K lékaři přicházejí v mnohem horším stavu než běžná populace, a když je zdravotníci dostanou z nejhoršího, vracejí se rovnou zpátky na ulici. Pro lidi bez domova totiž v ČR chybí zařízení, která by jim umožnila doléčení nebo poskytla možnost se takzvaně vyležet, když dostanou třeba chřipku. Nějakou chorobu, ať už akutní či chronickou, somatickou nebo duševní, má přitom v podstatě každý ze zhruba 30 tisíc bezdomovců v Česku. Ačkoliv u nás máme od roku 2013 schválenou koncepci prevence a řešení bezdomovectví, opatření ohledně zdravotní péče se bohužel zatím naplňovat nedaří.
„Problematika zdravotní péče o lidi bez domova je něco, co dlouhodobě vnímáme jako velký problém, ale nemáme sílu s ním sami něco udělat,“ konstatuje národní ředitel sociálních služeb Armády spásy Jan František Krupa.
„Lidé bez domova potřebují zdravotní péči o to více, že mají více rizikových faktorů pro zdravotní stav. Je to například nekvalitní výživa, nedostatek pitné vody a s tím související omezený přístup k hygieně, nedostatek kvalitního spánku, pobyt venku v nepříznivém počasí, odpor veřejnosti, sociální vyloučení či kriminalita. Přitom mají lidé bez domova omezený přístup ke zdravotní péči, a to jak z příčin, které jsou na jejich straně, tak na straně zdravotnických zařízení,“ vysvětluje praktická lékařka Andrea Pekárková, která se zaměřuje na pouliční medicínu.
Bariéry na straně bezdomovců přitom často plynou ze špatné předchozí zkušenosti se zdravotnickým zařízením, kdy byli např. odmítnuti. Problémem pak bývá také komunikace a nedodržování léčebného režimu, k němuž nemají podmínky a finanční prostředky. Zároveň ovšem ve většině případů lidé bez domova nepovažují zdraví za svou prioritu – obvykle tak vyžadují pouze léky na bolest při akutních potížích, ale problém řádně vyléčit nechtějí, protože jim chybí perspektiva budoucnosti.
Na straně zdravotnických zařízení pak bývá háček v malé informovanosti zdravotnického personálu o problematice bezdomovectví, v předsudcích, strachu z chorob a agresivity či odsuzování takových pacientů. Někteří zdravotníci navíc mají předchozí negativní zkušenost s bezdomovci, kteří se chovali nevhodně nebo byli podnapilí.
Registrace u praktika? V minimu případů
Jak v současnosti vypadá situace například v pražském Motole, kde se ročně na urgentním příjmu objeví zhruba 350 až 400 bezdomovců? „Problémy jsou hygienické, ale na to už máme zařízený box, kde se mohou vysprchovat, umýt a eventuálně zbavit parazitů. Když je bezdomovec ošetřen ambulantně a propuštěn, je největší problém v tom, že šaty, v nichž přišel, musíme často vyhodit. I personál proto nosí do nemocnice starší šaty, aby jim bylo co obléct a oni mohli po ošetření odejít. Pokud je člověk hospitalizován, vzniká problém, co s ním při propuštění. Jen velmi malá část bezdomovců je totiž registrována u nějakého praktika. Přitom tito lidé stonají běžnými civilizačními chorobami, jako je diabetes, a potřebují tedy i dlouhodobou kontinuální léčbu. Jenže nikdo neví, kam s nimi, a část lidí stejně nikam nechce chodit,“ přibližuje situaci profesor Pavel Pafko z 3. Chirurgické kliniky 1. LF a FN Motol. „Zdravotnická zařízení jsou také omezena tím, že je v nich absence nebo omezený počet sociálních lůžek, takže pak nemají kam propuštěné bezdomovce umístit,“ dodává Pekárková.
Podle profesora Pafka jsou pak lidé bez domova pro praktické lékaře velmi zatěžujícími pacienty, protože jejich přítomnost v čekárně odradí část pacientů a navíc je třeba věnovat jim více času a péče než ostatním nemocným. Mnoho bezdomovců potřebuje také psychiatrickou péči – např. v Bohnicích tvoří pět až deset procent hospitalizovaných. Přijati mohou být buď dobrovolně, kdy souhlas vyjádří podpisem, nebo v případě, že ohrožují sebe či své okolí, i nedobrovolně.
„Následná péče je ovšem prakticky nulová. Lidé jsou propuštěni, když už sobě či okolí nejsou nebezpeční, a pak nikam dál nejdou. Museli by totiž brát léky, za které kdyby měli dát doplatek deset dvacet korun, tak to nedají. Je tedy opět problém, kdo se o ně bude starat, a často o to ani sami pacienti zájem nemají,“ říká profesor Pafko.
Pouliční medicína je v ČR neznámá
Podle Pekárkové je tak třeba pracovat s těmito pacienty nejlépe tam, kde jsou – tedy přímo na ulici. Jenže pouliční medicína je i celosvětově oborem mladým a v Česku o ní většina zdravotníků nikdy neslyšela. „Pouliční medicína má celosvětově historii maximálně dvacet let. U nás teprve začíná. Problém, na který tak narážíme, je nedostatek kvalifikovaného personálu. I celosvětově stojí pouliční medicína hlavně na nadšencích, u nás je navíc mínění ještě trochu jiné než v západních zemích,“ konstatuje doktorka Pekárková. „Praktického lékaře hledáme v Ostravě, Brně i Praze léta. Je strašně těžké najít někoho, kdo by byl ochoten se tomu alespoň na částečný úvazek věnovat. Jedna věc je najít finance na auto, což bychom snad byli schopni, ale další je najít lékaře, který to bude garantovat,“ doplňuje Jan František Krupa.
U nás kvůli nedostatku zdravotníků, kteří by byli ochotni tuto práci dělat, poskytují základní péči obvykle pracovníci sociálních služeb. Ti mají kurz první pomoci, měli by umět ošetřit rány a identifikovat nemocného či nemocí ohroženého člověka. Intervence na ulici se přitom zahajuje rozhovorem, zhodnotí se zdravotní stav a poskytne ošetření ran, pokud ji ovšem dělá sociální pracovník, nemůže podávat léky. Cílem je také udržet kontakt s pacientem dlouhodobě. Bohužel, protože u nás tato aktivita leží téměř výhradně na neziskovém sektoru, vysílají ve velkých městech jednotlivé organizace do terénu řádově jednotky pracovníků (a zdravotníky, kteří se alespoň na částečný úvazek tomuto problému věnují, by v rámci celé ČR šlo spočítat na prstech ruky).
Těžiště pouliční medicíny tak v současnosti představují medici. „Nastartovali jsme spolupráci s 3. Lékařskou fakultou UK, kde je dobrovolný program pro mediky. Medici tak mají výhody z toho, když se programu účastní,“ podotýká Andrea Pekárková s tím, že medici vypomáhají zvláště během zimy jak v denním centru, tak v terénu od roku 2012.
Koncepci máme, zatím ale bez valných výsledků
Koncepci týkající se bezdomovectví, která zahrnuje i seznámení s pouliční medicínou na fakultách, přitom v ČR máme už dva roky. „V systému zdravotní péče ani v systému zdravotního pojištění není zdravotní péče o bezdomovce nijak systémově řešena. Přitom zdravotní stav bezdomovců je vzhledem k okolnostem horší než ve většinové populaci. Nejčastěji trpí kožními nemocemi, nemocemi horních cest dýchacích, ale objevují se u nich také nebezpečné přenosné choroby. Velmi častý je i výskyt závislostí a duševních onemocnění, které bývají příčinou bezdomovectví. Navrhovaná struktura zdravotní péče o bezdomovce navazuje na celkovou koncepci práce s bezdomovci. V rámci koncepce tvoří základní složky systému zdravotní péče o bezdomovce terénní práce, ambulantní složka, lůžková a následná péče a v neposlední řadě prevence. Poskytování zdravotní péče bezdomovcům s sebou nese komplikace s financováním zdravotních služeb. Koncepce proto doporučuje ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR, se zdravotními pojišťovnami, kraji a obcemi hledat možnosti fungování a spolufinancování zdravotní péče pro lidi bez domova v lékařských ordinacích i v terénu,“ napsalo v září 2013, krátce poté, co na konci srpna koncepci schválila vláda, MPSV.
Jenže jak upozorňuje Pavel Pafko, zatím se mnohé nerealizovalo. „Jedním z bodů, který by podle mého nebyl nijak náročný, bylo včlenit do výuky na lékařských fakultách péči o bezdomovce. Tam se podle mých informací nic moc nestalo. V krajích také měla být zřízena centra pro duševně nemocné lidi bez domova, a to je také zatím jen na papíře,“ konstatuje Pafko.
Další zádrhel spočívá v obtížné komunikaci mezi MPSV a ministerstvem zdravotnictví. Podle zákona o sociálních službách totiž nelze hradit zdravotní úkony, takže musí neziskové organizace spoléhat na granty. Ty jsou ale podle mluvčí Armády spásy Pavly Vopelákové velmi krácené a bývá problém z nich zaplatit terénním pracovníkům i základní mzdu.
Bude v každém regionu sociálně-zdravotní zařízení pro bezdomovce?
I když si tak neziskové organizace, jako je Armáda spásy, Naděje, Charita či Misionářky lásky, vzaly téma zdravotní péče o bezdomovce za své, potřebovaly by od státu na tuto činnost mnohem větší podporu. Např. Armáda spásy ošetří ve svých třech ošetřovnách, které jsou součástí azylových domů v Praze, Brně a Ostravě, kolem pěti tisíc osob. Bohužel i v těchto ošetřovnách přitom scházejí atestovaní lékaři schopní vedle základního ošetření odhalit příčinu choroby. Ordinace praktika pro lidi bez domova zatím funguje v Praze (provozuje ji Naděje) a v Olomouci (Charita Olomouc), přičemž v Praze je dvakrát týdně k dispozici i gynekolog.
„Vnímáme to jako strategický cíl do budoucna. Chceme minimálně zajistit, aby ošetřovatelská služba působila alespoň v městech působnosti Armády spásy, ale budeme s dalšími partnery lobbovat na příslušných místech, aby vznikla všude, kde je vyšší výskyt lidí bez domova. Alespoň ve větších městech bychom také chtěli mít pojízdnou ambulanci a zřídit také ordinace praktických lékařů v Ostravě a Brně. Další věcí jsou domovy Přístav. Populace lidí na ulici totiž stárne a kromě toho, že se zhoršuje jejich zdravotní stav, budou dříve či později potřebovat sociálně-zdravotní službu. Domovy pro seniory standardně lidi z ulice neberou – pořadníky jsou naplněné, tito klienti pro ně nejsou zajímaví, protože nejsou solventní a někdy je s nimi těžká práce i v rovině sociální, tedy adaptace na nové prostředí a vztahy s dalšími ubytovanými. Naším dlouhodobým cílem proto je, aly v každém regionu v České republice existovalo zařízení, které nazýváme Přístav a které jsme letos otevřeli ve Frýdku-Místku jako třetí v ČR. Zatím jsou ale všechny v Moravskoslezském kraji, proto se snažíme jednat s vedením krajů či velkých měst, abychom službu mohli nabídnout do dalších lokalit,“ přibližuje ředitel Krupa s tím, že pouze v odborné rovině se zatím promýšlí návazná péče pro lidi, kteří opouštějí zdravotnická zařízení.
Mít kam se uchýlit přitom není jen otázka po propuštění z nemocnice, ale například i při chřipkových onemocněních. „Tam nejsou hlavním problémem léky, ale klidový režim. Ten u lidí bez domova chybí. Proto bychom chtěli poskytovat respitní úlevovou péči, kdy se člověku v době, kdy je nemocný a potřebuje se vyležet, zajistí ubytování. Zároveň by při tom dostal základní ošetření a začalo by se s ním sociálně pracovat. Zatím u nás takováto zařízení nefungují a jsou moc potřeba,“ zdůrazňuje doktorka Pekárková.
Ve finále se tak vždycky dostáváme ke stejnému problému – nedostatku financí, a to jak na provoz zařízení, tak na zaplacení lidí. „V Německu má streetworker nástupní plat 2500 euro, protože si společnost dobře uvědomuje, že je to těžká práce. Stavět systém jen na nadšení nejde,“ uzavírá profesor Pafko. Pro představu: terénní pracovník v Praze bere 15 až 18 tisíc korun hrubého. Za takových podmínek ani není divu, že se zdravotníci do takto náročné práce nehrnou.
Michaela Koubová
Zaujal vás náš článek? Budeme rádi, když dáte svůj hlas Zdravotnickému deníku v anketě
