojí sestřičkou a koordinátorkou péče Markétou Zrubeckou snažíme odhadnout už při prvním kontaktu, co je pro každou pacientku nejlepší. A to nemluvím o samotné operaci. NIKDY to není stejné, i když máte „stejný nádor“ – co do velikosti, parametrů a umístění. Každý jsme jiný, každý prs je jiný, tedy i každá operace má svá specifika.

Pacientka s rakovinou prsu často během léčby projde rukama řady specialistů a několik pracovišť. Kde v takovém systému nejvíc hrozí, že se péče „rozpojí“?

Péče by se neměla rozpojit nikde. Ale samozřejmě netvrdím, že se to někdy nestane. My se tomu snažíme všemožně předejít – komunikujeme mezi sebou, voláme si, píšeme, ujišťujeme se o tom, že „to takhle fakt chceme“. Informacemi řečenými na multidisciplinárním týmu to rozhodně nekončí. Nehledě na to, že pacientky se často a hodně ptají, jestli je možné udělat operaci jinak – ve smyslu: „Musím opravdu přijít o prs? Není možné provést parciální výkon?“ nebo „Je možná okamžitá rekonstrukce?“ A tohle já nerozhodnu „od stolu“. Někdy bych asi mohla, ale nechci. Pořád je to práce v týmu a já si nemůžu dělat, co chci. S oblibou říkám, že jsem „jen“ dělník medicíny a musím poslouchat onkologa.

Ale to neznamená, že nemám svůj názor. Někdy se trochu dohadujeme. Nicméně jsem také zastánce rčení „dvakrát měř, jednou řež“, takže když se mi něco nezdá, zvednu telefon a zavolám diagnostikovi – například jak je nádor daleko od kůže nebo hrudní stěny, jestli jde udělat to a to. Nebo přejdu přes chodbu do protějších dveří a poradím se s paní docentkou Bielčikovou, naší onkoložkou, co si o tom myslí. Není to o mně, jak se rozhodnu. Je to o té týmové práci a o tom, aby pacientka dostala to nejlepší.

Onkolog má vždycky pravdu

Jak potom vypadá péče z pohledu samotné pacientky? Má pocit, že ji systém provází, nebo si musí část léčby zařizovat sama?

Od nás obdrží seznam, co všechno musí splnit, kam zajít, co vyřešit. Takže nemají pocit, že by si něco zařizovaly samy, všude je objednáme. Tedy alespoň doufám, že ten pocit nemají. Jejich úkolem je se dostavit na uvedená místa a zařídit si předoperační vyšetření u svého praktického lékaře.

Každý nádor je jiný. A my samozřejmě chceme jít tou cestou, která je pro pacientky nejbezpečnější. Což někdy bohužel znamená, že o prs přijdou.

Některé pacientky mají tendence si léčbu organizovat samy. A tady pak přichází chaos. Ano, my je necháme některé věci si „zorganizovat“, ale někdy je musíme trochu zabrzdit. Když si pacientka organizuje věci sama „za našimi zády“, dojde pak často k tomu „rozpojení“. My potřebujeme vědět, co se s ní děje.

Jak moc se dnes dá u konkrétní pacientky „ušít“ zákrok na míru? Co rozhoduje o tom, zda bude možné prs zachovat?

My se samozřejmě snažíme s pacientkou komunikovat a vše jí řádně vysvětlit. „Ušít“ léčbu na míru je v podstatě naším úkolem. I proto probíhají multidisciplinární týmy. Kde mně to může přijít takzvaně „v pohodě“, že to půjde, vyvede mě z omylu onkolog nebo radiolog  a naopak.

I velký nádor lze odstranit pouze prs záchovným výkonem, když je větší prs.
A naopak, když máme prs malý, je nutné jej někdy odstranit i pro tumor, který je o dost menší. Někdy padají takové dotazy, že sousedka měla stejný nádor a prs má, tak proč ona ho musí ztratit.

Ale jak už jsem říkala, vše je individuální, každá pacientka je jiná, každý nádor je jiný. A my samozřejmě chceme jít cestou, která je pro pacientky nejbezpečnější. Což někdy bohužel znamená, že o prs přijdou. Vše je o komunikaci a vysvětlení. Někdy, když si pacientky trvají na svém, je pak ale důležité jim vysvětlit, že při zachování prsu při téhle velikosti nádoru nebude kosmetický efekt ideální. Pro mě jako operatéra to není jen o tom pacientku vyléčit a zbavit jí nádoru. Je to i o tom, aby to hezky vypadalo a paní byla spokojená s výsledkem. Ten je totiž potom vidět navenek, ne to, že jsme to odoperovali medicínsky správně.

Když se ohlédnete za svými začátky, co se za těch jedenáct let v onkochirurgii nejvíc změnilo?

Medicína je o tom, že se člověk učí každý den. Jak jsem zmínila na začátku, každá z pacientek mě naučí něco nového. Vyvíjí se nové metody, postupy, i způsob komunikace s pacienty je trochu jiný než před jedenácti lety. A tím samozřejmě i my jako chirurgové.

Já měla dobré učitele a z každého z nich jsem si vzala to, co si myslím, že je pro pacienty nejlepší. Přísnou ruku nad námi drží onkologové a „hlídají nás“, já osobně neudělám nic jinak bez jejich souhlasu. Tak mě to naučil můj první chirurgický primář MUDr. Erhart. Že onkolog má vždycky pravdu. A když náhodou ne, tak platí pravidlo číslo jedna – že onkolog má vždycky pravdu. Naučil mě, že onkochirurgická operace je především o záchraně života. Tedy musí být radikální onkologicky. A měl pravdu, od toho tady přeci jsme. Abychom léčili lidi.

Ale zároveň, jak už jste zmínila, hraje roli i to, jak výsledek vypadá na pohled.

Přesně tak. Snažím se tu práci dělat tak, aby to vypadalo hezky. To mě zase učil můj současný primář plastické chirurgie MUDr. Kulhánek, který mi od mých začátků v chirurgii říká, že i radikální výkon ve výsledku může vypadat hezky. A naučil mě to, abych dělala věci tak, jak chci, aby je ostatní udělali mně. A já bych taky chtěla, aby to vypadalo dobře. Proto se těchto dvou základních pravidel snažím držet.

Stále mladší pacientky

Změnilo se za tu dobu i to, jaké pacientky dnes operujete? Co se týče třeba jejich věku?

Ano, trend se trochu posunul. Když jsem kdysi začínala, byly běžné ročníky začínající sedmičkou. Když přišel někdo z osmdesátek, tak mi to přišlo strašné, protože už je mi to dost blízko. Teď mě nepřekvapí ročníky 2000 a výš. Bohužel to tak je, ale už s tím umím mentálně pracovat.

Dřív to mělo na moji psychiku velký dopad, když jsem operovala ženy s karcinomem prsu, které jsou mladší než já. Naštěstí se prevence dost rozmohla, takže spousta žen přijde včas a operujeme tak nádory o velikosti několik málo milimetrů. Ale i tak na tu prevenci chodí pořád jen, z mého pohledu, dost malé procento žen.

Co ženy nejčastěji od návštěvy lékaře odrazuje?

My se často setkáváme s tím, že pacientka přijde s pokročilým nálezem. A na otázku: „Proč jste nepřišla dřív, když už si to hmatáte půl roku?“ je nám odpovězeno: „Já jsem se bála, že mám nádor.“ Čímž si samozřejmě ta žena moc nepomůže. Čím větší nádor, tím větší pravděpodobnost, že přijde o prs.

Bohužel ze zkušenosti s blízkým člověkem vím, že tyhle řeči „na to teď nemám čas“ můžou špatně dopadnout.

Co nejčastěji odrazuje ženy od návštěvy lékaře? Myslím, že je to právě strach a stres z toho, že by se opravdu mělo jednat o rakovinu. Ale v dnešní době je to bohužel také čas. Doba je uspěchaná a sama dobře vím ze své zkušenosti, že na sebe většina lidí nemá úplně čas, protože je milion jiných věcí, které musí udělat. A ano, je to samozřejmě špatně. A také bohužel ze zkušenosti s blízkým člověkem vím, že tyhle řeči „na to teď nemám čas“ můžou špatně dopadnout.

Když už zmiňujeme mladší pacientky, nevnímáte právě u nich změnu v přístupu k prevenci?

Ano, myslím, že konkrétně přístup k nádorům prsu se trochu měnit začíná, minimálně v mladší generaci. Hodně tomu pomáhá Aliance žen s rakovinou prsu a Bellisky se svými preventivními programy. Myslím, že tomu dost pomohl i případ Aničky Slováčkové. Bohužel.

My se taky snažíme. Od začátku září pořádáme u nás Na Františku Kluby onkologických pacientů. Vždycky je v plánu nějaká přednáška a pak si s pacientkami, jejich přáteli a rodinami povídáme. Ať už o tématu, které bylo součástí přednášek, nebo o něčem jiném. Sedíme a povídáme o všem, ať už se to týká zdraví nebo rodiny. Nebráníme se žádným tématům. A pacientky si mohou i říct, co by chtěly v budoucnu slyšet.

2 roky jsou u mamografu příliš dlouho

Které technologické novinky v léčbě rakoviny prsu opravdu zásadně proměnily práci chirurga?

Já jsem toho za svoji kariéru vyloženě nového zase tolik nezažila. Dělám to necelých jedenáct let a to je ve vývoji medicíny jak nic. Ale když to srovnám s tím, jak se to dělalo dřív, tak se to změnilo hodně. Dřív to bylo tak, že nádor prsu znamenal mastektomii, tedy kompletní odstranění prsu, a to včetně uzlin. Dnes nám většinou stačí jen jedna spádová uzlina, záleží na nálezu samozřejmě, a často přistupujeme právě k prs záchovným výkonům.

S tím souvisí rozvoj lokalizačních technik – abychom věděli, kde se tumor nachází. Jsou různé nové přístroje, které díky takzvaným lokalizačním zrnům detekují nádor a my víme, kde operovat. Ale já jsem v tomhle trochu konzervativní, stejně mám pořád nejradši označení uhlíkem, který mi řekne, operuj odsud sem.

Ale samozřejmě máme přístroje, které detekují zrna. Dále se musím pochlubit naší aktuální novinkou. Nedávno nemocnice zakoupila 3D specimen, což je vlastně mamograf, který máme na sále a vyšetřujeme v něm odstraněný kus tkáně. Díky tomu 3D můžeme zjistit, jak velký máme okraj zdravé tkáně ze všech stran. To je moc užitečná věcička, která péči posune úplně někam jinam.

Do medicíny stále výrazněji vstupuje umělá inteligence. Jakou roli může mít v léčbě rakoviny prsu?

AI je samozřejmě dobrá věc. Ale jen jako pomocník nebo jakýsi ukazatel směru. Myslím, že by nikdy neměla nahradit živého člověka. Přeci jen lidské oko je nezastupitelné. Ano, může někdy pomoct, konkrétně třeba u diagnostiky karcinomu prsu. Ale i tak to musí zkouknout vždycky člověk, včetně druhého čtení. Někdy ukáže na něco, co tumor vůbec není, a někdy ho naopak přehlídne. Ale procentuální úspěšnost nevím.

Osobně bych se nenechala operovat jen robotem bez dozoru či vedení odborníka. Myslím, že je to velké riziko. Nicméně nikdo nevíme, co bude za deset nebo dvacet let.

Také roboti jsou dobrým nástrojem, ale nemyslím si, že by nás měli úplně nahradit. Třeba operování robotem je super, fakt se na to ráda dívám. Když to někdo umí, vypadá to hrozně jednoduše, což samozřejmě není. Ale osobně bych se nenechala operovat jen robotem bez dozoru či vedení odborníka. Myslím, že je to velké riziko. Nicméně nikdo nevíme, co bude za deset nebo dvacet let.

Je něco, co byste v oblasti prevence rakoviny prsu změnila nebo na co byste kladla větší důraz?

Osobně si myslím, že interval 2 roky mezi mamografickým vyšetřením je moc dlouhý. Doporučuji všem známým a rodině, ať si v mezičase zaplatí alespoň ultrazvuk. Já osobně mám rodinnou zátěž týkající se této nemoci, takže chodím pravidelně. Samovyšetření je samozřejmostí. To by měl dělat každý. Jsou různá odborná instruktážní videa, jak na to. A právě tohle by se nemělo podceňovat. Není lepší léčba než prevence. Protože prevence může předejít tomu, že tu léčbu budete potřebovat.