Úhrady byly v ambulantním sektoru nadhodnoceny, říká autor úhradové vyhlášky a náměstek MZ Tom Philipp

„Nabízíme praktickým lékařům, aby dostávali více peněz za preventivní prohlídky, tedy za něco, co pacientovi přinese nějaké zlepšení zdraví. Oni to odmítají. Chtějí navýšit platby za kapitaci. Opakovaně to tak staví. Opakovaně říkám, že bych jim rád přidal, ale za něco, co zlepší kvalitu péče o pacienty,“ vysvětluje Tom Philipp. Foto: Michaela Koubová.

Náměstek ministerstva zdravotnictví pro zdravotní pojištění Tom Philipp psal úhradovou vyhlášku již počtvrté. Se svým týmem musel skloubit politické zadání s odpovědností za finanční stabilitu veřejného zdravotního pojištění. Letos jsou úhrady šité na míru tak, aby do menších zdravotnických zařízení přiteklo více peněz a mohly snáze pokrýt nárůst mezd slíbený vládou. V rozhovoru pro Zdravotnický deník Tom Philipp mimo jiné poprvé veřejně hovoří o přípravě vyhlášky, která změní definici vysoce inovativních léčivých přípravků tak, aby nebyla vágní jako dosud. Náměstek přiznává, že vyhláška preferuje nemocnice, ale to proto, že ambulantní sektor byl v minulosti nadhodnocen. Nejprve je prý třeba pozice vyrovnat, až potom je možné peníze navíc přidávat všem. Pokud jde o nové DRG, je Tom Philipp optimista a doufá, že jednou umožní skutečně nakupovat zdravotní péči. „Věřím tomu, a proto jsem tady,“ říká. A jaké má politické ambice?

 

Ve zdravotním výboru poslanecké sněmovny jste prohlásil, že očekáváte vášnivé diskuse o úhradové vyhlášce. Bylo to nakonec tak strašné?

Píši již čtvrtou úhradovou vyhlášku a řekl bych, že letos jsou diskuse kolem ní poměrně kultivované. U stolu nepadají žádné výhružky, jednáme v poměrně racionální rovině, kdy se snaží jedna i druhá strana vysvětlit svou pozici. Někdy se dá ustoupit, někdy nedá. Musím se snažit úhradovou vyhlášku napsat tak, abych nezničil pojišťovny, protože rolí státu je také dbát na to, aby byly schopné plnit svou roli. Nemohu tudíž dát všechno všem. Snažím se, abychom nějakým způsobem vyšli vstříc politickému zadání, oprávněným požadavkům některých oborů i některých skupin ve zdravotnictví. Řekl bych, že to terén celkem chápe, debata je opravdu letos racionální.

Možná je to dáno tím, že do systému přitéká relativně dost peněz. Ještě na začátku roku se mluvilo o tom, že bude příští rok v deficitu a teď již tento názor slábne. Vy, jako náměstek, který je zodpovědný za vyhlášku, jste si jist, že se příští rok nedostane systém do deficitu?

Myslíte do deficitu v jakém smyslu?

Příjmy zdravotních pojišťoven budou nižší, než jejich výdaje, vím, že se to mění v průběhu roku, ale pak se asi udělá nějaký závěrečný účet…

Snažíme se, aby odhady příjmů zdravotního pojištění byly racionální a uměřené, tedy abychom nepredikovali příjmy vyšší, než pravděpodobně budou. Na to se snažíme nastavit výdajové parametry. Pojišťovny pak mají ještě nějakou volnost v tom, že mohou dopad úhradové vyhlášky určitým způsobem, po dohodě s poskytovateli, upravit ve smlouvách, které s nimi uzavírají. Což zhusta dělají. Úhradová vyhláška není nějaké dogma. Je to spíš taková síť, pokud se oni nedomluví. Pojišťovny se snaží s poskytovateli dohodnout tak, aby výsledek v terénu lépe pasoval. My se snažíme, aby meziroční saldo bylo nulové, nebo spíše přebytkové Chceme vytvořit finanční rezervu na příští roky. Letošní rok je poměrně těžký na dodržení této premisy, ale opravdu chceme maximálně nulové saldo.

 Úhrady na míru pomohou menším nemocnicím

Peněz navíc nateklo hodně. Manévrovací prostor při tvorbě vyhlášky vám ale zúžil závazek vlády zvyšovat platy.

Vyhláška řeší několik problémů. Jedna věcná záležitost je, že se snaží personálně stabilizovat lůžková zdravotnická zařízení. To je samozřejmě politické rozhodnutí. Já ho vnímám jako velmi správné, protože si nedovedu představit, jak by nemocnice vypadaly, kdybychom to bývali nedělali již několik minulých let. Priorita je tedy stabilizace personálu, je řešena dvěma způsoby. Jednak 10procentním navýšením u zdravotníků v platových tabulkách. A za druhé zvyšujeme příplatek za směnný provoz pro sestry u lůžka. To jsou dva, poměrně mohutné finanční proudy, které podporují zdravotnictví. Neméně důležitá je pak otázka biologické léčby, která je život zachraňující, nebo alespoň život a zdraví výrazně ovlivňující. Do tohoto segmentu také každý rok teče velké množství peněz. Dokonce je to segment, který roste ze všech segmentů nejvíce. Nebylo by správné tuto léčbu nějakým způsobem zcela brzdit, protože jí dostávají onkologicky nemocní, nebo pacienti mající chronické, ale poškozující nemoci, kdy každý rok odkladu může mít fatální následky. Tady není možné uhnout a zase tam přidáme přes miliardu korun tak, jako každý rok. Další věcí jsou některé zákonné úpravy, jako byla novelizace osmačtyřicítky, tzn. snížení limitu na doplatky na léky u důchodců a dětí, které do úhrad dopadne odhadem asi půl miliardou (Zákon 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění – poznámka redakce).

Skutečně bude půlmiliarda stačit?

Asi bude, přesnější odhady nemáme. Je to opatření, plynoucí ze zákona, který musím respektovat. Bohužel současně nastala situace, že se vyčerpal efekt revizí na receptové léky, které se prováděly v posledních letech a ceny trochu stoupají, i když ne nějak dramaticky, ale pár set milionů korun to je. Takto se to nasčítá položkami, které nejsou zcela ovlivnitelné, protože vyplývají z legislativy. Dohromady jsme opravdu tak šul nul.

Platí tedy globální čísla, že je navíc k dispozici oproti minulému roku zhruba 16,5 miliardy a z toho 11 jde na platy a mzdy, zbytek tvoří částka, s níž trošku můžete něco dělat?

Tak asi zhruba.

Největším otazníkem jsou mzdy v menších nemocnicích. V úhradové vyhlášce nemají takříkajíc mašličku, navíc k procentům zvýšení je třeba připočítat odvody na zdravotní a sociální pojištění. Když by se Vás zeptali zdravotníci z těch nemocnic, co byste jim řekl – proč si myslíte, že se slibované peníze na mzdy skutečně dostanou až na jejich výplatní pásky?

V minulých letech jsme k tomu přistupovali paušálně. Když jsme zvedali o 5 procent tarifní platy, přidávali jsme v úhradách všem nemocnicím tři procenta, když jsme zvedali o 10 procent, tak jsme přidali 6 procent, v následné péči minulý rok 6,5 procenta. Přistupovali jsme k tomu trochu šablonovitě. Z  výpočtů a po dohodě s tripartitou jsme určili, jak by měl nárůst vypadat. Samozřejmě si uvědomuji, že je veliký rozdíl mezi zdravotnickým zařízením, které na platy vydává 40 procent a tím, které vydává 70 procent ze svého rozpočtu. Pro letošní rok jsme se proto snažili úhrady více ušít na míru konkrétním poskytovatelům. Po dohodě se svazy malých a velkých nemocnic jsme zvolili variantu, využívající koeficient arcus tangens. Z pozorování plyne, že v nemocnicích kde jsou nízké individuální sazby relativních vah, bývá většinou velký procentuální náklad na platy. Tam, kde bývají větší relativní váhy, bývá menší procentuální náklad na platy. Proto do menších zdravotnických zařízení přidáváme víc a do velkých zdravotnických zařízení méně, myšleno velkých ve smyslu úhrady za jednotku. Pohybuje se to od  11,5 do 14,5 procenta, mělo by to opravdu lépe pokrýt náklady na zvýšení platů a mezd. Věřím, že jsme vše spočítali dobře.

Nemocnice ale nemají žádnou povinnost, skutečně mzdy zvednout.

Je to stejné, jako minulé roky. Tam, kde se řídí platovými tabulkami, to řeší nařízení vlády o tabulkách. U obchodních společností, eseroček a akciovek, je to samozřejmě na zřizovateli, nebo majiteli. Vzhledem k napětí na trhu práce jsou motivovaní skutečně peníze na mzdy navýšit. Deset procent je již docela dost a může zaměstnance vést k tomu, aby migrovali za vyšším platem. Jiný nástroj nemáme, ekonomika musí sama zafungovat, pokud se zvednou mzdy a platy v jedněch zařízeních, tak to nejspíš cenově táhne nahoru celý segment. Plus ještě ministerstvo podepsalo s kraji memorandum stejně jako minulý rok, kde se zavazují, že pokud ty peníze dostanou, zase je použijí na tento účel.

Definice VILPů už nebude vágní

Pokud jde o centrové léky, nikdo asi nepochybuje o jejich důležitosti. Někdy jsou pochybnosti o tom, zda víme přesně, kam peníze vkládáme, zda víme, co tam je důležité, nových úžasných terapií je spousty…

Tady je velká úloha SÚKLu (Státní ústav pro kontrolu léčiv – poznámka redakce), který má za úkol zhodnotit, zda je daný lék opravdu efektivní, jestli má přijít na český trh, nebo ne. Pravomoc SÚKLu je dána zákonem.

Plní si SÚKL tuto roli dobře?

Já se domnívám, že spíše ano.

Spíše ano?

Vždycky se dá něco vylepšit. I zákon, podle kterého pracují, není dokonalý. Je překvapivě dobrý na to, že byl tenkrát připraven narychlo, ministerstvo ho tehdy zpracovalo dobře, dá se podle něj dá hezky pracovat. Jsou tam nějaké drobné věci, které by už stálo za to zase vylepšit, ale není to nic dramatického. Čili, v rámci možností zákona, kapacity apod., bych řekl, že SÚKL pracuje dobře.

A chybí vám nějaký opěrný bod při posuzování nových léků?

Jedna věc, která není tak úplně dobrá a kterou jsme se rozhodli změnit, udělat nově, je vstup VILPů na trh (VILP – vysoce inovativní léčivé přípravky, pozn. redakce). Je to docela velká bolest. Dnes již jsou VILPy v podstatě segmentem biologické léčby, který se pohybuje v řádu miliard. A to je něco, s čím se absolutně nepočítalo. VILPy se měly týkat výjimečných, mimořádných případů, kdy na trh vstupují nové účinné přípravky tak, aby se dostaly k pacientovi brzy.

Je ten prudký nárůst důsledkem marketinku firem?

Firmy si našly cestu, jak se do systému prolomit. My se teď snažíme vymyslet způsob, jak dosáhnout původního cíle. To znamená ne zrušit VILPy, to by bylo špatně, ale cestu vytýčit tak, aby tady byla opravdu pro výjimečné případy, kdy jde o život zachraňující lék, který nemá alternativu, nemá jinou možnost. Pro tyto případy vytvoříme jakýsi bypass, zrychlenou cestu na trh.

Tuto změnu už jste vložili do úhradové vyhlášky?

To je jiná vyhláška, brzy o ní uslyšíte. Je za tím dlouhodobá práce. Je to pár řádek, ale mohou výrazným způsobem pročistit terén.

Můžete prozradit alespoň základní myšlenku?

Základní myšlenka je, že je třeba lépe definovat, co to je VILP. Protože ta definice tak, jak byla teď, byla poměrně vágní a její vágnost je zneužívána.

A ta definice okruh VILP zúží?

Definice se bude týkat těch případů, které jsou pro nemocného člověka naprosto zásadní. Ne takové to že ‚možná pomůže‘. Musí být přesně definované o kolik pomůže a že nemá alternativu. Pokud má alternativu, pak to není VILP.  Když jsem například já přišel do revmatologie, žádná biologická léčba nebyla, lidi jsme léčili metotrexátem, zlatem, delagilem apod. Pak přišla biologická, léčba, dokonce si pamatuji, že u té první se přerušily v USA klinické studie, protože americký úřad vyhodnotil, že je neetické dále v ní pokračovat, když se našel lék, který by v praxi mohl být tak revoluční. Přeskočili určitou fázi studie a rovnou lék dali pacientům, berte to v uvozovkách, říkám to velmi nahrubo. A to je ten VILP – když nastane opravdový skok, ne že tady mám dvacet molekul a teď si vymyslím dvacátou první, která je trošku modifikovaná.

Stačí zavést takovou změnu opravdu jenom vyhláškou?

Ano, v zákoně je zmocnění.

 Nemohli jsme dopustit další „Děkujeme, odcházíme“

Ambulantní lékaři tvrdí, že tak, jak jsou nastaveny úhrady, dochází k nedovolené podpoře nemocnic a chtějí si na ni stěžovat u Evropské komise. Mají šanci uspět?

U soudu člověk nikdy neví, není asi rozumné predikovat, jak rozhodne. Budeme muset jeho rozhodnutí akceptovat. Domnívám se ale, že šance ambulantních lékařů není velká, protože vše, co děláme, děláme v souladu se zákonem. Některé změny v úhradách jsou samozřejmě dané politickým rozhodnutím. Jak si ale před tím mohly nemocnice stěžovat, že jsou hůře placeny než terén, tak teď má tento pocit terén.

Také si stěžují, že ministerstvo ovládají už několik let lidé z velkých nemocnic a oni jsou proto bití.

Samozřejmě je pravda, že úhrady jsou nastavené tímto směrem. Stát je odpovědný za to, aby zdravotnictví fungovalo.  Zajímalo by mě, zda si lidé, kteří takto mluví, uvědomují, jak by to tu vypadalo, kdyby se tento krok neudělal. Najednou bychom tu měli problém, jako bylo Děkujeme, odcházíme. Špitály by se zavřely, co by se s těmi pacienty stalo? Praktici nebo specialisté by je zachránili? Vláda rozhodla v situaci, která tu nastala po akci Děkujeme, odcházíme, viděli jsme, co udělal rok 2013 se špitály, jaké měly schodky v hospodaření. V tu chvíli nešlo dělat nic jiného, než nějak začít hasit.

Lékaři z nemocnic utíkají do soukromých ambulancí, což by naznačovalo, že tam budou mít lepší život. Nemocnice si stěžují, že musejí mnoho práce dělat právě za ambulance, které se odpoledne zavřou a více se o pacienta nestarají. Jak přimět terén, aby si pořádně dělal svou práci? A na druhou stranu, jak vyhovět doporučením třeba OECD, nebo Evropské komise, abychom kladli větší důraz na ambulantní péči, než dosud?

Úhrady byly v ambulantním sektoru letitě nadhodnoceny. Pojišťovny je samozřejmě podporovaly, protože byl pro ně důležitý nábor pacientů. Ten se chtě nechtě děje přes lékaře. Lékař ať už verbálně nebo non verbálně, může naznačovat pacientovi, zda je, nebo není s pojišťovnou, spokojený. Na číslech je vidět, že menší pojišťovny preferovaly terén, velká pojišťovna zachraňovala nemocnice. Do úhradových vyhlášek proto dáváme například sblížení individuálních úhrad za relativní váhy, nebo sblížení lůžko dnů v následné péči. Ukazuje se totiž, že v nemocnici leží dva pacienti se stejnou diagnózou na stejném oddělení, vedle sebe, každý od jiné pojišťovny. A každá pojišťovna platí velmi rozdílnou platbu. Je-li to mezi zařízeními, tak ještě dejme tomu, některé je lepší, jiné horší. Tam si to můžeme vysvětlit. Ale když v tom samém leží dva se stejnou diagnózou a každý na sebe dostává jiné finanční prostředky, to je prostě divné. Opravdu pojišťovna lépe vyjednává? Anebo jenom pošle smlouvu a nezbývá, než ji akceptovat, když chci dostat alespoň něco?

Mě by to nepřipadalo divné, pokud by se služby skutečně nakupovaly. Prostě někdo nakoupil za nějakých lepších podmínek.

To se ale neděje. Zvláštní je, co se děje tam, kde bychom očekávali nějakou objemovou úsporu. Třeba u VZP, kde je sto pacientů bych měl menší úhradu, než třeba u malé pojišťovny, kde mám pacientů pět, ale ono to je přesně obráceně. Když se podíváte na zprávy, které dáváme do parlamentu, přesně vidíte, kam pojišťovny směřují finance. Malé je směřují do terénu a velká do nemocnic, díky čemuž do jisté míry mírně dotuje i pacienty z jiných pojišťoven a dané zdravotnické zařízení nějak funguje.

Rádi praktikům přidáme – za lepší kvalitu

A jak tedy přimět soukromé lékaře, aby rozšířili či zkvalitnili své služby a mohli si za ně žádat lepší peníze?

Debatu na toto téma vedeme každý rok. Bohužel nejvášnivěji právě v době před vyhláškou, kdy je už relativně málo času s tím něco udělat. Pak to vždy opadne a vrátí se zase za rok. Snažím se debatu otevírat i během roku, ale ochota partnerů je menší. Nabízíme třeba praktickým lékařům, aby dostávali více peněz za preventivní prohlídky, tedy za něco, co pacientovi přinese nějaké zlepšení zdraví. Oni to odmítají. Chtějí navýšit platby za kapitaci. Opakovaně to tak staví. Opakovaně říkám, že bych jim rád přidal, ale za něco, co zlepší kvalitu péče o pacienty. Za něco, co prodlouží dobu přežití v ČR, nebo prodlouží přežití ve zdraví. Říkám jim – vymýšlejte z terénu, co by zlepšilo kvalitu života, kvalitu zdraví v ČR a já to budu v úhradové vyhlášce podporovat.

Možná by mohli rozšířit i délky služeb, rozsah návštěvní služby atd.?

Nemocnice má otevřeno 24 hodin, pořád, kdykoliv tam přijdete, najdete pomoc. V terénu to takhle není, tam se ordinuje od sedmi do sedmi v lepším případě, ale to výjimečné, spíše od osmi do tří.  A pak se ordinace prostě zavře. Moc rád bych podporoval například jednodenní chirurgii, nebo jednodenní výkony. Trabl je, že se udělá jednodenní výkon a ve čtyři se zavře. Já to z terénu znám, když se něco stane v noci, rána začne krvácet, nebo nastane jakákoliv jiná komplikace, pacient se bez zprávy najednou objeví někde v nemocniční ambulanci, protože ta je otevřená. Lékař, který tam je, nemůže vědět, co se vlastně děje. Nejsou to případy ve 100 procentech, ale nějak se řešit musí. Opakovaně mám požadavky na podpoření jednodenní chirurgie. A já říkám, že jí podpořím velmi rád, ale když se řekne A, tedy chceme jednodenní chirurgii, musí se říci i B, co bude s pacienty, kteří budou mít komplikaci. Není možné pacienta vystavit situaci, kdy přijde se svým problémem do nějakého zdravotnického zařízení bez anamnézy, bez zprávy. Zařízení, kde je odoperován, za něj musí mít 72 hodin, nebo dva týdny, podle povahy zákroku, odpovědnost. A to už se ale nikomu tak úplně nechce.

A co když nemá smysl vůbec něco měnit? Když nemocnice fungují a terén nechce převzít za pacienta širší odpovědnost, tak prostě bude mít v úhradách smůlu?

Jednání s nimi vždy začínáme požadavkem, aby něco nabídli. Říkám jim: Pojďte mi říci, co si jako doktoři, protože já to všechno nevymyslím, vymyslíte, že uděláme společně, aby zdraví populace bylo lepší, aby přežití bylo delší a ve zdraví. No a výsledek je…

Co provést nějaký průzkum mezi občany, co jim chybí v primární péči. Není to sice medicínské, ale přeci také důležité hledisko?

Když se mě někdo zeptá, co si myslím o tom, že u nás v průměru občan navštíví lékaře jedenáctkrát do roka a jak je to špatně, odpovídám protiotázkou: Proč je to špatně? Protože v Německu je těch návštěv šest a u nás je jedenáct? A víte vy vůbec, jestli v Německu započítávají další služby jako  návštěvu psychologa, farmaceuta a já nevím, koho dalšího? Nebo tu prostě jen máte nějaké číslo a vůbec nevíte, co za ním je? Pro mě je důležitý výsledek. Máme srovnatelnou péči se zeměmi, které dávají v procentu HDP na zdravotnictví víc, a to hlavně v cash platbách. Když my dáváme cca 1000 euro, oni dávají cca 3000 euro. Pokud máme tady srovnatelnou kvalitu, tak já nebudu řešit, proč pacient chodí k lékaři jedenáctkrát. Třeba bych to měl řešit. Ale je to špatně? Ukažte mi jeden jediný argument, který říká, že to snižuje kvalitu péče, zkracuje život, znevýhodňuje pacienta. Já nic takového nevidím. Mnozí vaří z vody, vidí dvě čísla, ani nevědí, co za nimi je.

Vysoký počet návštěv měl dosvědčovat, že je nadužíván zdravotnický systém a to že stojí peníze. Je ale pravda, že dnes jsou paušály. Byla to ale mantra, která se kdysi dobře prodávala.

Přesně. Ona se lehce prodává lidem, kteří tomu nerozumí a porovnají si jen dvě čísla. Hele Německo, no ti jsou skvělí – šestkrát, Čechy hrůza jedenáctkrát.  Při způsobu úhrad, který je v podstatě paušálový.

Na navýšení lékárníkům není prostor

Lékárníci říkají: My jsme ti jediní, kteří jsou několik let poškozovaní, máme stále méně. Mají pravdu v tom, že nerostl finanční objem léků vydaných na recept a tím pádem jim klesly příjmy. Požadují plnou kompenzaci za zrušené poplatky. Nakolik může jejich situaci změnit růst segmentu léků, ke kterému dochází po několika letech stagnace?

Zatím to není definitivní. Segment ale mírně roste, na léky a zdravotnické prostředky počítáme v příštím roce navýšení 830 miliónů korun, z toho asi 400 miliónů nebo půl miliardy půjde na vrub receptových léků, tzn.  že zisk z přirážky stoupne, je to asi 20procentní průměrná marže na lék, což  bude částka někde kolem 100 miliónů korun, které přijdou navíc do segmentu lékárníků. Uznávám, že to není mnoho, ale něco to je. Nelze říci, že objem peněz pro lékárníky klesá, jako v minulých letech. Letos už stoupal a teď roste dál.

Co bylo důvodem letošního růstu?

Již zmíněné vyčerpání efektu revizí.

Není tedy důvod dělat pro lékárníky jiné změny?

Nemáme tam už větší prostor. Kroky, které já nemohu ovlivnit, tzn. slib navýšení platů, dva tisíce za sestru, centrové léky, limit na doplatky… tím vším je vyčerpáno natolik, že se mi tam už další investování nevejde.

DRG Restart? Jsem optimista

Pojďme od současných úhrad, k přípravě na budoucnost. Stihne docent Dušek, ředitel ÚZIS, v oblasti DRG to, co si předsevzal a v těch termínech, které si předsevzal?

Jsem optimista. Vzhledem k tomu, že zatím jede podle schváleného harmonogramu. DRG Restart běží díky grantu EU a to je náročnější, než kdybyste dostal peníze od státu, dvakrát tak kontrolované. Píšete každý půl rok monitorovací zprávu, sleduje se, zda plníte milníky, nebo to, co jste si předsevzal. Plus vás sleduje i porada vedení ministerstva, které podává pan docent Dušek informaci každý čtvrtrok. Pokud se něco nepokazí, měl by projekt klapnout.

Zdravotnická veřejnost je netrpělivá, vy jste už u našeho kulatého stolu ovšem upozornil, že implementace nového DRG musí jít postupně. Kde se projekt nachází?

Máme první sběr dat, první sadu nových relativních vah.

Dokážete poznat, že je ta sada dobrá? Že se povedla?

Úplně ne. Vše se nyní kontroluje, porovnává a vychytávají se chyby.

Co je tedy měřítkem, že projekt postupuje správně?

Když vezmeme finance, které máme dnes k dispozici a začneme je rozdělovat spravedlivěji, měly by stačit dál. Možná je to jen nastavené tak, že jeden špitál dostává nepřiměřeně moc a druhý nepřiměřeně málo. Tím pádem ten, co dostává moc, si žije hezky a může i trochu hýřit. Zatímco ten, co dostává málo, musí příliš šetřit. Nyní tedy budeme mít nějakou sadu relativních vah a začneme ji aplikovat na jednotlivé nemocnice. Na oněch 40 nemocnic, od nichž jsou sbírána data. Je v nich třeba 25 gynekologických a porodnických oddělení. Z jednoho mi vyjde, že náklady na relativní váhu jsou třeba 25 tisíc, z druhého 35 tisíc, z dalšího 55 tisíc korun. Není to, co dostávají od pojišťovny, ale jsou to skutečné náklady, tedy kolik na to oddělení přijde tzv. z budovy, která přerozděluje peníze, které přijdou z pojišťovny. Pak se začneme ptát, jak je možné, že tady to stojí tolik a tady tolik, je to tím, že tady mají onko-chirurgické zásahy a tady mají třeba jen levnější výkony? Tento benchmarking nám začne říkat, na co se máme zaměřit. Je možné, že se ukáže, že všechna gynekologicko-porodnická oddělení v celé republice mají průměrně náklady 25 až 27 tisíc korun a my jenom řekneme – tak to je dobře nastavené. Může se ale ukázat, že jsou tam rozdíly, které nemají žádné odůvodnění, že tam nemají těžší případy a jenom jsou rozmařilí.

Velice důležité ale je z jakých se vychází dat…

Jsou to ekonomická nákladová data z nemocnic.

Tak to by měla být dobrá?

Nejsou to jen tak nějaká data, která nemocnice pošle dobrovolně a dle svého uvážení. Ona je pod smlouvou, jsou u toho naši lidé z ÚZIS. Nastavují systém, data by měla být maximálně pravdivá. Jsem optimista. Selským rozumem si dokážu představit, že dříve, nebo později benchmarkingem najdeme nějaké rozdíly a začneme je analyzovat. Možná jsou odůvodněné, možná ne. Implementace nového DRG vychází z premisy, že asi neodůvodněné jsou. Já jsem je zažil v Thomayerově nemocnici, když jsem tam přišel dělat náměstka. Byly tam neodůvodněné rozdíly v úhradách nočních služeb. Nebylo ale dost dobře možné seknout konkrétní oddělení, protože by mi lékaři mohli odejít, nebo přestat sloužit. Co jsem tedy udělal? Zabrzdil jsem je a ostatní jsem postupně dotahoval na jejich úroveň. Trvalo mi to dva, tři roky a srovnalo se to. Člověk nesmí být zbrklý. Něco podobného budeme aplikovat i u úhradové vyhlášky. My jim nebereme, prostě je stopneme a dotahujeme k tomu ostatní a pak už budou moct jet všichni společně. Tím mluvím i o strategii do budoucna. Až budu mít pocit, že je to vyrovnané, že terén i nemocnice dostávají správně, tak pak peníze, které se vyberou nově, dostanou všichni.

Hlavně, aby se to stihlo, než přijde hospodářská krize, aby bylo z čeho vyrovnávat. Slyšel jsem také námitku, že kvůli tomu, že se tvoří nové DRG, bylo to staré zcela zastaveno, už se nekultivuje, nedělá se vlastně nic. Než se začne používat nové DRG ještě chvíli potrvá a systém tak bude stagnovat několik let. Nemůže zastavení kultivace stávajícího DRG poškozovat některé obory?

V tuto chvíli dostává zdravotnické zařízení za určitý objem práce (vyjádřeno v relativních váhách) určitý finanční obnos – paušál.  Nezáleží na tom v jakém oboru relativní váhy vykáže. Nemocnice se zase tak rychle nerestrukturalizují. Myslím si tedy, že vámi zmíněná obava je neopodstatněná, protože máme úhradový paušál v tom množství peněz, které nemocnice dostanou za produkční paušál. Do úhradové vyhlášky jsme zavedli možnost náhrady vykázané produkce na lůžkách produkcí v ambulancích. Tedy snažíme se podpořit restrukturalizaci nemocnic směrem k ambulancí péči.

Jak postupně najede nové DRG, tak pak už se nebude hradit paušálem?

Až se podaří zvést nové DRG, pak bychom teoreticky měli péči začít více nakupovat. Pojišťovna řekne hele, vy tu děláte dobře gynekologii, tak pojďte se dohodnout, že nám slevíte pět procent a my si u vás objednáme více porodů, nebo něčeho jiného.  Až se ceny srovnají, bude mnohem větší prostor pro vyjednávání pojišťoven s těmi zařízeními. Někdo zjistí, že je třeba schopen to dělat ne za 27 tisíc relativní váhou, ale třeba v tom oboru za 26 tisíc, protože byl zvyklý se uskromnit, má lepší dodavatelsko-odběratelské vztahy apod. Pak má pojišťovně co nabídnout.

K takové změně může dojít bez úpravy zákonů?

V podstatě ano, protože úhrada je věcí dojednání mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou.

Takže by mohly pojišťovny nakupovat, pokud by se v systému udělal pořádek přes DRG?

Věřím tomu, a proto jsem tady.

Nemám v sobě touhu politika

Na ministerstvu zdravotnictví působíte jako odborný náměstek, zároveň jste jednou nohou v politice. Jak se vidíte v budoucnosti? Nakolik Vás politika skutečně láká, nebo spíše vypomáháte kolegům z KDU?

Práce na ministerstvu mě výrazně uspokojuje, mám pocit, že se tu dají pozitivně ovlivnit docela významné věci. Pozice náměstka je natolik zajímavá, že mě nějaké další pozice netáhnou. Medicína se sice neřídí jen ekonomickými pravidly, nebo pobídkami, ale jako jakýkoliv jiný obor, je hodně právě o nich. Díky tomu mám pocit, že tu je ještě spousta práce, kterou je potřeba udělat.

Na druhou stranu tím, že jste do ekonomiky zdravotnictví pronikl tak hluboko, musíte cítit, že někde jsou politické bariéry, které by také bylo výzvou překonat, že jsou témata, za která byste se dokázal postavit a prosazovat je.

Ano, určitě. Z mého pohledu je ale mnohem účinnější, chodit a poslancům ze zdravotního výboru a dalším, vysvětlovat zákonitosti zdravotnictví a naše kroky a případně, když tu zkušenost nemají, tak jim ji sdílet. Přijde mi to mnohem efektivnější, jsou to normální, fajn lidé. Jsou lepší i horší, ale fakticky, když s nimi promluvíte a vysvětlíte jim své důvody a nápady, tak oni jsou velmi otevření podpořit správné řešení. A pokud uznají, že to, co říkáte, má hlavu a patu, tak to tak udělají a člověk má uspokojení z toho, že se věci někam posunuly. Novelizovali jsme několikrát osmačtyřicítku, ne že bych byl ze všech změn nadšený, ale ze spousty z nich nadšený jsem, nebo jsem rád, že jsem u nich mohl být. Nemám v sobě touhu politika, chytit se mikrofonu, když ho vidím a hned dlouho hovořit. Asi mám tak nastavenou duši.

Tomáš Cikrt