Pokud nedojde k následné bakteriální infekci, která zkomplikuje průběh onemocnění covid-19, není důvod podat antibiotika. Přesto je pacienti běžně a zbytečně dostávají, mnohdy jen „pro jistotu“, anebo proto, že si je na svém praktickém lékaři vyloženě vynutí. Děje se tak v rozporu se schválenými doporučenými postupy Společností infekčního lékařství ČLS JEP i mezinárodními odbornými doporučeními pro léčbu infekce covid-19. Nesprávná léčba přímo poškozuje pacienty.
Covid-19 je virová infekce a antibiotika na viry nepůsobí. Tato věta může znít zcela banálně, až skoro zbytečně, přesto je třeba jí opakovat. Není totiž nijak výjimečné, že antibiotika dostávají pacienti s covid-19, aniž by k tomu v jejich případě byl medicínský důvod.
„Postavení antibiotik v léčbě covidu-19 vychází z patofyziologie tohoto infekčního onemocnění. V první fázi dochází k množení viru a jeho přímému účinku na lidský organismus. Zdálo by se banální připomínat, že antibiotika na viry nepůsobí, ale lékaři je u covidu-19 i jiných virových infekcí často předepisují a pacienti je často vyžadují,“ upozorňuje Pavel Dlouhý, předseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, který působí jako primář Infekčního oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Smysluplné je podle něj podání antivirotik, pokud se jedná o osoby v riziku závažného průběhu infekce. „Nadužívání antibiotik u ambulantních pacientů i v nemocnicích je v covidové době celosvětovým problémem a řada expertů se obává nárůstu rezistence baktérií k antibiotikům,“ dodává.
Nárust bakteriální rezistence je možný a reálný problém do budoucna. „Nadužívání antibiotik je něco, co pacientům reálně škodí. Tyto léky jsou unikátní v tom, že čím víc se používají, tím méně fungují. To jiné léky nemají, léky na vysoký tlak nebo cukrovku nebudou u pacienta fungovat hůř proto, že už je bralo hodně pacientů před ním. Antibiotika bychom si měli šetřit a dnes už určitě víme, že drtivá většina pacientů s covidem z nich nemá žádný prospěch,“ upozorňuje Jan Strojil, který působí Fakultní nemocnici Olomouc a na Lékařské fakultě Univerzity Palackého. Sám se opakovaně setkal s případy, kdy pacienti s covid-19 dostali antibiotika od svého praktického lékaře a následně se u nich objevily nežádoucí účinky léčby v podobě nevolnosti, zvracení či průjmu. „Už jsem několik pacientů na ambulanci ‚vyléčil‘ tím, že jsem jim vysadil antibiotika. A to jsou ještě lehké nežádoucí účinky, antibiotika mohou mít i mnohem závažnější, například srdeční arytmie,“ varuje.
K situaci, kdy pacient sdělí svému praktickému lékaři pozitivní výsledek testu na přítomnost viru SARS-CoV-2 a zároveň dostává recept na antibiotika, bohužel dochází, a ne zrovna vzácně. „Setkáváme se s tím, že přijímáme pacienty s covid-19 v těžkém stavu, kteří byli léčeni tak, že dostali od svého praktika antibiotika, prý ‚pro jistotu‘, nebo si je dokonce na něm vynutili. Mnohdy se tak děje i na úkor skutečně efektivní terapie, kdy se covid-19 nechá u pacientů ‚volně probíhat‘. Tato antibiotická léčba je ale v případech, kdy současně s covid-19 není přítomna následná bakteriální infekce, nejen neúčinná, ale přímo zbytečná a poškozující pacienta. U těchto pacientů, kteří mají pouze tuto virovou infekci, pak antibiotika vysazujeme,“ upozorňuje docent Martin Balík, vedoucí lékař intenzivní péče KARIM VFN a 1. LF UK a současně předseda České společnosti intenzivní medicíny. Podle něj se ale nejedná o novou situaci, která by byla dána infekcí covid-19. Problémem je slepé předepisování antibiotik „pro jistotu“, jenž se „jen“ nyní výrazněji projevuje právě v souvislosti s tímto onemocněním. „Jednou z důležitých dovedností, kterou je třeba při léčbě infekce covid-19 zvládnout, je vědět, kdy antibiotika nepředepsat, nikoliv je podávat plošně. Může dojít k souběhu infekcí, u nás na klinice jsme se setkali i s případem pacienta, který měl covid-19 a současně tuberkulózu, anebo k následné nemocniční nákaze rezistentními kmeny bakterií,“ dodává.
Covid-19 sám o sobě není indikací pro podání antibiotik
Podle aktuální verze doporučených postupů Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP „antibiotika nejsou indikována, protože bakteriální superinfekce v prvních 7-10 dnech nebývá“. „Důvodem k nasazení nejsou středně zvýšené hodnoty CRP, které jsou u covidu-19 běžné. Ani v dalších dnech by antibiotika neměla být ambulantním pacientům s covidem-19 předepisována distančně, resp. bez předchozího řádného klinického, případně laboratorního a rentgenového vyšetření,“ konstatuje doporučení určené k léčbě pacientů s covid-19, kteří jsou léčeni mimo nemocnice.
Stejně tak doporučení odborné společnosti určená pro léčbu hospitalizovaných pacientů uvádí, že „antibiotika nejsou primárně indikována, vysoké hodnoty CRP vstupně (50-150 mg/l) jsou běžné a nejsou důvodem k podávání antibiotik“. Důvodem k nasazení antibiotické léčby během hospitalizace tak je až situace, kdy dojde k bakteriální superinfekci, nikoliv covid-19 sám o sobě.
Před plošným používáním antibiotik u pacientů s mírným průběhem onemocněním covid-19, jejichž stav nevyžaduje hospitalizaci a nedošlo u nich k rozvoji následné bakteriální infekce, varuje také Světová zdravotnická organizace. „Problémem je, že spolu s velkým počtem pacientů s covid-19 se také předepisování antibiotik ze strany poskytovatelů zdravotní péče stává častější a častější, a tak dochází k nadměrnému užívání antibiotik, která nejsou potřeba. Základem je, že antibiotika jsou léčbou proti bakteriím, nikoliv virům, a SARS-CoV-2, přesněji covid-19 je virového původu,“ varuje profesorka Hanan H. Balkhy, která v rámci WHO vede program zaměřený na problematiku rostoucí antibiotické rezistence.
Podle ní je poměrně časté, že „lidé cítí potřebu užívat antibiotika, protože od přátel nebo rodiny slyšeli, že jim pomohla“. Výsledkem mohou být situace, kdy se někteří lidé pokouší získat antibiotika bez lékařského předpisu nebo dokonce užívají antibiotika, která byla předepsána někomu jinému. Konkrétně pak aktuální odborná doporučení WHO pro klinický management covid-19 zdůrazňuje, že by antibiotika neměla být používána u pacientů s mírným průběhem infekce covid-19, a to ani jako „profylaxe“: „Je třeba zabránit plošnému používání antibiotik, protože to může vést k nárustu bakteriální rezistence, což bude mít negativní dopad v podobě dalších onemocnění i úmrtí během pandemie covid-19 i po ní.“ Důvodem k preskripci antibiotik není podle WHO ani středně závažný průběh onemocnění, pokud není přítomna další bakteriální infekce: „Jen málo pacientů s covid-19 má sekundární bakteriální infekci. Nedávné systematické přezkoumání údajů o hospitalizovaných pacientech s covid-19 ukázalo, že pouze u 8 % z nich byla hlášena bakteriální/mykotická infekce během hospitalizace.“
Souběh covid-19 a bakteriální infekce je možný, pak mají antibiotika smysl
Situace, kdy se u jednoho pacienta setkají dvě infekce, může nastat. Nejedná se však o běžný stav. „Někdy je to jen náhoda, kdy přijde pacientka s močovou infekcí, která je současně covid pozitivní, jindy je to přímo komplikace covid-19, může dojít k takzvané sekundární infekci, neboli superinfekci. To je ale poměrně vzácné, děje se to spíše v pozdějších fázích závažných pneumonií, častěji u pacientů na JIP nebo u těch na ventilátoru. Literatura udává četnost cca 3-10 % případů, častěji u hospitalizovaných. Pravděpodobnost bakteriální infekce u jinak zdravého pacienta s nově rozvíjející se covid-19 infekcí je nízká,“ vysvětluje farmakolog.
Nadužívání antibiotik v prvních vlnách pandemie podle něj bylo způsobeno „nejistotou v nové situaci“ a současně tím, že v případě těžšího průběhu infekce narůstá hodnota CRP (C-reaktivního proteinu, markeru zánětu v krvi), což je něco, co se obvykle děje právě u bakteriálních infekcí. „U těžkého covid-19 není problém vidět CRP i 200, to jsou hodnoty, u kterých jsme si ze začátku netroufali antibiotika nedat, protože tohle prostě virové infekce běžně nedělají. Dnes už víme, že i takovéto hodnoty mohou být při čistě virové infekci, antibiotika píšeme tam, kde je klinické podezření (někdy dle CT obrazu plic), případně tam, kde má pacient zvýšený prokalcitonin (marker bakteriálních infekcí),“ přibližuje vývoj znalostí Strojil.
Jistou náročnost rozhodování o nasazení antibiotik jen podle hodnoty CRP uznává předseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP. U infekce covid-19 může být tato hodnota i v řádech stovek, a to i bez přítomnosti bakteriální infekce. „Elevace CRP a dalších tzv. ukazatelů či markerů zánětu (např. ferritinu) nemá být podnětem k nasazení antibiotik, ale jde o projev přestřelené imunitní reakce a vystupňovaného prozánětlivého stavu. S tím je spojována druhá fáze covidu-19 v rámci konceptu cytokinové bouře. V takové situaci se opět neuplatní antibiotika, ale protizánětlivé (imunomodulační) léky, jako jsou dexamethason, baricitinib, anakinra či tocilizumab,“ popisuje Pavel Dlouhý.
Nebezpečná je nákaza rezistentními kmeny bakterií, k níž dochází v nemocnicích
Relativně častá je bakteriální superinfekce u pacientů s covid-19, jejichž stav vyžaduje intenzivní péči. To jsou také případy, kdy má antibiotická léčba své opodstatnění, byť její výsledek je mnohdy nejistý, protože je obtížné najít účinnou terapii. „Léčíme i pacienty, kteří se k nám dostávají z jiných zdravotnických zařízení a bohužel jsou u nich přítomné rezistentní kmeny bakterií, jimiž se nakazili v nemocnici. Spolu s nimi tak přivážíme i zdroj infekce,“ upozorňuje docent Balík, který je přesvědčen o tom, že k výskytu některých případů přispěl i velmi intenzivní provoz na jednotkách intenzivní péče, který byl dán velkým přílivem pacientů s covid-19 v těžkém stavu. „Nebylo možné provádět hygienické uzávěry oddělení, provést všechna čištění ventilace, částečně jsme k šíření bakteriálních superinfekcí přispěli i jako zdravotníci, kdy jsme používali ochranné pomůcky a přesouvali se mezi jednotlivými pacienty,“ přidává své vysvětlení.
I „běžný provoz“ na jednotkách intenzivní péče však může přispět ke vzniku a šíření bakteriálních superinfekcí. „Důvodem jsou invazivní vstupy a techniky, týdny trvající intenzivní péče, často seniorní věk a vyčerpání imunity i celého organismu. Kultivace i jiná mikrobiologická vyšetření bývají mnohdy negativní a na infekci klinik usuzuje z náhlého zhoršení klinického stavu a ventilačních parametrů, ze zvýšené potřeby vasopresorů, z nutnosti použití eliminačních metod apod. Pokud se zdaří kultivační záchyt, jedná se často o multirezistentní nemocniční kmeny,“ popisuje primář Dlouhý. Není tak nijak neobvyklé, že pacienti s covid-19 vyžadující intenzivní péči prochází i několika antibiotickými kůrami během svého pobytu na JIP: „Relativně často se jedná o empirickou volbu širokospektrých režimů.“
Ludmila Hamplová
