Náměstek Vrubel:  Spustíme lékový záznam a pomůžeme malým lékárnám. Musíme začít řešit vstup nových technologií do systému

Nový náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel má mj. od ministra za úkol připravit změny, které potěší lékárníky a´t už jde o navýšení odměňování, taxy laborum, nebo podpory malých lékáren. Foto: MZ ČR/Koláž ZD

Filip Vrubel byl minulý týden jmenován náměstkem ministra zdravotnictví. Má na starosti zejména koordinaci legislativy k zavedení lékového záznamu a dalších funkcionalit spojených s eRecepty, dále pak stabilizaci lékárenského sektoru, především odměňování lékárníků a zajištění dostupnosti léků. Z dlouhodobých úkolů by se měl zabývat legislativní revizí systému cen a úhrad léčiv a regulací vstupu inovací do systému zdravotního pojištění. Vystudovaný právník, bývalý ředitel odboru farmacie na ministerstvu a také exnáměstek Státního ústavu pro kontrolu léčiv má v hlavě plán, jaké legislativní změny je možné prosadit v horizontu několika měsíců a jaké řádově v letech.  Svoji misi ovšem váže na současného ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha. Ten prý má výhodu v tom, že není svázán z žádnou ze starých struktur, které ještě donedávna tahaly za nitky v českém zdravotnictví a dnes se snaží nový ministerský tým zdiskreditovat. S Filipem Vrubelem v obsáhlém rozhovoru pro Zdravotnický deník otevíráme zásadní témata lékové politiky.  Zejména pro lékárníky z něj plyne jasný vzkaz, že ministerstvo bude k některým jejich požadavkům velmi vstřícné.

 

Začněme nejprve úkoly, které je možné zvládnout v řádu několika měsíců. Které to jsou? Ministr při vašem jmenování náměstkem vypíchl především lékový záznam.

Pokud jde o lékový záznam, ministr slíbil, že by měla od 1. ledna platit nová legislativa, což znamená, že v horizontu dvou měsíců bychom měli mít hotové paragrafové znění. To je jedna z mých priorit. Jsem ve funkci tzv. politického náměstka, i když v žádné straně jsem nikdy nebyl a nejsem, ale fakticky to znamená, že nemohu vést žádnou odbornou sekci a nemohu ani řídit zaměstnance ve služebním poměru. Moje role je tudíž koordinační. Je to o vedení diskuse, hledání konsensu. Budu koordinovat odborné útvary a další organizace typu SÚKLu, komunikovat se zdravotními pojišťovnami, posléze v rámci legislativního procesu se zdravotními výbory v Parlamentu. Kromě lékového záznamu, který je nejurgentnější, jsou před námi další legislativní úkoly. Kolega Jakub Král teď dokončuje problematiku kategorizace zdravotnických prostředků a úhrad na poukaz. Mým úkolem tedy bude tyto aktivity koordinovat a posouvat dál tak, aby se na celé téma nezapomnělo. Opět budu komunikovat a hledat konsensus se zdravotními výbory, pojišťovnami a dalšími zainteresovanými stranami.

Třetí téma, které je také ještě relativně krátkodobé, je otázka lékárenské péče, konkrétně odměňování v lékárenství a dostupnosti lékárenské sítě. Odměňování lze řešit v horizontu několika měsíců na úrovni cenových předpisů, vyhlášek atd. S dostupností lékárenské péče ve smyslu regulace demografických, geografických kritérií, je to už trošku složitější, k tomu bychom museli připravit legislativu.  Zajištění podpory vzniku nových lékáren v odlehlých regionech by se ale teoreticky dalo vyřešit na úrovni úhradové vyhlášky pro příští rok.

 

Pacienti si určí, komu zpřístupní lékový záznam. Interakce přijdou později

Podívejme se na jednotlivá témata podrobněji.  U lékového záznamu vás tlačí čas. Co musíte udělat proto, abyste stihli legislativní úpravu do konce roku?

Práce na lékovém záznamu si můžeme rozdělit do tří fází. Fáze první, je to, co už platí podle současné legislativy. Každý pacient má právo vědět, jaké informace o něm úřady sbírají, to znamená, že má de facto už dnes možnost se podívat do svého vlastního záznamu. Existuje webové rozhraní a aplikace SÚKLu, kterou si může každý stáhnout, musí si ale nejprve zřídit přístupová práva buď přes Czech Point, nebo datovou schránku. Ve fázi jedna se soustředíme na elektronickou preskripci obecně, diskutujeme s lékaři a lékárníky jaké reálné problémy jim přináší. My se jim teď budeme snažit vysvětlit, co musí zůstat zachováno z hlediska kybernetické bezpečnosti a co je možné nějak upravit.

Podle dat SÚKLu a MZ ve více než 98 procentech reaguje úložiště do dvou vteřin.

Kolem rychlosti odezvy panují dohady. Kde je tedy problém – v odezvě centrálního úložiště SÚKLu, nebo někde na úrovni softwarů poskytovatelů zdravotní péče?

Podle dat SÚKLu a MZ ve více než 98 procentech reaguje úložiště do dvou vteřin, což je naprosto marginální. Pouze v 0,4 % případů je odezva až 5 vteřin. V obou případech se jedná o okamžik. Jakákoliv delší ztráta je opravdu otázkou buď softwaru lékařů, anebo jejich internetového připojení, případně kombinace obého. Chápu, že lékaři vnímají systém eReceptu jako celek, nezajímá je, co z toho udělal stát a co nějací subdodavatelé, ale ono je to potřeba odlišovat a v případě neustávajících problémů se lékař či lékárník musí obrátit na svého dodavatele

Mohli byste nějak pomoci s těmi softwary, pokud vím tak SÚKL ty dobré označil?

SÚKL s vývojáři softwarů samozřejmě intenzivně komunikoval v průběhu přípravy eReceptu a komunikuje nadále, například pro ně pořádá webináře a snaží se s nimi řešit problémy, na které si lékaři stěžují. Na webových stránkách SÚKLu je seznam softwarových společností, s nimiž proběhla spolupráce tak intenzivně, že ústav může garantovat, že jejich software je plně kompatibilní s centrálním úložištěm a využívá všech funkcí, které legislativa nabízí.  Jenže tuto možnost nevyužily největší softwarové společnosti dodávající své programy lékařům. Lékárenské softwary jsou na tom lépe.

Lékaři kritizují zejména komplikovaný vstup do systému, respektive ověřování identity a říkají například, že se mělo počkat, až bude k dispozici elektronický občanský průkaz. Je tady nějaký prostor pro změnu tak, aby přihlašování do systému probíhalo jinak?

Obávám se, že v tuto chvíli nikoliv.  Bojujeme tady mezi zajištěním maximální bezpečnosti dat na jedné straně a uživatelsky příjemného prostředí na straně druhé. Můžeme se třeba podívat na zjednodušení každodenního zalogování do centrálního úložiště skrze elektronický podpis, nebo na vypršení certifikátu SÚKLu ze dne na den apod. Zásadní technologické změny systému si ale teď, v první fázi, neumím představit.

Na druhou stranu, tyto problémy jsou jednorázové, objevují se na začátku, jak už jednou lékař vstoupí do systému, mnoho starostí mu odpadá?

Ano, potřebujeme změnit jejich pohled, aby změny přijímali pozitivněji. Potřebovali bychom dělat to, co je běžné na západě, tedy takzvaný change management. Panuje tu spíše takový přístup, že jakákoliv změna je k horšímu, a proto se jí brání.

Když se vrátím k lékovému záznamu, lze říci, že technicky je připraven a stačí dotáhnout legislativu?

Dosud jsme se bavili o první fázi, tedy legislativním a technologickém řešení současnosti, zavádění do praxe, řešení nastalých problémů. Teď se ale pouštíme do diskuze o druhé fázi, která je zaměřena právě na ten lékový záznam a legislativní úpravu pro nejbližší budoucnost. Technicky lékový záznam připraven je v rámci filozofie, která nyní platí, tedy že neidentifikujeme pacienta, ale identifikujeme eRecept, kdy hlavním nosičem informace je ID eReceptu. Kdyby v budoucnu vznikl politický požadavek na to, že se má jít jinou cestou, třeba přes identifikátor pacienta, což může být čip na občanském průkazu, nebo QR kód na kartě zdravotní pojišťovny, znamenalo by to technologickou změnu centrálního úložiště. Ale to by bylo i o legislativních změnách a celkovém přepracování koncepce e-preskripce. O tom se nyní diskuse nevede, jsme na stávající platformě ID eReceptu a jde teď o to legislativně na ní nastavovat potřebné funkcionality včetně lékového záznamu. K jejich spuštění přitom není třeba dělat nové soutěže a výběrová řízení. Je potřeba dodat, že samotný lékový záznam už dnes existuje, ale vidí ho jen pacient. My nyní řešíme míru a pravidla jeho sdílení mezi lékaři a lékárníky.

Legislativně je asi největší problém ošetřit způsob práce s osobními daty pacienta, daří se hledat v této otázce konsensus?

Uskutečnilo se první jednání pracovní skupiny, kam jsme se snažili pozvat všechny zainteresované strany. Přišli zástupci odborných lékařských společností, lékařské komory, lékárnické komory, stomatologické komory, asociací nemocnic a hodně velkou roli sehrál samozřejmě Úřad pro ochranu osobních údajů. Snažili jsme se najít kompromis požadavků zdravotnické veřejnosti na straně jedné a požadavků na ochranu osobních údajů na straně druhé. Tyto dva světy nejsou úplně kompatibilní. V rámci samotné zdravotnické veřejnosti konsensus existuje, máme vydiskutováno, jakým způsobem by se lékaři mohli již příští rok dívat na lékový záznam, tedy za jakých podmínek a okolností. Podobně to máme vydiskutované i s lékárníky. Nyní je potřeba návrh dopracovat tak, aby byl akceptovatelný pro Úřad pro ochranu osobních údajů.

Prioritou je mít lékový záznam co nejdříve, další funkcionality budeme doplňovat postupně.

Vládní prioritou je mít lékový záznam co nejdříve tak, aby už příští rok něco fungovalo a byl zřejmý význam povinné e-preskripce. Je ovšem současně jasné, že horizont jednoho roku je šibeniční na to, abychom měli úplně všechno hotovo. Bohužel předchozí vedení ministerstva nám eRecept předalo v polovičaté podobě. Další funkcionality proto budeme doplňovat postupně. Vydali jsme se tedy realistickou cestou, kdy jsme si nejdříve se SÚKLem detailně zanalyzovali, jaké jsou možnosti technologické platformy centrálního úložiště nyní a co jsme na ni schopni v relativně krátkém horizontu nasadit tak, aby to opravdu příští rok fungovalo a přineslo prospěch pacientům, lékařům i lékárníkům. Jinými slovy, identifikovali jsme maximum možných funkcionalit, které technicky lze příští rok spustit, a ty taky spustíme. Tedy pokud projde příslušná legislativa. I tak nás čeká obrovský kus práce. Domluvili jsme se také, že nasadit lze nahlížení lékařů i lékárníků do lékového záznamu. Narážíme ovšem na technologické limity pokud jde způsob, jak upravit rozsah tohoto nahlížení.

Můžete to vysvětlit podrobněji?

V tuto chvíli třeba neexistují registry zdravotnických pracovníků, které by byly dostupné on-line v reálném čase. ÚZIS na tomto registru pracuje, ale musel jej předělávat kvůli požadavkům Ústavního soudu. Registr bude už možná na konci roku naplněn, ale pouze ve statickém stavu, který nebude technologicky připraven na on-line komunikaci s centrálním úložištěm v reálném čase. Čili my ještě nebudeme mít možnost, jak technologicky zajistit, aby si pacient mohl říct, že dovolí, aby se mu do lékového záznamu dívali třeba jen praktičtí lékaři, nebo aby to byli internisté, nebo psychiatři, ale ne ostatní odbornosti. A už vůbec nejsme schopni zajistit, aby si pacienti zvolili registrující lékaře, protože opět chybí registr registrujících lékařů a ani zdravotní pojišťovny nemají plně kompatibilní systém, který by spojil jejich pojištěnce s registrujícím lékařem, plně online v režimu 24/7, se ztotožněním v základních registrech. Musíme tedy stavět na technologických možnostech příštího roku. To znamená, že bude možné buď dovolit nahlížet všem, nebo nikomu. Zároveň je nutné diskutovat nastavení primárního režimu z hlediska ochrany osobních údajů, tedy, zda zvolíme opt-out, nebo opt-in režim (při opt-in režimu je vždy nutný aktivně vyjádřený souhlas pacienta – pozn. redakce). Po diskusi s panem ministrem i s odborníky jsme dospěli k preferenci opt-out režimu, protože kdybychom měli opt-in režim, obáváme se, že by se přihlásily reálně jednotky procent pacientů a vynaložená investice by byla výrazně neefektivní. Celý systém e-preskripce z pohledu zdravotnického systému jako celku, i z pohledu ochrany pacienta a jeho bezpečnosti, dostane smysl jen v případě, že bude zprovozněn pro naprostou většinu obyvatel.

Opt-out režim by tedy znamenal více zapojených pacientů a jejich větší podporu pro eRecept?

Ano, systém jako celek by měl větší smysl. Preferujeme opt-out režim, ale s tím, že každý pacient bude mít právo ze systému vystoupit. A naopak, měl by mít možnost do něj zase zpět nastoupit, kdykoliv vyjádří svůj informovaný souhlas. Jsme mu také schopni nabídnout možnost, že vystoupí z režimu, kde všichni vidí všechno a může si z datového rozhraní vybrat, v reálu naklikat, ze statického registru zdravotnických profesionálů lékaře, kterému přístup ke svému lékovému záznamu povolí. Je to takový obrácený opt-in, kdy na začátku pacient neprojeví žádný názor, záznam je přístupný všem lékařům, ale on pak může projevit názor, že si tento přístup pro všechny nepřeje. Navíc může udělat další krok a ze seznamu datového rozhraní registru poskytovatelů vybrat lékaře, jemuž záznam zpřístupní, protože mu prostě důvěřuje. Záznam uvidí jenom tento vybraný lékař a nikdo jiný.

To jsou možnosti, které technologicky systém umí již nyní, můžeme je příští rok spustit v rámci druhé fáze, o které jsem teď mluvil. Ve třetí fázi, což je horizont nějakých tří až pěti let, by ideální bylo připravit takové uživatelské prostředí, aby si pacienti mohli naklikávat X různých lékařů, specializace, negativní souhlasy, pozitivní souhlasy atd. A stejně tak bychom v této třetí fázi znovu diskutovali možnost nasazení těch automatických funkcí, které druhá fáze ještě mít nebude, třeba automatizovaný systém upozornění na lékové interakce.

Vlastně bychom si ten systém mohli představit jako předpokládaný souhlas, který dnes zákon definuje u transplantací, akorát že u lékového záznamu na něj budou navazovat pestřejší možnosti vyjádření pacientových preferencí. A pokud jde o nástavbové funkcionality, které přicházejí v úvahu?

Obecně se diskutuje hlavně o interakcích, o duplicitách a pak ještě o kontrole nadměrného dávkování. A zase je třeba analyzovat, co z těch funkcionalit jsme schopni spustit příští rok, tedy v rámci druhé fáze. Technologicky vzato, jestliže eRecept dnes funguje tak, že dávkování tam lékař píše jako textové pole, není z toho možné vygenerovat automaticky informace typu, že je překročeno dávkování.

Ale upozornění na interakce by asi neměl být problém?

Pro příští rok bude k dispozici jenom částečné řešení. Jestliže máme lékový záznam a opt-out režim, který předpokládá, že naprostá většina lékařů bude mít přístup do zdravotního lékového záznamu pacientů, tak je jim de facto umožněno, aby zohlednili to, co už bylo pacientovi předepsáno jinými lékaři. Lékaři a lékárníci budou moci zapojit vlastní znalosti a kompetence k tomu, aby případné interakce zohlednili.

Příští rok tedy ještě nevyjede ze systému nějaká automatická hláška o hrozící interakci?

Nevyjede, ale je to téma otevřené pro třetí fázi, tedy onen horizont tři až pěti let. Na druhou stranu jsme schopni příští rok s lékovým záznamem spustit jako funkcionalitu kontrolu duplicit, protože ty už jsou v datovém rozhraní. Pokud se dohodneme, že půjdeme například na 7 úroveň v ATC klasifikaci, tak ve chvíli, kdy lékař předepíše lék, který se shoduje na úrovni této skupiny s jiným lékem, již předepsaným třeba v horizontu posledních 30ti dnů, objeví se mu v počítači notifikace, že takovou účinnou látku už pacient měl v nedávné době předepsánu. (ATC-klasifikace, čili anatomicko-terapeuticko-chemická klasifikace je mezinárodní systém třídění léčiv. Dívá se na léčiva postupně z nejvyšší první úrovně 15 anatomických skupin, přes stále větší detaily léčebného a následně chemického členění, až po sedmou úroveň, kterou představuje již konkrétní účinná látka – pozn. redakce).

Když tak mluvíme o eReceptu a lékovém záznamu, je vidět, že to není jednoduché téma. Předpokládáte, že se v něm zorientují poslanci, nebo se pustí do svatého boje za ochranu dat pacienta?

Popravdě řečeno, to ještě nevíme. Máme nějaké indicie, protože jsou politické strany, které už daly panu ministrovi seznam svých priorit i představy jejich řešení. Vím, že třeba Česká pirátská strana má poměrně promyšlené představy, samozřejmě s preferencí ochrany osobních údajů. A to je právě jeden z mých hlavních úkolů, které mi ministr zadal – vést diskuzi také s poslanci.

 

Lékárníci byli biti, nyní dostanou více peněz

V lékárenství je už dvacet let pořád stejně akutních několik základních témat – odměňování, pevné ceny, podpora malých lékáren, síťotvorba a vlastnictví lékáren. Co z těchto témat je možné a ministr ochoten s lékárníky nějakým způsobem řešit?

Setkali jsme se už s několika skupinami lékárníků a všem shodně říkáme, že je představitelné už pro letošní rok začít řešit odměňování na úrovni cenového předpisu a úhradové vyhlášky. Takže si umím představit například diskuzi nad výší signálního výkonu.

Skutečně zůstane nadále signální výkon, jako jen jakási prázdná přihrádka bez obsahu?

Letošní rok si neumím představit jiné legislativní řešení. V budoucnu, v horizontu dvou tří let, je možné připravit koncepční změnu a upravit legislativu. Ale letos řešíme signální výkon a problematickou regulaci spojenou s jeho vykazováním – tedy zda má být vázán na recept, nebo na položku, co s referenčními obdobími, co s limitacemi. To je jedna věc. Druhou by rádi lékárníci také otevřeli  – problematiku taxy laborum, což je legislativně poměrně jednoduché téma, které můžeme nějak zapracovat.

Zapracovat, znamená navýšit peníze?

Navýšit u některých výkonů. Čekám na jejich podklady. Zatím je to požadavek, o kterém budeme jednat, až budou nějaké kalkulace na stole.

Velké peníze se v minulých letech nalily do lůžkového sektoru, ambulantní sektor byl na tom hůře, ale lékárenský sektor nedostal téměř nic.

U signálního kódu lze očekávat nějaké navýšení?

Čekáme na návrh komory, s čím přijde. My si uděláme modelace dopadů. Pan ministr řekl, že je připraven se lékárenství zaměřit, protože bylo roky opomíjeno. Velké peníze se v minulých letech nalily do lůžkového sektoru, ambulantní sektor byl na tom hůře, ale lékárenský sektor nedostal téměř nic.

Lékárníci tratili na úsporách, jichž se podařilo dosáhnout díky snižovaní cen léků…

Přesně tak. Úspory v posledních letech byly miliardové. Pokud se podíváme, jaké byly náklady systému na léky v roce například v letech 2009, 2010, vidíme, že dnes jsou někde úplně jinde. I když data očistíme od centrových léčiv, u nichž ale zase není obchodní přirážka a tedy dopad na lékárny, zjistíme, že lékárenský segment v tržbách na receptech klesal. Stát to lékárnám nedorovnával a ještě jim vzal regulační poplatky.

A nahradil je 12 korunami za signální výkon, bude tedy jeho výše předmětem i jednání dohodovacích řízení?

Předpokládám, že ano.

Tam ale požadavky lékárníků zase lékaři spíše smetou se stolu.

Lékárenství je teď separátní segment a má své vlastní dohodovací řízení. Návrhy dostaneme i zvlášť nad rámec dohodovacího řízení a pan ministr je připraven je reálně nějakým způsobem pro příští rok řešit.

Když jste zmínil taxu laborum, co soudíte o možnosti, že by lékárníci rozšířili přípravu individuálně připravovaných léků v lékárně, aby tak nahrazovali stále častější výpadky ve výrobě „továrních“ léků, tedy těch tzv. HVLP – hromadně vyráběných léčivých přípravků?

Samozřejmě, je to příležitost, ale je potřeba se podívat na legislativu a také na evropskou judikaturu, protože už bylo vydáno několik rozsudků, které říkají, že lékárník si nemůže tak úplně vyrábět léky, které jsou na trhu dostupné ve formě klasicky zaregistrovaných HVLP.

 

Ministr podpoří malé lékárny, ale pevné ceny a doplatky jsou problém

Ministr Vojtěch se hlásí k podpoře malých lékáren, jakým způsobem jim chcete pomoci?

Musím upozornit, že my hovoříme spíše než o malých, tak o nedostupných lékárnách. Malá lékárna v Praze by neměla dostat podporu. Máme na mysli malé lékárny v odlehlých, venkovských, či horských regionech. Podporu zasluhuje lékárna tam, kde není dostupná bližší lékárna v nějaké rozumné vzdálenosti. Je to mince, která má dvě strany. Na straně jedné je nedostupnost v odlehlých regionech a ta druhá strana mince je přehršel lékáren ve velkých městech, v nákupních centrech atd., což lékárníci kritizují. Podporu odlehlých lékáren v těch místech, kde není lékárenská péče dostupná, lze relativně jednoduše řešit podporou například na úrovni úhradových mechanismů v úhradové vyhlášce. Konkrétní mechanismus hledáme, měl by odrážet nějaká demo- a geografická kritéria. Cílem je, aby lékárna v odlehlých regionech vznikla a pak se tam i udržela.  Na druhé straně mince, tedy u toho přehršle lékáren ve velkých centrech, je možné také uvažovat o demo- a geografické regulaci, ale už na úrovni zákona, protože se bude jednat o samotné povolení, zda bude moci vzniknout či nikoliv. To ale nejspíš není téma pro letošní rok. Diskutujme o tom, jak kritéria do legislativy nastavit tak, abychom je tam třeba příští rok mohli zakotvit. Regulace by se však neměly vztahovat na již existující lékárny. Nemůžeme někomu najednou přikázat, že musí lékárnu zrušit, protože máme nová pravidla. Regulace by se týkala vzniku nových lékáren.

Zjednodušeně ale určitě platí, že když mám lékárnu v ulici a o dvoje dveře dál mi chce někdo otevřít druhou, tak by mu to nemělo být dovoleno

Regulace vzniku nových lékáren by tedy mohla vypadat tak, že by třeba do půl kilometru od stávající lékárny, nemohla vzniknout nová?

Parametry budou muset být předmětem diskuse. Obecně to lze říci tak, jak jste uvedl, nebo to vztáhnout k dané obci a kombinací jak geografických, tak i demografických kritérií. Zjednodušeně ale určitě platí, že když mám lékárnu v ulici a o dvoje dveře dál mi chce někdo otevřít druhou, tak by mu to nemělo být dovoleno, pokud k tomu nejsou nějaké závažné důvody.

Když se tedy vrátím k podpoře prostřednictvím úhrad a úhradové vyhlášky, jak by byla definována? Třeba, že by podporované lékárny měly vyšší platbu za signální kód?

Nemáme ještě přesně vymyšlený mechanismus. Jenom naznačím, jak přemýšlíme. Mohli bychom jít podobným směrem jako u malých praxí lékařů. Vzniklo by speciální dohodovací řízení, respektive  komise pro malé  lékárny. Předpokladem ovšem je, že nejprve vznikne mapa dostupnosti lékárenské v Česku, kam zakreslíme všechny lékárny a uděláme si okolo každé kruh, samozřejmě je pak otázka, jaké použijeme parametrické číslo, zda 5, 10, nebo 15 kilometrů.

Nějaké podklady by mohla mít lékárnická komora, využijete je?

Komora už nám je dala. Chceme je kriticky zrevidovat. Z mapy se nám po zakreslení lékáren odhalí bílá místa, kde lékárna není dostupná, a tyto lokality budeme řešit. Vznik lékárny v takové lokalitě je potom možné podpořit na základě jednání komise, kde budou pojišťovny i ministerstvo. Ve chvíli, kdy se domluví speciální smlouva mezi podporovanou lékárnou a zdravotní pojišťovnou, umím si představit, že by mohla mít jiný signální výkon, s vyšší úhradou.

Dosáhly by na podporu i již existující lékárny, které dnes živoří v některých odlehlých místech republiky?

Zase je to otázka nastavení parametrů a zda tam bude průnik s nějakou další lékárnou. V zásadě v tom ale nevidím problém.

Mám na mysli vyloženě tzv. jednokoňky. Není jich zase tolik, řekněme, že se jejich počty pohybují v desítkách, je tam jeden lékárník, nanejvýš má laborantku, uklízečku, a poskytuje péči v městečku, kde široko daleko není žádná jiná lékárna.

Ano, nevidím v tom problém. Ale nestačí jenom, že se nachází v bílém místě mapy, ale přemýšlíme i o limitování určitou výší tržby například ve smyslu objemu úhrad z receptů. Jinými slovy, pokud je to existující, ale malá venkovská lékárna, která by se jinak neuživila, nechť podporu získá. Pokud se však zjistí, že dokáže vygenerovat poměrně slušný profit, tak ji nepotřebuje.

Velkým lékárenským tématem jsou pevné ceny a pevné doplatky. Jak na něj pohlížíte?

Nejsem tomuto tématu uzavřen, ale otevřeně říkám, že představuje velký legislativně technický problém. Znamenalo by kompletní změnu úhradových mechanismů léčiv. Ze systému cen a úhrad, který v Česku platí deset let, by prakticky nezůstal kámen na kameni. Požádali jsme lékárníky, aby nám dali detailnější představu, čekáme na jejich analýzu. Když se podívám, kde fungují pevné doplatky v zahraniční, jsou nejčastěji spojeny s procentními úhradami. Otázkou je, nakolik by tak velká změna našla podporu napříč jednak politickými stranami a jednak stakeholdery. Jak vysvětlíme pacientům, že lék, který dnes měli plně hrazený, se z nějakého důvodu ocitne na seznamu  90ti procentní úhrady, tedy, že tam vždycky bude nějaký doplatek? Oni tento lék měli dosud plně hrazený  ne proto, že cena se rovnala úhradě, ale proto, že jej farmaceutická firma uváděla na trh za menší, než maximální cenu, nebo protože lékárna neuplatnila celou marži. Pacienti v Česku jsou citliví na takovéto poplatky a doplatky, byť by šlo o desetikoruny.

Když se v minulosti vedla debata o pevných cenách, tak se vždycky říkalo, že by se nakonec pacientům prodražily. Je to korektní argument?

Vždycky záleží na provedení. Rozhodně by se prodražilo, kdyby to někdo udělal hloupě a současnou tzv. maximální cenu by pouze překlopil na pevnou cenu. Když se to udělá jinak, teoreticky k prodražení nemusí dojít. Náš systém má limity, sice provádíme zahraniční cenové reference při stanovování úhrad, ale co si budeme povídat, referencujeme oficiálně publikované ceny.

Tržní ceny jsou někde jinde.

Jak v těch státech, s nimiž ceny porovnáváme, tak i u nás, jsou ceny léků, za které se reálně obchoduje jinde, než publikované ceny. Museli bychom stanovení pevných cen spojit s protržními mechanismy, typu tendrů, soutěží atd., pokud bychom chtěli zabránit navýšení úhrad, nebo navýšení doplatků. Nebylo by tedy možné vzít automaticky oficiálně publikovanou zahraniční cenu, ale musela by tam být výzva k předložení nabídky finální pevné ceny s tím, že by nemusela být akceptována.

S doplatky souvisí ještě jedno téma, které enormně trápí lékárníky a tím je chování řetězců. Ty avizují různé slevy, na které lákají pacienty do svých lékáren. Na Slovensku to řešili tím, že když se snižuje pro pacienty doplatek, musí se snížit i pro pojišťovny. Vypadá to jako elegantní řešení.

U nás to chvilku v legislativě bylo, pak zase ne a moc to nefungovalo. Chyběla precizace, aby bylo jasně řečeno, jaká přesně část ze slevy by šla na stranu zdravotních pojišťoven. Umím si ale představit, že to jedno z možných řešení je.

Je to jednoduché, když dáte slevu deset procent pacientovi, musíte dát deset procent dolu i pojišťovně.

Ano, ale stále tím nesplníte zadání ve smyslu pevného doplatku nebo pevné ceny, pokud by takové zadání padlo…

Ale vede to k jakési stabilitě, podobnosti doplatků a brání divokým nabídkám.

Zkusme o tom nahlas přemýšlet. Lékárny se liší i v tom, jaké mají vyjednávací možnosti už na vstupních cenách. Jestliže by sleva z doplatku, která by měla být rozdělena mezi pojišťovnu a pacienta, byla chápána jako sleva z maximální obchodní přirážky, pak je tam podle mě problém v tom, že tato maximální obchodní přirážka se počítá vždycky z ceny skutečně uplatněné původcem, to znamená z ceny, za kterou lék uvede farmaceutická firma na trh, a teprve pak jej přes distributora dostane lékárna. A jestliže tady máme, což nevím, ale poukazují na to lékárníci, situaci, kdy určité lékárny dostávají léky za diametrálně odlišnou cenu než jiné, konkurenční lékárny, například síťové, pak i jejich schopnost poskytnout slevy bude výrazně jiná. Deset procent z maximální konečné ceny, respektive ze zbývající maximální obchodní přirážky, dejme tomu nezávislé nesíťové lékárny bude mít úplně jiný dopad na její tržby a zisk než deset procent síťové lékárny, která mohla mít cenu na vstupu o dost nižší a tudíž ji ještě dost zůstane. Je tak otázkou, zda by takový princip přinesl řešení, které si od něj lékárníci slibují, totiž že by finální výstupní ceny z lékárny byly podobné a že by se tím narovnalo tržní prostředí pro lékárny.

 

Nejsou důležité tržní podíly, ale aby se lék dostal k pacientovi

Mezi lékárnami nyní vznikají i rozdíly v tom, jaký mají přístup k lékům od distributorů. Farmaceutické firmy se zdůvodněním, že tím brání reexportům, si část distribučních firem jakoby podmanily a učinily z nich svůj servis, přes který dodávají léky vybraným lékárnám, říkají tomu DTP kanály. Lékárníci si na tuto praxi velmi stěžují, měla by se změnit, nebo nějak regulovat?

To je velmi komplikované téma. Na jednu stranu nechceme úplně deformovat trh, pokud některé věci fungují. Na straně druhé, pokud je někde problém, například právě reexporty, nechceme úplně nečinně přihlížet. Pro pana ministra je v tuto chvíli prioritou zabránit reexportům u těch léčiv, která by opravdu mohla být nedostupná na českém trhu. To ale není celý reexport, jen určitý výsek.

Na potírání reexportů ale máme docela nový zákonný mechanismus, ten nefunguje?

Chybí mu prováděcí vyhlášky, na kterých se teď pracuje a které se snad brzy spustí. Nicméně jsou pochybnosti, zda nový režim může opravdu fungovat, protože data, která dnes máme z trhu, nejsou úplně kompletní. Například se nemůžeme spolehnout na data o cenách léčiv, nemáme prodejní ceny, máme jen nějaké ceny na vstupu a ceny původce, ale nejsme si jisti, nakolik jsou validní.

Problém ale je, pokud jsou DTP kanály postaveny natolik restriktivně, že se do některých lékáren skutečně léky nedostanou. Pan ministr si je vědom, že je potřeba to řešit.

Potřebovali byste vědět, za jaké ceny se reálně obchoduje…

Přesně tak. Reexport je hodně spojen s cenou. Jestliže je opravdu nízká ve srovnání se zahraničím, pak je zjevné, že je daný přípravek adeptem na reexport. Pokud není, tak tam ta obava být nemusí. Bez údaje o ceně ale nejste schopen nějakým způsobem zasáhnout. Nemyslím si tudíž, že z pohledu reexportů je třeba řešit otázku DTP modelu, spíše je třeba hlídat, aby se léky nedostávaly z Česka pryč do zahraničí. Problém ale je, pokud jsou DTP kanály postaveny natolik restriktivně, že se do některých lékáren skutečně léky nedostanou. Pan ministr si je vědom, že je potřeba to řešit. Máme případy, kdy nám lékárníci říkají: Poslal jsem distributorovi reálný recept se zaškrtnutými osobními údaji, chtěl jsem určitý lék, měl tam tři balení, nedostal jsem žádné, nebo jenom jedno balení. Přesto že vím, že vedlejší lékárna, která je součástí sítě zrovna toho distributora, lék dostane a ještě k tomu za lepší cenu. Otázkou je, jakým způsobem jsme schopni tento problém regulovat na zákonné úrovni, abychom mohli reálně vymoci jeho nápravu. Nemá to jednoduché řešení. Ale u tohoto problému to řešení aktivně hledat budeme.

V novele zákona o léčivech byl formulován paragraf 77 tak, aby právě zajistil přísun léků od distributorů všem lékárnám a nemohla být žádná z nich obcházena. Zjednodušeně –  zákon říká, že distributor musí dodat lékárně přípravek do dvou dnů a že farmaceutické firmy musejí dodávat léky všem distributorům podle jejich podílu na trhu. Ministerstvo ani SÚKL dosud nechtěly tento paragraf vyložit ve formě nějaké podzákonné normy, nebo popsat ony podíly na trhu a zdůvodňovaly to tím, že je zákon v tomto smyslu neaplikovatelný. Jaký je postoj nového vedení ministerstva zdravotnictví?  

Za ministerstvo souhlasíme s tím, že po legislativně technické stránce, je paragraf, který jste zmiňoval, napsaný poněkud nedokonale. Není schopen nějakým způsobem garantovat, jak má být vykládán a především nikdo na českém trhu není schopen odhadnout tržní podíly v tom smyslu, jak si to asi tvůrci zákona představovali. Není tu tedy nějaký výrazný posun v nazírání ministerstva na aplikaci tržních podílů. Navíc zmocnění pro prováděcí vyhlášku zde chybí, takže nelze ty povinnosti blíže specifikovat. Spíše bychom rádi, ve spolupráci s lékárenským segmentem, paragraf změnili a vyprecizovali tak, aby přinesl funkční řešení.  Není to o tržních podílech, ale spíše o tom, jak zajistit, aby se do lékárny dostaly léky, které reálně pacient potřebuje.

Čili cílem takové změny by mělo být dosáhnout toho, aby se léky dostaly i jiným distributorům a potom i lékárnám?

Je-li pacient v lékárně, tak pro něj musí lékárna mít jeho lék. Jestli ho získá od toho, nebo jiného distributora, už teoreticky nehraje roli.

Tady jde ale o to, zda farmaceutické firmy neuzavírají nějaké, řeknu-li to tvrdě, kartelové dohody s vybranými distributory?

To už není na úrovni veřejnoprávní zdravotnické regulace. Jestli jsou uzavírány nějaké kartelové dohody, musí je především zohlednit soutěžní právo, právo hospodářské soutěže. Dnes už mnoho společností nemůže jít naplno do DTP modelů, protože jejich léčivý přípravek má dominantní postavení na trhu a pak si nemohou bez dalšího dovolit mít pouze jednoho výhradního distributora. Pokud už to udělají, musí dát lék i někomu jinému, protože se zodpovídají nejen zdravotnické legislativě, ale legislativě hospodářské soutěže. Nám je tedy relativně jedno, přes koho lékárna léky dostane, to nechť se řeší na úrovni hospodářské soutěže. Pro nás je důležité, aby se k pacientovi lék dostal.

Lékárna ale třeba spolupracuje s určitými distributory a ti nemají lék, který potřebuje její pacient, protože ho výrobce dodává pouze jinému distributorovi.

Tomu rozumím, ale lze to řešit i jinak než tržními podíly. Když vezmu slovenské řešení, to s nimi nepočítá, ani v tomto ohledu nereguluje distributory, ale ukládá povinnost „emergency“ programu držitelům registrací, tedy výrobců vůči těm lékárnám.

Je takový problém nastavit tržní podíly distributorů, ÚOHS přeci také musí občas zabývat tím, kdo má jaký podíl na trhu?

Jenže ÚOHS k tomu přistupuje úplně jinak, než bylo záměrem paragrafu 77 zákona o léčivech. ÚHOS řeší tržní podíl v rámci nějaké skupiny léčiv v kontextu třeba ATC 3, nebo ATC 4 skupiny. Když se na to podívá lékař, nebo farmaceut, řekne si, že je naprostý nesmysl říci, že jsou na této úrovni léky zaměnitelné. My ve zdravotnictví se na to musíme dívat jinak, než ÚOHS.

Dlouhodobým cílem lékárníků také je, aby lékárnu mohl vlastnit jenom lékárník. V Česku jí zatím může vlastnit kdokoliv. V Maďarsku musí mít lékárník 51% podíl ve vlastnictví lékárny. Slovenská lékárnická komora chce prosadit, aby alespoň ve statutárním orgánu lékáren byl lékárník. Budete se tím zabývat?

Není to letos prioritní téma k diskuzi. Jestli se z něj priorita stane pro další období je s otazníkem. Lékárníky akutně nejvíce trápí problematika odměňování a částečně je bude trápit dostupnost sítě. Osobně otázku vlastnictví lékáren jako problém nevnímám.

 

Inovativní léky by měla posuzovat mezioborová pracovní skupina

Další problémový balík, který se nevyřeší ze dne na den, jsou nákladné léky. Za dveřmi stojí ve frontě mnoho nových molekul, z nichž některé mohou být skutečně obrovským přínosem, jiné nikoliv. Nevíme si s tím rady. Předchozí vedení ministerstva připravilo návrh vyhlášky, která omezovala definici tzv. VILPů, tedy vysoce inovativních léčivých přípravků, s cílem zamezit, aby se nehradily molekuly, u nichž ještě nejsou k dispozici jasné důkazy o jejich přínosu. Ministr Vojtěch přípravu vyhlášky zastavil, protože chce prý lékovou problematiku řešit komplexně. Nicméně běží měsíce, během kterých se třeba mohly omezit zbytečné výdaje veřejného zdravotního pojištění. Jaký tedy bude další postup?

Drahé léky, moderní inovativní léčba, budou opravdu velkým problémem z pohledu nákladů zdravotního pojištění. Systém na to není legislativně připraven. Chybí jasné limity a hranice, kdy lék má být vpuštěn do systému a kdy už ne. Vyhláška, o které jste mluvil, má jednu obrovskou nevýhodu – řešila pouze vysoce inovativní přípravky, což je ale jenom zrnko z celku. Farmaceutické firmy se už začaly více poohlížet po trvalé úhradě, už to dnes vůbec není otázka vstupu do dočasné úhrady přes statut VILP. Stejně by tak vyhlášku obešly. Navíc ona byla připravena naprosto amatérsky a byla by nevykonatelná. Byly v ní arbitrárně navrženy některé parametry, aniž by bylo vůbec kontrolováno, zda jsou v rámci klinických studií sledovány. Podpořila nás i odborná lékařská veřejnost v tom, že takhle to není správné. Musíme vstup nových molekul do systému veřejného zdravotního pojištění řešit komplexně zhodnocením míry jejich přínosů a nákladů. Musíme se zabývat i tím, kde leží hranice, za kterou už nebudeme akceptovat nákladnost léčby přesto, že nějaký přínos má a kdy takovému přípravku vstup do systému nepovolíme. Dnes je tzv. hranice ochoty platit aplikována pouze zvykově na úrovni rozhodovací praxe SÚKLu, ale nemá dostatečná zákonná pravidla. Na což občas SÚKL i ministerstvo doplácejí tím, že se vždycky najdou farmaceutické společnosti, které proti tomuto způsobu rozhodování bojují, odvolávají se a podávají žaloby. Není úplně komfortní ani pro SUKL samotný, aby si vynucoval nějaká pravidla, která mu legislativa striktně nestanoví.

Navíc, systém se nastavoval před deseti lety. Dneska je tu personalizovaná medicína, biologická léčba a tlak na náklady, jaký tu dříve nebyl. A my máme z legislativního hlediska zaveden buď standardní lék, nebo vysoce inovativní lék, nic mezi tím. Inovace nějakým způsobem cílí na určité skupiny obyvatel a je proto třeba zohlednit, zda se jedná o orphan lék na vzácnou nemoc, jaká je společenská poptávka, zda se dívat na onkologická onemocnění stejně jako na chronickou léčbu, je potřeba zohlednit etické a socioekonomické parametry atd. Tohle všechno dnes náš systém neumožňuje. Umím si přitom představit, že kdybychom tato dělení uměli zohlednit, pak pro různé typy léků by byl rozhodovací strom na konci trošku jiný. Třeba běžné inovace by měly hranici ochoty platit postavenu mnohem níže, než orphan léky. Nebo chronická léčba by měla akceptovatelnou vyšší hranici dopadu na náklady, tzv. budget impact, než onkologická léčba. Takový postup není možné zaručit stávajícím systémem rozhodnutí SÚKLu, kdy ústav hodnotí a pak i sám rozhoduje. Musí tam být nějaká „multikriteriální analýza“, která by měla být ideálně provedená jiným subjektem než tím, který hodnotí podklady.

To by znamenalo, že vznikne zase nějaké další instituce?

Nemusí to být nutně instituce, stačí orgán pod už stávající institucí. Nemusí to být SUKL, za ministra Hegera se uvažovalo o kanceláři zdravotních pojišťoven. Mohla by to být nějaká mezirezortní a mezioborová pracovní skupina tak, aby v ní byli lidé, kteří zohlední i jiné parametry, než jenom čistě farmakoekonomické. Měli by tam být nejen zástupci plátců a ministerstva či více ministerstev, ale i odborné veřejnosti a určitě i pacientské veřejnosti.

Pracovní skupina ale nebude rozhodovat, dá pouze nějaký názor, o kterém by dál rozhodoval SÚKL. Nebo ne?

SÚKL může být nastaven tak, že udělá doporučení, vypočítá ICER a budget impact, předloží zprávu o účinnosti a bezpečnosti a vytvoří kompletní zprávu o tom, jaký si představuje, že bude mít lék dopad v klinické praxi na pacienty a zdravotní pojištění (ICER  – poměr inkrementálních nákladů a přínosů, incremental cost-effectiveness ratio je to poměr rozdílu celkových nákladů a rozdílu celkových přínosů hodnocené a srovnávané intervence. Vyjadřuje náklady, které je nutno vynaložit za účelem získání jedné jednotky přínosu, ve výsledném parametru, navíc – poznámka redakce). A takováto zpráva by pak šla na zmíněnou pracovní mezioborovou skupinu, nebo na nějakou instituci a v rámci ní se zohlední závěry SÚKL, ale také další kritéria. Závěr by pak mohl být takový, že i když by se v běžném případě daný lék nacházel pod hranicí ochoty platit a do systému by vstoupil, dopad na rozpočet by byl tak vysoký, že by úplně nedávalo smysl, aby byl hrazen ze zdravotního pojištění.

Když to ještě zkomplikuji, tak uvedu, že systém si dnes neumí poradit ani se situací, kdy v jednom roce přichází vícero nových technologií najednou. Jedna věc je dívat se na každý přípravek samostatně, na jeho vlastní budget impact, ale systém se musí dívat na to, co je schopen zaplatit v daném roce jako celek. Použiji jednoduchý příklad – když přijde na trh dejme tomu deset inovací za rok a každá z nich má potenciál dopadnout do rozpočtu částkou 200 miliónů korun, tak je jasné, že kdyby vstoupily do systému všechny v jednom roce, stálo by to dvě miliardy. A teď je potřeba, aby někdo řekl, zda systém má na to, aby ty dvě miliardy zaplatil. Pokud nemá, je třeba říci, co se upřednostní, kterou z nových technologií pustíme, které mají společenský přínos vyšší a které ne.

A na kom by měla ležet tato odpovědnost?

Domnívám se, že právě na zmíněném multioborovém orgánu.

Současný systém, který vznikl před deseti lety, funguje jako automat pro 80 procent případů. Pro ten zbytek je třeba najít jiné řešení.

Výhodou toho, že dnes rozhoduje SÚKL, ale přeci je, že je správním úřadem. Model, o kterém hovoříte, sice zaručuje multioborový přístup, ale taková pracovní skupina může být dobrým terčem lobbingu, i nekalého ovlivňování?

Nikdy nebude žádný systém stoprocentně správný.  Ten, který vznikl před deseti lety, všichni vítali jako transparentní, přehledný atd. Dnes ale víme, že má v některých oblastech velké mouchy. Může fungovat pro 80 procent případů. Je to systém-automat, kdy na začátku hodíte minci, a na konci vám vypadne plechovka limonády, kterou jste si objednal. Ale ve 20 procentech případů tam najednou je potřeba, když to řeknu hodně laicky, použít selský rozum, nebo zohlednit nějaký mimořádný požadavek.  A to ten systém neumí. Stejně tak jako neumí řešit právě tu nejmodernější drahou léčbu.

Mezioborová pracovní skupina by tedy řešila jenom oněch 20 procent, zbytek by nadále procházel automatem?

Ano, uvedu příklad. Generika, která dnes vstupují do systému, vůbec nejsou žádný problém. Režim třicetidenního správního řízení a fikce rozhodnutí na konci totálně vyřešil veškerý problém vstupu generik. Na tom nemusíme nic měnit. Vstup prostých inovací také není problém, dosavadní systém tu může fungovat dál. Budeme se tedy bavit jen o zlomku, který dnes nazýváme třeba centrovými léky apod., tedy o špičce ledovce.

 

Jsme terčem diskreditace ze strany organizovaných skupin

Pracoval jste ve společnosti Delloite, vlastně také v té oblasti, kterou jste před tím dělal a nyní zase děláte pro stát. Zákazníky byly farmaceutické firmy.  Jak řešíte konflikt zájmů, o němž se občas zmiňují média? Nutno upozornit, že v Delloite jste již před nějakým časem skončil, nicméně ministr může být obviňován, že bude vůči farmafirmám až příliš vstřícný.

Našimi klienty byli i poskytovatelé zdravotních služeb, nemocnice, lékárny, distributoři a podobně. Je zvláštní, že je to vyčítáno mé osobě, protože když si vezmeme jiné kolegy, a nejenom ministry, ale náměstky a ředitele odborů, každý má nějakou minulost. Jsou dokonce lidé ve vysokých funkcích, kteří pracovali vyloženě pro farmaceutické firmy, nebo pro distribuční či lékárenské řetězce. Já jsem naproti tomu působil jen v poradenském sektoru. Nikdy jsem nebyl zaměstnancem žádné farmaceutické společnosti. Podílel jsem se na mnoha projektech, primární pro nás byly ty, které se týkaly regulatory affairs a compliance a ty vůbec nejsou ve střetu s tím, co nyní dělám. Snaha podsunout ministrovi, nebo mně, že budeme nahrávat farmaceutickým firmám, vnímám jako útoky jakési organizované skupiny ve zdravotnictví, která tahá za nitky a ovlivňuje miliardové finanční toky, a která se nás snaží zdiskreditovat. Bojí se, že změny, které chce ministr zavést, by mohly ukončit finanční toky, které se schovávají za netransparentností. Nejsou to dopisy zaměstnanců ministerstva, jak se to občas někde prezentuje, ale naopak. Zaměstnanci ministerstva mají úplně jiné problémy, například se sekcí státní služby.

V anonymním dopise údajných zaměstnanců je vám vyčítáno jedno správní řízení, které prý díky vašemu podpisu skončilo předražením konkrétního přípravku pro zdravotní pojišťovny.  

Příběh je prostý. Někdo zjistil, že v nějakém správním řízení byly chyby a tak se teď snaží manipulativně sdělit, že za ně mohu já a že jsem tím způsobil nějakou škodu. To ale není pravda. Správní řízení běžela a stále běží tak, že odbor farmacie je jen odvolacím orgánem a já jsem byl ředitelem tohoto odboru. SÚKL rozhoduje desítky tisíc správních řízení, mýma rukama v odvolacím řízení procházelo v těch letech tisíce správních řízení a samozřejmě i statisticky je nemožné, aby se někde nestala chyba. Chyby se stávaly, stávají a stávat se budou. Úkolem odvolacího orgánu je, že když dostane odvolání na stůl s konkrétními námitkami, aby je přezkoumal. Kdyby se někdo odvolal s tím, že v konkrétním rozhodnutí je někde nějaká konkrétní chyba, tak odvolací orgán rozhodnutí zruší. Pojišťovny se tehdy, jako ve stovkách dalších případů, odvolaly kvůli něčemu úplně jinému, na chybu nepoukazovaly. Odvolací orgán ani nemá možnost jít nad rámec námitek a chyby si tehdy nikdo nevšiml, protože nebyla namítána. Zdravotní pojišťovny, které prý byly poškozeny, mohly podat žádost o přezkumné řízení, mohly podat žalobu, ale neudělaly to. Proto odmítám pomluvy, že zdravotní pojišťovny brojily proti chybě a já ji nespravedlivě odmítl uznat. Takhle to vůbec nebylo. Paradoxně si té chyby, které se dopustil SÚKL, všiml on sám o pár let později, když prováděl revizi skupiny. Nedošlo k poškození pojištěnců, ba naopak, protože při vyšší úhradě, platili menší doplatek.

Obecně bych chtěl upozornit, že v době, kdy jsem byl ředitelem odboru farmacie, se rozhodovaly revize úhrad, které přinášely miliardové úspory. Vydával jsem odvolací rozhodnutí v několika tisících řízeních. Zcela jistě se chyby stávaly i opačné, tedy takové, kde byly poškozeny farmaceutické firmy. A možná takových chyb bylo dokonce více. Ale na ty samozřejmě nikdo nepoukazuje, to se nikomu nehodí. Důležité je, že nikdy za nesprávné či nezákonné rozhodnutí nebyla nahrazována žádná škoda. Nikdy se žádná úmyslná škoda, ani na SÚKLu, ani na ministerstvu, nestala. Systém je legislativně i metodicky nastaven v rovnováze a konstruovat domněnky, že je tomu jinak, může jen člověk, který tomu buď nerozumí, nebo úmyslně lže.

Čekám, že útoky na nás budou pokračovat… je to zoufalý boj starých struktur ovládajících finanční toky ve zdravotnictví…

Vytahovat jedno konkrétní řízení a konstruovat kolem něj smyšlený příběh, to je právě tím, co já označuji za soustavný pokus zdiskreditovat mě a skrze mě i pana ministra. Čekám, že útoky na nás budou pokračovat a budou se konstruovat další podobně smyšlené příběhy. Jak už jsem říkal, je to zoufalý boj starých struktur ovládajících finanční toky ve zdravotnictví, jejichž největším ohrožením je transparentnost, předvídatelnost a otevřenost, tedy hlavní priority ministra Vojtěcha, se kterými na ministerstvo přišel. Jak už několikrát ministr prokázal, tím, že není napojen na žádné vlivové skupiny v rezortu, a tím, že svá rozhodnutí, například o přidělení dotací, nebo o personálních výměnách na různých pozicích, zakládá na čistě objektivních podkladech, bez toho, aniž by zohlednil kdo je s kým zadobře, je velkou hrozbou pro ty, kterým dosavadní stav ve zdravotnictví vyhovuje.

Jaký je to pocit jít do funkce, která je tak nejistá? Protože vy jste vlastně v paradoxní situaci, kdy na ministerstvu máte na starosti odborná témata především lékové legislativy, ale jste politickým náměstkem, kterého může jakýkoliv ministr, když si usmyslí, okamžitě kdykoliv odvolat.

Mám zvláštní pocit, nikdy jsem ještě v podobné situaci nebyl. Být politický náměstek bez reálných kompetencí a de facto na úrovni koordinační role, není nic příjemného. Nicméně, za prvé zákon o státní službě jiné možnosti nedává, a za druhé osobně to mám postaveno tak, že mi tuto funkci nabídl tento ministr, s ním do toho jdu a s ním s největší pravděpodobností i odejdu. Sám jsem zastáncem toho, že ministr si svůj tým náměstků má vybírat sám. Dnes to služební zákon staví tak, že ministr musí přijít sám, nanejvýš s několika málo poradci, a často se stává, že zbytek ministerstva je proti němu v opozici. Je jasné, že pokud po volbách přijde ministr z úplně jiné strany a s jiným programem, nelze očekávat, že najednou náměstci a ředitelé odborů začnou hlásat přesný opak toho, co dělali předchozí roky. Nepopřou sami sebe.

S Adamem Vojtěchem se známe delší dobu, občas jsem pro něj vypracovával nějaké rozbory, analýzy. Když přišel na ministerstvo, počítali jsme – my všichni poradci – s tím, že mu budeme pomáhat na nějaké neformální úrovni ad hoc, když bude potřebovat. Ministr ale po pár měsících zjistil, že je personální stav na ministerstvu takový, že potřebuje lidi, spoustu lidí. Každého ochotného pro něj pracovat na plný úvazek. Je to sice nejistá role, možná jenom na pár měsíců, ale ministr má priority, s nimiž je možné pohnout i za takovou dobu. Rád mu tedy s nimi pomůžu.

Tomáš Cikrt