Ročně provádějí hrstku těch nejnáročnějších operací, přesto se jich některé malé nemocnice odmítají vzdát. Ministerstvo zdravotnictví proto spouští nekompromisní centralizaci vybraných onkologických operací. Podle odborníků i dat jde o jediný způsob, jak pacientům dát vyšší šanci na přežití a zajistit všem stejný přístup ke kvalitní péči.

„Někdy se hovoří o tom, že jde o tichou revoluci v nemocnicích. S tím si dovolím nesouhlasit. Je to evoluce. Když se podíváte na operace, o kterých se bavíme, je jich už dnes v centrech prováděno 76 %. To, o čem se bavíme, je, že čtvrtinu chceme docentralizovat. Zhruba 25 % je dnes rozloženo v necentrových nemocnicích. A dokážete si představit, kolik výkonů je pak na jedno takové pracoviště vykázáno – často jsou to jednotky či nižší desítky. Nevím, kdo by chtěl být operovaný v nemocnici, kde lékař daný výkon provádí pětkrát či desetkrát za rok,“ uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO).

Ministerstvo usiluje o docentralizování onkochirurgických výkonů, kde je jednoznačně i na českých datech vidět rozdíl v kvalitě mezi centrovou a necentrovou péčí. Při operaci v centru tak mají pacienti mnohem vyšší šanci na přežití, než by měli, pokud by jim zákrok provedli v nemocnici s menšími zkušenostmi.

„U těchto diagnóz často není druhá šance. Pokud se operace nezdaří, pacient ve většině případů zemře. Když se povede, naděje na přežití výrazně roste,“ podtrhává Vojtěch.

Jako dělat kuchyň

Datový analytik ministerstva zdravotnictví Marian Rybář potřebu centralizace přibližuje na příkladu skládání židlí z IKEA. „První většinou udělám špatně a musím ji celou předělat. Druhá už je lepší a u šesté jsem ze svého pohledu skoro odborník. Pak si ale představte někoho, kdo 10 let skládá židle na full time. Asi nikdo z vás by si židli nenechal smontovat ode mě. A podobně je to s operacemi v centrech.“

Podle předsedkyně Hlasu onkologických pacientů Petry Adámkové se ovšem péče o onkologické pacienty podobá spíše zařizování celé kuchyně. „Tam je zapotřebí i někoho jiného než toho, kdo dělá židle – zapojit vodu, elektřinu… Potřebujeme udělat dobře nejen jednu židli, ale celou kuchyň. To všechno v centrech je. A pacientům jde o život.“

Navíc podle předsedy sekce hepatopankreatobiliární chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP Martina Oliveriuse bývají pacienti například s rakovinou slinivky vyššího věku, což ještě podtrhává potřebu komplexity péče.

Mohlo by vás zajímat

Jen tam, kde potřebu dokládají data

Zároveň centralizace neprobíhá v žádné oblasti, kde by ji nepotvrdila data. „Pokud není vztah mezi množstvím a kvalitou, nemá cenu centralizovat. Nehrozí žádná centra pro žlučník či slepé střevo. Diskuze proběhla i u centralizace operací karcinomu prsu, ale argumentace nebyla dostatečně silná. Zbytečně bychom regionálně prodloužili cestu pacientek, což bez korelace nedává smysl,“ podtrhává Rybář.

Vrchní ředitel sekce zdravotní péče ministerstva zdravotnictví Patrik Zachar připomíná, že centralizace začala už před 12 lety v onkogynekologii – a od té doby vzniklo 24 typů center. Přesto se ale dodnes nepovedlo dotáhnout, aby se všechny inkriminované výkony skutečně prováděly v centrech.

„V onkogynekologii zbývá k docentralizaci 18 % operativy. A dlouhá léta se to nehýbe. Jsou kolegové a pracoviště, kteří se rozhodli, že nehledě na cokoliv prostě budou operovat. My po letech přistupujeme k zajištění bezpečí pacientek. 42 z 58 necentrových nemocnic operuje méně než 10 případů ročně!“ nechápe předseda pracovní skupiny pro specializovanou zdravotní péči a centra vysoce specializované péče ministerstva zdravotnictví Tomáš Hauer.  

Už to není dobrovolná akce

Jeho slova potvrzuje předseda onkogynekologické sekce České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP David Cibula. „Vítám dnešní iniciativu. Je to silný vzkaz, že na tom ministerstvo a stát má zájem. My už pro to víc udělat nemůžeme. Teď je tu signál, že to není dobrovolná akce, ale systémová věc, která se musí dodržovat. Okolo akreditace je obří aktivita, a když se nedotáhne, je to velmi frustrující,“ konstatuje.

Zároveň podtrhává zásadní důležitost toho, že díky vysokému objemu prováděných výkonů péči mnohem lépe zvládá nejen operatér, ale celý tým, který se o pacienta stará. „Na necentrech je chyba patologického určení nádoru až 1/3. Až třetina pacientů je tedy operována pod špatnou diagnózou nebo i na špatném zařízení,“ poukazuje Cibula. „Chytří primáři a ředitelé pochopili, že pro ně bude lepší, když pacienty centralizují a nebudou dělat dva, tři výkony ročně,“ dodává.

Trofejní výkony a ekonomická motivace

Bohužel jsou stále pracoviště, která to dělají. „Budu parafrázovat slova kolegy, který jednou na kongresu řekl, že hlavní motivací je to, že si ten trofejní výkon prostě chceme udělat,“ shrnuje Oliverius.

„Ego je silná motivace, ale je tu také ta ekonomická. Některé výkony jsou dobře hrazené. Může to být tedy motivace, proč to některá necentra chtějí dělat. Jednak je to ale nefér vůči pacientům, jednak je to jiný systém. V centrech musíme neustále hlídat kvalitu. Výkon je ale uhrazený stejně jako tam, kde se kvalita nehlídá,“ doplňuje Cibula.

To potvrzuje také přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol a Homolka Marek Babjuk. „V urologii se řada výkonů provádí roboticky. A existuje tlak managementů zařízení s existujícími roboty, aby se využívaly.“

6 oblastí, které je třeba dotáhnout

Ministerstvo tak chce nyní dotáhnout centralizaci onkologii v šesti oblastech: hepatopankreatobiliární chirurgie, onkogynekologie, chirurgie jícnu, rekta, pneumoonkochirurgie a onkourologie. Vůbec největší kontroverze se točí kolem onkourologie.

Co tedy hovoří pro centralizaci?

  1. Snížení mortality: například po resekci karcinomu rekta ve třetím stadiu provedené v centru žije 75 % pacientů, zatímco v necentru 66 %.
  2. Prooperovanost pacientů: Pracoviště s menšími zkušenostmi si některé pacienty netroufnou operovat, na jiné pracoviště je ale neodešlou. Pacient tak přijde o šanci na přežití. Například v Dánsku, kde plíce operují jen čtyři centra v zemi, mají prooperovanost 25 %. U nás je to při nedotažené centralizaci 15 %. V Nizozemí, které centralizovalo operace na slinivce už v roce 2005, se díky tomu zvedla prooperovanost z 10,7 na 15,3 %.
  3. Posouzení multidisciplinárním týmem: Léčebných modalit existuje několik, a je třeba, aby jejich vhodnost pro daného pacienta posoudil multidisciplinární tým. Jenže třeba u zákroků na prostatě mimo centra posoudí tým pacienta jen ve 24 % případů, zatímco v centrech je to 76 %.
  4. Radikalita operace: Zkušená pracoviště častěji dělají radikální zákroky, jejichž cílem je odstranit nádor celý a dát tak člověku šanci na delší přežití. Paliativní operace, které nádor neodstraní, u nich tvoří například u resekce rakoviny rekta 15 % všech případů, zatímco v necentrových nemocnicích 30 %.

Čekací doby se zřejmě zkrátí

Na druhou stranu ale zaznívají i obavy. I na ně se ovšem při centralizaci myslí. Jde o:

  1. Čekací doby: S menším počtem pracovišť může vyvstat obava z prodloužení čekacích dob. U zákroků na slinivce či játrech ovšem nyní ministerstvo vůbec poprvé zavádí real-time sledování lhůt. Centra tedy musí každý týden hlásit čekací doby s tím, že nesmí být delší než tři týdny – jinak mají předat pacienta jinému centru. Ve skutečnosti se tak lhůty mohou naopak zkrátit.
  2. Dostupnost péče: Pacienti to budou mít do centra dál. Jenže jak ukázal průzkum, 90 procentům pacientů to v případě těchto život zachraňujících zákroků nevadí. A oněm 10 procentům, pro něž je doprava problém, má centrum dokonce povinnost zařídit dopravní službu. Navíc se dojezd do centra obvykle liší maximálně o pár desítek minut.

Harmonogram změn

Docentralizování by mělo probíhat postupně v několika fázích. A ta první začíná už příští týden. Jak tedy má harmonogram vypadat?

  • 1. září 2026 – pojišťovny odsmlouvají necentrovým nemocnicím onkologické operace na játrech, slinivce a jícnu.
  • 1. leden 2027 – povinně centralizovaná onkogynekologie a onkochirurgie rekta, v onkourologii zákroky na močovém měchýři.
  • 1. leden 2028 – pneumoonkochirurgie, v onkourologii zárkoky na ledvinách, pánvičkách, ureteru, varlatech a penisu.
  • 1. leden 2030 – radikální prostatektomie.