Je tomu osm let, co v České republice získali nově diagnostikovaní pacienti s roztroušenou sklerózou nárok na biologickou léčbu. Od té doby se podařilo výrazně zapracovat na tom, za jak dlouho může diagnostikovaný pacient na léčbu nastoupit. V loňském roce tak byla mezera mezi vyslechnutím diagnózy a nástupem na terapii dlouhá průměrně tři až čtyři měsíce. Pro srovnání – jen o dva roky dříve to bylo něco málo přes půl roku. Zlepšujeme se přitom i v dalších parametrech. Za to, že se nyní můžeme pochlubit zlepšující se kvalitou a dostupností péče, ovšem vděčíme registru ReMuS, který snad jako jediný v rámci Evropy provozuje a financuje nezisková organizace.
„Ročně je v České republice nově diagnostikováno sedm stovek pacientů. Všichni tito lidé, kteří splní kritéria diagnostiky, dosáhnou na léčbu. Odhadem je nyní léčeno asi devět tisíc lidí, mnoho z nich už od roku 1996. Doba, za kterou uděláme diagnostiku a pacient se k biologické léčbě dostane, se za poslední dobu zkrátila na polovinu, což je velký úspěch. Ale přáli bychom si ještě více, tedy aby léky pacient dostal hned, jak je diagnostikován. Snažíme se také posilovat multioborový přístup k léčbě, protože to není jen o lécích, ale také o aktivitě pacienta, což musí být nějak řízeno, a je to tedy i o dostupnosti fyzioterapie, psychoterapie či kognitivní neurorehabilitace. Samozřejmě sem patří i sociální poradenství, protože je mnoho pacientů, kteří včas na léčbu nedosáhli, jsou invalidní a je třeba se o ně řádně postarat,“ shrnuje současnou situaci profesorka Eva Havrdová, vedoucí RS centra v pražské Všeobecné fakultní nemocnici.
První přípravky biologické léčby se u nás objevily už před dvaceti lety, kdy se prvních 48 pacientů v Česku začalo léčit interferonem beta. V roce 2009 pak dostali možnost zahájit tuto léčbu nově diagnostikovaní. Právě to byl pro pacienty velký přínos, protože včasné nasazení terapie výrazně ovlivňuje další prognózu nemocného. Čím dříve je tedy léčba zahájena, tím lepší má pacient výhled na to, že bude moci vést normální život a bude se mu dařit s chorobou bojovat. Naopak pokud nemoc není léčena, potřebuje 60 procent pacientů po jedenácti až patnácti letech od diagnózy (k níž dochází obvykle mezi dvacátým a čtyřicátým rokem života) hůl k ujití sta metrů.
„Dřív nám stačilo to, že má pacient méně atak. Dnes už jsme dál – určité léky druhé, ale někdy i první linie umí dosáhnout toho, že pacienti nemají žádný průkaz aktivity choroby tak, jak jsme schopni ho zjistit, tedy neinvalidizují, nemají ataky ani nález na magnetické rezonanci. To je tedy cílem léčby. Mohlo by se nám to podařit naplnit u zhruba 75 procent pacientů, kdybychom nebyli restrihováni,“ říká profesorka Havrdová.
Léky druhé volby by měly být dostupnější, apeluje profesorka Havrdová
Kde se objevují ony zmiňované restrikce? Noví pacienti dostávají léky první volby, které ovšem dlouhodobě stabilizují jen 30 až 40 procent nemocných. To potvrdila i česká studie, do níž se na přelomu tisíciletí zapojilo 181 pacientů, kteří byli sledováni průměrně 12 let. Po této době bylo 39 procent pacientů stabilních, 61 procent ale mělo postižení, nejčastěji v rozsahu EDSS 4, tedy významná ztráta chůze na 500 metrů. „Tito pacienti nám v necelých 45 letech odcházejí do invalidního důchodu,“ zdůrazňuje docentka Dana Horáková z RS centra při VFN.
Během posledních let ovšem přibývají léky druhé volby, které jsou dražší. Na péči však jde omezené množství peněz pro zdravotnické zařízení, takže ne vždy dostane každý hned tu terapii, kterou by lékaři považovali za nejvhodnější.
„Musí se provádět určité rozhodování. Myslíme si, že pokud by tito pacienti přešli z první linie na druhou dříve, byla by jejich prognóza lepší,“ myslí se profesorka Havrdová. Nutno ovšem říct, že i v tomto bodě se péče zlepšuje – zatímco v roce 2013 přecházelo na léky druhé volby 18 procent nemocných, loni to bylo 22 procent.
Usilovat o dostupnost péče ale musí sami pacienti. „Je role pacientských organizací, aby léčbu vybojovaly – to za ně udělat nemůžeme, stejně jako za pacienty nemůžeme cvičit, zhubnout a přestat kouřit. My můžeme poskytnout data a argumenty, ale jinak je to na těchto organizacích. Měly by fungovat jako partner státu, účastnit se legislativních procesů a předkládat argumenty pro nároky na léčbu,“ uvádí Eva Havrdová.
Data z registru budou argumentem pro úhrady
Při prosazování požadavků na léčbu a její úhradu má nezastupitelnou roli registr, v němž se nyní shromažďují data osmi tisíc pacientů. Momentálně do něj přispívá 14 z 15 RS center a odborníci doufají, že do konce roku se přidá i to poslední.
„Registr může pomoci při jednáních o úhradách léčby, protože data se jinak sebrat nedají. Je to extrémně důležitá věc. Nejen u nás, ale i v jiných státech je třeba úhradová kritéria vyjednat a nikdo vám nedá peníze, když nepředvedete, že investice ušetří na jiném místě. Tady se investuje do zdravotnictví a šetří se sociálnímu sektoru. To je velmi složité, protože u nás i v jiných zemích nejsou tyto sektory tak dobře propojené,“ upozorňuje na velkou bolest (nejen) českého systému Havrdová.
Právě skutečné finanční nároky na onemocnění včetně sociálních výdajů a nákladů na domácí péči se nyní snaží u dvou pilotních diagnóz, z nichž jednou je právě roztroušená skleróza, spočítat pracovní skupina fungující při sněmovním výboru pro sociální politiku (více jsme psali zde). Na návratnost prostředků z léčby v jiné sféře myslí pochopitelně i lékaři, kteří se také proto snaží udržet pacienta práceschopného. „U nás se k vyšší léčbě dostávají pacienti často až v invalidním důchodu, kde už je návratnost nulová. Je tedy třeba zajistit, aby na léčbu měli nárok dříve,“ apeluje Eva Havrdová. „Pro nás je dnes extrémně důležité včas vytipovat pacienty, kteří na léčbu neodpovídají, a my už dnes máme řadu dobrých prognostických markerů, abychom tyto pacienty včas eskalovali (tj. převedli je na léky druhé linie, pozn. red.). Jedině tak jim můžeme dát šanci na zastavení nemoci a stabilizaci,“ potvrzuje Dana Horáková.
Nutno ovšem říct, že už nyní jsou výsledky péče v Česku povzbuzující – z osmi tisíc pacientů ve věku 15 až 60 let, kteří jsou zaneseni v registru (a tedy užívají biologickou léčbu), jich téměř 70 procent pracuje (56 procent na plný a 13 procent na částečný úvazek). Pro srovnání – podle ČSÚ pracuje 74 procent Čechů mezi 15 a 60 roky.
Registr pod neziskovkou má své výhody – více dat
Data z registru pak hrají roli také ve výzkumu, aby mohli odborníci ověřit a doložit účinnost jednotlivých typů léčby. „Potřebujeme se lépe poučit o tom, jak které léky fungují dlouhodobě. Je to také zdroj pro to, abychom správně určili skupinu pacientů, kteří z daných léků budou profitovat,“ doplňuje profesorka Havrdová. „Potřebovali bychom sledovat, jestli nové léčby, které jsou ekonomicky náročnější, skutečně přinesou stabilizaci pacientů. To se nedozvíme za půl roku, ale za pět deset let. Potřebujeme zjišťovat, jestli se neobjevují nové nežádoucí účinky či jestli se mění počet nově diagnostikovaných. Měli bychom být schopni porovnávat léky nové s těmi starými, zda jsou skutečně efektivnější. Registr také může přinést indikátory péče, abychom se mohli porovnávat s dalšími zeměmi,“ doplňuje docentka Horáková.
Český registr pacientů s roztroušenou sklerózou má oproti zahraničí jedno velké specifikum. „Po zhruba deseti letech potřeby, aby vznikl registr, který sbírá data pacientů, nastala ojedinělá situace, kdy nevládní nezisková organizace v tomto supluje roli státu a zastřešuje podobný projekt,“ říká Kateřina Bémová, předsedkyně správní rady Nadačního fondu Impuls. Ten také dvakrát ročně výstupy z registru, který provozuje, vyvěšuje na internetu.
I když se odborníci snažili navázat ohledně registru spolupráci s ministerstvem zdravotnictví a komunikovali ohledně problematiky s šéfem ÚZIS Ladislavem Duškem, vypadá to, že tímto směrem cesta nepovede. „Buď by to totiž pak musel být státní registr, který má svá pravidla a my bychom některá data, která sbíráme teď, ztratili, nebo by subjekt, který by to vzal na sebe, rozhodoval o všem. Pan docent Dušek nás v té souvislosti upozornil, že data z některých registrů jsou pak zpracována tak, že výsledky nejsou úplně věrohodné,“ vysvětluje profesorka Havrdová s tím, že místo toho bude snaha získat dotaci z EU.
Navzdory netradičnímu způsobu provozování se ale registru daří růst – oproti roku 2013, kdy byl zprovozněn, je v něm čtyřikrát víc pacientů. Zatím zahrnuje osm tisíc lidí na biologické léčbě (celkem jich je takto léčeno kolem 9500), lékaři by se ale chtěli zaměřit také na ty nemocné, kteří na tomto typu terapie nejsou. Celkově se přitom odhaduje, že je v Česku 17 tisíc lidí s RS, nikdo ale nemá přesná data. Už v příštím roce by ale odborníci chtěli přestavit první údaje týkající se právě těch nemocných, kteří jsou v centrech pro RS sledováni, ale biologickou léčbu nemají – půjde tedy o nemocné s větším stupněm postižení.
Michaela Koubová
