Hepatitida C: problémem už není léčba, ale vyhledávání nakažených

Hepatitida C je prvním chronickým virovým onemocněním, které lze vyléčit. Mnozí pacienti, ale ani lékaři o tom však stále nevědí. Problém navíc je pacienty vůbec najít - odborníci totiž odhadují, že v Česku je až 50 tisíc infikovaných, ročně jich je ale diagnostikována jen tisícovka. Nejčastěji nemocí trpí lidé, kteří intravenózně užívali drogy, anebo pacienti, kteří se před rokem 1992 nakazili při trnasfuzi. Foto: CDC

Zatímco dříve znamenala chronická hepatitida typu C chorobu, jejíž léčba byla zatěžující a nejistá, dnes mají pacienti k dispozici terapii s minimem nežádoucích účinků, která přináší naději na vyléčení vyšší než 95 procent. Má to však jeden háček: infekci je totiž potřeba včas odhalit, než způsobí cirhózu jater nebo dokonce rakovinu. Ročně přitom bývá diagnostikováno kolem tisíce pacientů, odhaduje se však, že skutečný počet nakažených je mnohonásobně vyšší. Jednou z překážek včasné diagnostiky jsou stereotypy na straně lékařů. Na nemoc se totiž myslí vesměs jedině u injekčních narkomanů, jenže velkou skupinu pacientů tvoří starší lidé, kteří se před více než čtvrt stoletím nakazili při tehdy rozšířených transfuzích.

 

„Hepatitida C a virologie vůbec je oblast, kde byl farmaceutický průmysl v posledních letech extrémně úspěšný. Hepatitida C je dnes onemocnění, které se dá vyléčit,“ konstatuje výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček. „Moderní režimy jsou schopny vést k vyléčení naprosté většiny lidí, minimálně 95, spíše 98 či 99 procent, a to za dva až tři měsíce,“ uvádí profesor Petr Husa, přednosta Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno, podle kterého nová bezinterferonová léčba nemá prakticky žádné kontraindikace ani nežádoucí účinky.

Léčba v současnosti probíhá ambulantně prostřednictvím neinvazivních metod a tabletami, lidé se tedy nemusí bát biopsií jater a podobných zákroků. „To je všechno opak toho, jak jsme léčili dvacet let, což byla léčba založená na interferonu alfa. Ta se musela píchat nejdřív každý druhý den a pak jednou týdně, přičemž jsme museli léčit většinou 48 týdnů. Úspěšnost přesto byla jen 40 až 45 procent s řadou kontraindikací a závažných nežádoucích účinků,“ popisuje Husa.

Své o tom ví také bývalá pacientka Ivona Trnková, která se nakazila hepatitidou C v roce 1981 při transfuzi podané buď během zákroku v těhotenství, nebo při porodu. Na to, že nemoc má, se přišlo v roce 1997, kdy její dcera onemocněla infekční mononukleózou a při hospitalizaci se zjistila i hepatitida C, takže byla screenována celá rodina. „Během 15 let jsem čtyřikrát absolvovala interferonovou léčbu. Bylo to velice náročné fyzicky i psychicky. Léčba probíhala injekčně a měla jsem velké vedlejší účinky: trpěla jsem nevolností, horečkami, ztrátou vlasů, při každé léčbě jsem zhubla asi 20 kilo… A při tom jsem pracovala. Bohužel ani jedna léčba nebyla úspěšná. Čtvrtá léčba dokonce skončila velmi špatně, protože jsem měla abnormální vedlejší účinky – otekl mi krk, obličej, nemohla jsem dýchat ani polykat, takže se léčba musela ukončit,“ popisuje Trnková. Loni na jaře ale podstoupila léčbu antivirotiky bez interferonu. 12 týdnů užívala bez jakýchkoliv nežádoucích účinů tablety a čtyři týdny po ukončení terapie bylo jasné, že virus z organizmu zmizel. „Po 36 letech od nákazy jsem zcela vyléčená. Vím, že mě nečeká cirhóza ani rakovina, a konečně se cítím jako normální, plnohodnotný člověk – nemusím se bát, že nakazím někoho z rodiny,“ dodává Ivona Trnková.

V současnosti je k dispozici zhruba pět přípravků (na které ovšem během vývoje připadlo 77 dalších, které nedokončily poslední fázi klinického testování, protože neprokázaly účinnost; navíc proti hepatitidě C zřejmě v dohledné době nebude vakcína, protože je zde řada subtypů a genotypů). Dvěma lékům určeným k léčbě dospělých se také povedlo dosáhnout rozšíření indikace i na dětské pacienty. „Nárůst možností léčby je razantní a jsem spokojen, jak se léky povedlo uvést do praxe. Je dobře, že je více firem – konkurenční boj je dobře vidět. Už jsme se dostali na polovinu ceny, než tu byla před jedním, dvěma roky. To nám za stejné peníze umožňuje léčit větší počet pacientů. Hlavní problém už tedy vidíme v tom lidi diagnostikovat, ne léčit,“ uvádí profesor Husa. Dnes přitom léčba jednoho pacienta vyjde na půl milionu korun.

První virové chronické onemocnění, které umíme vyléčit

Kolika lidí se hepatitida C týká? Evropská asociace pro studium jater odhaduje, že na světě je kolem 71 milionů chronicky infikovaných hepatitidou C. WHO navíc předpokládá, že roste počet úmrtí na tuto nemoc – zatímco v roce 1990 podlehlo chorobě dle odhadů 333 tisíc lidí, v roce 2013 už to bylo 700 tisíc. „Je to dáno tím, že naprostá většina lidí se infikovala virem hepatitidy C ke konci druhé poloviny 20. století jednak v důsledku transfuzí před rokem 1992 během operačních zákroků, a pak při injekčním užívání drog,“ vysvětluje Petr Husa s tím, že celosvětově je z 16 milionů intravenózních narkomanů nakaženo deset milionů.

Ani pro Česko nemáme jasná data, protože se od roku 2001 nepodařilo najít finance na séroprevalenční studii. Odborníci ale odhadují, že se prevalence pohybuje mezi 0,4 až 0,5 procenta, což znamená zhruba 40 až 50 tisíc lidí. Ročně je však infekce diagnostikována jen zhruba u tisícovky, obvykle v chronickém stadiu. „Ostatní zůstávají nediagnostikovaní, šíří infekci a nemoc u nich může progradovat do jaterní cirhózy a rakoviny jater,“ říká Petr Husa.

Problém je, že příznaky chronické hepatitidy C jsou velmi nespecifické – patří k nim únava či snížená výkonnost, je ale znám i vztah s onemocněním ledvin, kožními chorobami, diabetem, poruchami kognitivních funkcí, depresemi, lymfomy, endokrinologickými, revmatickými či cévními poruchami. Jenže protože pacient často nemívá významné potíže, bývá choroba objevena až ve chvíli, kdy už vyvolá cirhózu nebo dokonce rakovinu (anebo nikdy). Rozvoj cirhózy ovšem u mladého člověka může trvat desítky let, často více než třicet.

„Pokud člověka zbavíme infekce, tak se většinou výrazně zlepší kvalita jeho života a odezní, nebo se alespoň zmírní projevy mimojaterních onemocnění. Na rozdíl od hepatitidy B a HIV lze hepatitidu C zcela vyléčit i v chronickém stadiu, a to i ve stadiu jaterní cirhózy. Udává se dokonce, že jde o první chronické virové onemocnění, které lze zcela vyléčit. To často pacienti nevědí, a nevědí to ani lékaři, kteří je posílají k nám na léčbu,“ dodává Husa. Pokud přitom před zahájením léčby pacient nemá cirhózu, je možné mu skoro na sto procent slíbit, že do budoucna nebude mít problémy s chronickým postižením jater. U naprosté většiny těch, kdo už cirhózu mají, se problém díky léčbě zlepší, není ovšem zcela vyloučeno, že se u nich vyvine rakovina jater. Po dobu, kdy cirhóza trvá, je proto nutno pravidelně provádět vyšetření ultrazvukem.

Nakazit se šlo při operaci i porodu

Hepatitidou C jsou dnes obvykle nakaženy dvě hlavní skupiny lidí. „Jednak jsou to mladší pacienti, kteří mají anamnézu injekčního užívání drog, i když třeba uvádějí jednorázové experimentování s drogami. Pak je to skupina většinou starších pacientů – příjemců krevních transfuzí a transplantátů před rokem 1992, kdy se začali testovat krevní dárci. Řada pacientů, kteří byli operováni před rokem 1992, přitom neudává transfuzi, ale přesto lze předpokládat, že ji dostali, protože dříve se krevní preparáty dávaly častěji. Mohli dostat transfuzi i během narkózy, vedle toho si mnozí myslí, že transfuze musí být červená a že to nemůže být plazma či albumin,“ vysvětluje Petr Husa s tím, že v minulosti se také nezřídka podával těhotným ženám anti-Rh faktor, což je taktéž možný zdroj nákazy. Infekci je možné získat také z amatérského tetování či méně často z piercingu.

Další rozvoj nákazy se přitom může u obou skupin velmi lišit. Jedním faktorem je množství viru, které se do těla dostane. To je mnohem větší při krevní transfuzi než z jehly, což vedlo k tomu, že riziko přechodu do chronicity u těchto nakažených bylo i 80 až 90 procent, zatímco u narkomanů to bývá méně než 50 procent. U starších a nemocných pacientů navíc stoupá jak riziko chronicity, tak těžkého průběhu.

Zatímco jedna riziková skupina tak vůbec o hrozbě nemusí tušit, druhá může mít k lékařské péči ztížený přístup. Výsledkem je to, že už dnes není problém léčba, ale nacházení pacientů. „Proto se používají rychlé diagnostické testy, například v terénní praxi. Vývoj šel tak daleko, že můžeme prokázat protilátky proti viru hepatitidy C třeba i ve slinách. Výhodou je provádění za pokojové teploty bez speciálního instrumentária a náročného školení. My jako infektologové a hepatologové se také snažíme apelovat na praktické lékaře a odborníky jiných odborností, aby aktivně pátrali po osobách, které infekci mohou mít. Podle našich zkušeností se totiž mimo infekční uživatele na toto onemocnění příliš nemyslí. Jako chybu obecně bereme, že si často lékař zařadí pacienta do diagnostické škatulky a dále nepátrá po příčině jaterního onemocnění – třeba když je obézní, předpokládá ztukovatění jater, nebo když má vyšší jaterní testy, tak moc pije nebo jde o vliv léků,“ poukazuje Petr Husa s tím, že hepatitida C zvyšuje množství jaterních enzymů jen mírně, zhruba na dvoj až trojnásobek. Úplná chyba pak je svádět podezřelé výsledky třeba na v minulosti prodělanou infekční mononukleózu nebo hepatitidu A, které nemají chronické následky. Lékař by proto vždy v těchto případech měl pacientovi odebrat protilátky proti hepatitidě C, a pokud je test pozitivní, odeslat ho ke specialistovi.

Choroba se silným stigma

Bohužel je navíc nemoc spojena ještě s jedním problémem: se stigmatizací, kterou silně pocítila i Ivona Trnková diagnostikovaná na konci 90. let. „Musela jsem podstoupit výslech na okresní hygienické stanici, kde mě lékařka, kterou jsem znala ze služebního styku a byla to dobrá známá, nakonec označila jako prostitutku a narkomanku. Jiný způsob nákazy touto chorobou nebyl znám. To pro mě znamenalo velké psychické problémy a tlak, protože jsem nákazu musela hlásit ve všech zdravotnických zařízeních. Zubaři mě odmítali ošetřovat, byly problémy i v běžných ordinacích s odběry krve. Cítila jsem se jako vyvrhel společnosti,“ popisuje Trnková, která navíc dostala od lékařů přísné instrukce, že musí v domácnosti oddělovat své nádobí, oblečení i hygienické potřeby. Aby se navíc o nákaze nedozvěděl zaměstnavatel, všechna vyšetření spojená s léčbou absolvovala v době své dovolené.

Její zkušenosti nejsou výjimkou. „Bohužel přístup, a to i zdravotníků, k lidem, kteří jsou infikovaní virem hepatitidy C, je skutečně zarážející. Přitom se už ví, že se infekce tak lehko z člověka na člověka nepřenáší – uvádí se, že asi stokrát méně ochotně než virus hepatitidy B. Pravděpodobnost nákazy při běžném kontaktu či vyšetření je tedy prakticky nulová. Ale bariéry se překonávají těžce. Když začaly ženy, které za sebou mají anamnézu narkomanství, rodit, tak když o infekci porodník nevěděl, bylo vše v pořádku. Pokud se ale vědělo, že má žena hepatitidu C, začal neuvěřitelný kolotoč – nesmyslné izolace, kam dát dítě a tak dále. To je věc, kterou se nám daří překonávat jen velice pomalu. Pro ženu s hepatitidou C je zásadní problém sehnat gynekologa i zubaře, to stále platí,“ dodává profesor Husa.

A s tím souvisí i další aspekt, na který narážejí farmafirmy. „Přidávám jeden postesk v této oblasti: neexistenci pacientských organizací, které vidíme jako zásadního partnera. Je to určité stigma, které tu panuje, a my doufáme, že se to do budoucna změní,“ poukazuje Dvořáček, který připomíná, že spolupráce s pacientskými organizacemi je důležitá například při přípravě klinických studií. „Hepatitida C je poměrně na okraji nemocí, o kterých se hovoří. Doufám, že se podaří na léčbu nasadit více pacientů než v minulosti tak, že se nám třeba toto onemocnění do budoucna podaří dostat spíše do oblasti vzácných chorob,“ uzavírá Jakub Dvořáček.

Michaela Koubová