Kvůli podobným příznakům si pacienty s primární biliární cholangitidou pletou praktici nezřídka s alkoholiky. A odradí je tím od léčby. I když se ale lidé trpící touto vzácnou nemocí dostanou do centra, vyhráno nemají. Na schválení účinných léků se teprve čeká. A jejich úhrady budou provázet komplikace, řekl na sympoziu Zdravotnického deníku Vzácná onemocnění Jan Šperl, vedoucí koordinátor centra ERN Rare Liver pražského Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM).
Primární biliární cholangitida je chronické, pomalu progredující autoimunní onemocnění jater, kterým podle odhadů v Česku trpí 5 až 10 tisíc lidí. „Je to progresivní a vysilující choroba, typická především u žen středního věku. Výsledkem nemoci je snížený odtok žluči, zvýšená koncentrace žlučových kyselin v krvi – a v konečném důsledku jaterní cirhóza,“ popsal Jan Šperl onemocnění, jehož prevalence je odhadována na 40 až 400 případů na milion obyvatel.
Dříve jistá a trýznivá smrt
Dříve na tuto nemoc neexistoval účinný lék. „Přicházely ženy ve věku kolem 50 let, které měly ne žlutou, ale už úplně černou barvu. Strašlivým způsobem je svědila kůže, tak, že nemohly vůbec vydržet v klidu. Umíraly během několika dnů nebo týdnů. Neměli jsme jim bohužel jak pomoci, protože se netransplantovala játra, ani nebyly léky,“ popsal truchlivou minulost Šperl, který působí v IKEM jako zástupce přednosty Kliniky hepatogastroenterologie.
Pokrok v diagnostice i léčbě je v posledních dekádách naštěstí značný. A to tak, že dnes už lékaři nesahají často ani k biopsiím. „Biopsií stále ubývá a v zásadě se dostáváme do stavu, že nejvíc biopsií pícháme z transplantovaných jater, z jater vlastních už jen minimálně,“ uvedl Šperl.
Prvním léčivem, které zásadně změnilo léčbu primární biliární cholangitidy, byla na začátku 90. let minulého století kyselina ursodeoxycholová. „Měla na chorobu vynikající efekt. Výrazně se zlepšovalo přežití pacientů bez nutnosti transplantace jater,“ řekl Šperl.
Pacienti, jejichž tělo na lék nereaguje, podstupují takzvanou léčbu druhé linie, k níž se používají bezafibráty. Jde ale o léčbu off label (použití v jiných než registrovaných indikacích, pozn. red.) bez prokázané bezpečnosti.
K léčbě se poté používala i kyselina obeticholová. U některých pacientů ale problémy spíše zhoršila při špatném podávání. Dnes už se nepoužívá.
Čekání na nové léky
Terén nyní čeká na nové léky. „Pro léčbu kyselinou obeticholovou bylo v České republice ustanoveno 11 center. A předpokládáme, že v nich bude pokračovat léčba novými léky poté, co se uzavřou potřebné smlouvy o úhradách se zdravotními pojišťovnami,“ popsal aktuální stav Šperl. Na léčbu čekají desítky pacientů.
„Po odstranění léčby kyselinou obeticholovou zbylo v našem centru asi 50 pacientů, kteří nedostávali léčbu. Přešli na fibráty, řadě z nich se vrátil těžký pruritus (silné svědění kůže, pozn. red.). Těší se, že dostanou dva nové agonisty receptorů PPAR delta (látky, které aktivují receptor, jenž hraje klíčovou roli v metabolismu lipidů a glukózy i v zánětlivých procesech, pozn. red.),“ popsal Šperl stav v centru ERN Rare Liver pražského IKEM.
K tématu:
- Léky na vzácná onemocnění: Třetí cesta musí být předvídatelnější
- Na diagnózu čekají i 15 let. S hledáním ultravzácných onemocnění pomáhá vyšetření genů
- Vzácná nemoc, složitá cesta k léčbě. Pacienti se často nedostanou do specializovaných center
- Komu dát šanci na léčbu? Etik Vácha otevřel nejtěžší otázku zdravotnictví
- Dostat klíče od života. Moderní léčba dramaticky mění osudy pacientů s cystickou fibrózou
Obě nové molekuly, o jejichž vstup na český trh se jedná, mají vysokou úspěšnost. U nadpoloviční většiny pacientů (51–62 %) se po jejich nasazení podařilo dosáhnout kombinovaného cíle léčby po jednom roce, tedy snížení pruritu i výše alkalické fosfatázy, enzymu sloužícího jako důležitý biochemický ukazatel v krvi pro diagnostiku jaterních onemocnění.
„Obě molekuly jsou schopny zlepšovat pruritus, nikoli ho zhoršovat. Jedna dokonce signifikantně ve srovnání s placebem. A obě mají vynikající bezpečnost a toleranci,“ doplnil Šperl.
Mohlo by vás zajímat
„Doufáme, že se podaří k jejich vstupu na trh dospět a že to bude základ pro páteřní síť národních center pro léčbu vzácných nemocí jater,“ zdůraznil.
Hrozí záměna s alkoholiky
Ve svém vystoupení popsal Šperl i další obtíže, s nimiž se musejí odborníci při léčbě primární biliární cholangitidy potýkat.
Prvním, možná poněkud překvapivým, je počet pacientů. „Máme trochu problém s tím, že jich léčíme méně, než jsme čekali. Původní odhad byl asi 400 pacientů a našlo se zhruba jen 150 nonrespondentů na kyselinu ursodeoxycholovou,“ řekl.
Zásadní problém vzniká kvůli tomu, že lékaři trvají na jaterní biopsii při potvrzení diagnózy. „Naši pacienti jaterní biopsie nenávidí. Od lékaře, který je k biopsii nutí, utečou. Už nikdy k němu nepřijdou a nezahájí léčbu,“ vysvětlil Šperl.
Léčbu velmi komplikuje také dlouhá cesta mnoha pacientů od primární péče k léčbě druhé linie v centru. Příznaky a projevy pacientů s primární biliární cholangitidou totiž velmi připomínají příznaky a projevy alkoholiků.
„Zejména ženy středního věku odcházejí domů od lékaře s pláčem. Mnohé se nikdy nedotkly alkoholu, ale byly zbytečně obviněny z nadměrného pití,“ upozornil Šperl na častý omyl lékařů primární péče.
Když úhrady po roce skončí
Na vstup nových moderních léků se odborníci i pacienti těší. Přesto přinesou určité komplikace. Především jde o očekávanou neúčinnost léčby druhé linie u necelé poloviny pacientů.
„Některé pacienty s těžkým pruritem jsme už začali léčit na základě schválené úhrady podle paragrafu 16. Pruritus je sice přejde, ale alkalická fosfatáza u nich příliš neklesá. A nejsme schopni to rozpoznat dříve než za rok. Musíme pacienta léčit celý rok, což je zase problém pro pojišťovny,“ popsal Šperl.
K nepříjemným situacím pak podle něj bude docházet po zmíněném roce léčby. „Očekávám, že indikační omezení bude stejné, jako bylo u kyseliny obeticholové. Tedy že pokud nedojde po roce léčby i k signifikantnímu poklesu alkalické fosfatázy, skončí úhrada léčby. Jednání s pacienty, kterým léčba pomohla zbavit se pruritu, nebude úplně příjemné,“ vysvětlil.
„Takže jsme na jednu stranu nadšení, že konečně se dostaneme k léčbě, která bude fungovat a řadě lidí pomůže. Na druhou stranu ale pro nás i pro pacienty přijdou i některé trochu nepříjemné body,“ dodal Šperl.
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně a společnostem Vertex, Takeda, Gilead, Astra Zeneca a Ipsen.
