Jednou z největších novinek, které přináší návrh úhradové vyhlášky na příští rok, se stalo svěření nastavení úhrad za operace kloubů zcela do gesce zdravotních pojišťoven. Jde ale zároveň i o věc, která budí nemalý odpor. Odhodlání změnu prosadit ovšem ministr zdravotnictví Adam Vojtěch potvrdil i na summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví. A do budoucna chce přístup uplatnit i u dalších zákroků.
„Dáváme větší odpovědnost na bedra zdravotních pojišťoven. Jde o totální endoprotézy (TEP), které vzbuzují debaty. A jsou nemocnice, které se možná obávají. Na druhou stranu to není nové, před lety už tu systém, kdy bylo nasmlouvávání TEPek na pojišťovnách, fungoval. A žádná tragédie se tehdy nestala,“ uvádí Adam Vojtěch.
Ministerstvo tak nechá oblast totálních endoprotéz zcela v gesci pojišťoven. Ty tedy budou moci péči soutěžit. Podle důvodové zprávy k návrhu úhradové vyhlášky má změna potenciál úspor až 2,2 miliardy korun.
„Souhlasím s tím, že systém začíná skomírat, protože se orientujeme na kvalitu méně, než bychom měli. Pan ministr říká, že nechce ze zdravotních pojišťoven líné, tlusté kapříky pohybující se na dně rybníka. Že chce dravé štiky létající jako blesky nad hladinou. Díky úhradové vyhlášce budeme mít možnost vyzkoušet si to už v příštím roce,“ říká ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Ivan Duškov.
Změnu kritizují nemocnice i odbory
S nápadem přišel už loni návrh úhradové vyhlášky pro tento rok, po připomínkovém řízení nicméně vypadl. I letos záměr kritizuje Asociace českých a moravských nemocnic či odbory s tím, že proces není prodiskutovaný. Podle nich tak hrozí omezení dostupnosti péče a destabilizace některých nemocnic. Těm totiž může vzniknout nenadále díra ve službách, které poskytují, a tedy i v rozpočtu. Jde totiž o péči, která představuje 5,2 % casemixu.
„Navržený postup může vést k rozdílům v dostupnosti péče podle toho, u které zdravotní pojišťovny je pacient pojištěn. Vyvolává proto závažné pochybnosti z hlediska rovného přístupu pojištěnců k hrazeným zdravotním službám,“ píší dále odbory ve svých připomínkách.
Výhrady má také Asociace soukromých poskytovatelů zdravotních služeb. „Chápeme, jakým směrem to jde, ale bojíme se, že to bylo uděláno rychle. Máme obavy, že tam není fail-safe pro případ, že se poskytovatelé s pojišťovnami nedohodnou. A nejsou to obavy jen naše, jsou vypsané i v důvodové zprávě úhradové vyhlášky. Není připraven systém řešení, když to nedopadne,“ načrtává předseda asociace Šimon Toman.
Podle něj zůstala v době, kdy soutěžení totálních endoprotéz fungovalo v minulosti, nastavená minimální úhrada pro případ, že dohoda neklapne. „Principiálně to ale podporujeme,“ podotýká Toman. „Soukromí poskytovatelé si uvědomují, že změny jsou potřeba. A i když všechny nepůjdou všem po srsti a bude nás to nutit ke nějaké změně, chápeme, že to systém potřebuje a jdeme tomu naproti,“ dodává.
Rizika tu jsou, přínosy ale převažují
Co se týče totálních endoprotéz, skutečně i samo ministerstvo přiznává rizika. Patří k nim dle důvodové zprávy k návrhu vyhlášky zhoršení dostupnosti péče, vyzobávání lehčích pacientů, preference pojištěnců vybraných zdravotních pojišťoven, ohrožení finanční kondice některých poskytovatelů, netransparentní nastavování úhrad či riziko soudních sporů kvůli absenci právní úpravy pro případ nedohody na úhradovém dodatku. Navíc se jednání o úhradových podmínkách může protáhnout dlouho do roku 2027 a poskytovatelé tak od začátku roku nebudou vědět, zda a v jaké výši dostanou péči uhrazenou.
„Celkově převažují potenciální přínosy nové úpravy, kdy rizika budou mitigována skrze důslednou kontrolu zdravotních pojišťoven,“ konstatuje ovšem ministerstvo v důvodové zprávě.
K prodloužení čekacích dob nesmí dojít
Jeho přístup každopádně kvitují zdravotní pojišťovny. „Můžeme vést dva, tři roky diskuzi a nastavovat pilotní projekty. Pan ministr ale rozhodl, že to udělá v úhradové vyhlášce natvrdo. A mně se ten přístup líbí. Musíme ale domyslet kvalitativní dimenzi, stratifikovat pacienty a brát to s pokorou. Nedokážu si představit, když tu vláda celou dobu mluví o tom, že prioritou je zvyšování dostupnosti péče, a my bychom prodloužili čekací lhůty. To se nesmí stát. Je to ale jedno z konkrétních opatření, u kterých bude na nás, jak je uchopíme,“ upozorňuje Ivan Duškov s tím, že roli by měly hrát kvalita, objem a cena.
Také šéf České průmyslové zdravotní pojišťovny David Šmehlík je přesvědčený, že pojišťovny situaci zvládnou. „Neděsme se. Balíčkové ceny a smluvní úhrady pojišťovny dělají běžně. Pouze je to nyní tím, že se to ve větším objemu vyjímá z úhradové vyhlášky, viditelné. Není to ale nic nového, co by mělo systém destabilizovat,“ zdůrazňuje Šmehlík.
Robotické zákroky a jednodenní péče
Podle Adama Vojtěcha na adekvátním nastavení novinky spolupracuje i odborná společnost. „Rozhodli jsme se, že tento krok učiníme. Už proběhla i debata s ortopedy, že se systém nastaví tak, aby nedošlo k omezení dostupnosti. Naopak to povede k větší efektivitě a tlaku na poskytovatele. A to je v pořádku, od poskytovatelů chceme co největší kvalitu za co nejnižší náklady,“ podtrhává Vojtěch.
„Pokud budeme mít systém nastavený tak, že bude ministerstvo všechno do vyhlášky předepisovat a regulovat, nestanou se z pojišťoven žádné štiky. Přitom by jimi měly být, protože odpovídají za dostupnost, výstupy a kvalitu péče,“ dodává.
Do budoucna zároveň ministr plánuje spektrum péče, kterou budou mít v ruce ryze pojišťovny, rozšiřovat. Jako druhé zřejmě přijdou na řadu robotické operace, které byly původně ve hře už pro příští rok.
„Myslím, že další adept na dravý pohled je jednodenní péče na lůžku,“ doplňuje Ivan Duškov.
Poděkování za podporu summitu patří zdravotním pojišťovnám VZP, ZPMV a ČPZP, společnostem AKESO, Roche, Sanofi, Novartis, MSD, Zentiva, Medicalc, AbbVie, Takeda, Sprinx Pharma, Tiscali Media a Asociaci soukromých poskytovatelů zdravotních služeb.
