Zajímavé srovnání nabídla konference Ekonomie zdravotnictví v otázce jednodenní chirurgie. Podle Beáty Gavurové z Technické univerzity v Košicích, která se před časem věnovala analýze situace na Slovensku, je totiž na tom Česká republika daleko lépe, přestože obě země nejsou schopny dohonit některé státy západní Evropy jako je Švédsko, Velká Británie, nebo Norsko, kde výkony prováděné v jednodenní chirurgii tvoří okolo 60 procent ze všech operačních postupů. Podle Gavurové v jednodenní zdravotní péči Slovensko kulhá a Česko svého souseda předčí nejenom v počtech výkonů, ale i v připravenosti legislativy.
V České republice se jednodenní chirurgie začala prosazovat v polovině 90. let. Umožnily ji málo invazivní metody, jako je laparoskopie nebo artroskopie, u nichž není nutné provádět velkou řeznou ránu. Podle odborníků by jednodenní zdravotní péče byla vhodná až pro polovinu chirurgických výkonů, jenže se tento trend v Česku pomalu prosazuje, na Slovensku je dokonce situace ještě horší. Vyplynulo to ze slov Beáty Gavurové z Technické univerzity v Košicích.
„Výzkum zaměřený na používání jednodenní zdravotní péče na Slovensku byl obsahově velmi rozsáhlý a byl prvním realizovaným výzkumem tohoto druhu,“ řekla Gavurová na konferenci Ekonomie zdravotnictví. „U nás se jednodenní chirurgie vykazuje až od roku 2009, takže jen od tohoto období máme dostupná data. Ta byla navíc v nevhodné struktuře výkazu, takže nakonec naše analýza, jenž byla prováděná od roku 2013, byla limitovaná nevhodnými typy výstupů,“ pronesla.
Některé kliniky jednodenní zdravotní péči podle ní na Slovensku vůbec neprovádějí a pokud ano, tak je tam značná nekoordinovanost léčebných a ekonomických procesů. „Ty jsou navíc doprovázeny chaotickou cenotvorbou, která je navíc determinovaná cenovými strategiemi zdravotních pojišťoven,“ podotkla. Některé výkony, jak výzkum zjistil, se podle ní dokonce hradily v rámci tzv. třídenních hospitalizací. Jednodenní chirurgie ale počítá s tím, že pacient bude propuštěn do 24 hodin po výkonu.
Británie provádí jednodenních operací až v 51 procentech
„Na jedné straně nacházíme přímé i nepřímé důkazy o funkčnosti aplikací výkonů v jednodenní zdravotní péči na Slovensku a o jejich potenciálních přínosech při dosahování cílů zdravotní politiky Slovenské republiky, na straně druhé zde existují kritické ohlasy na nedostatečné efekty z využívání jednodenní zdravotní péče související s nízkým oceněním uvedených výkonů, které neodpovídají reálným nákladům. A to brání rozvoji, který by byl srovnatelný se zahraničím,“ řekla dále Gavurová. Zatímco na Slovensku se prý jednodenní chirurgie využívá v šesti až sedmi procentech všech chirurgických výkonů, v ČR až v jedenácti (některé analýzy uvádějí ale u ČR větší procento), ve Velké Británii v 51 procentech, ovšem v Německu už to je až v sedmdesáti procentech. Kanada a USA uvádí číslo od 65 do 70 procent v rámci těchto výkonů.
„Problém je v cenotvorbě, nemáme v cenících při vykazování kompatibilní kódy, které uvádí Národní centrum zdravotnických informací, nejsou dostupná data, nemáme vhodnou strukturu a dokonce ani nemáme diferenciaci podle pohlaví, takže nevíme, které výkony jsou víc typické pro muže a které pro ženy,“ postěžovala si Gavurová. Z výzkumu podle jejich slov vyplynul závěr, že se na Slovensku jednodenní chirurgii věnují hlavně soukromá zařízení, případné pooperační komplikace ovšem musí řešit státní nemocnice. Důvody, kdy se dá přednost hospitalizaci, mohou být i sociální a to zvláště u seniorů, o něhož nemá po propuštění doma kdo pečovat.
„Je třeba ještě prozkoumat podmínky a nastavení specializací klinik v jednotlivých regionech, kde by se neměla jednodenní hospitalizace brát jako konkurence oproti standardním lůžkovým zařízením. Až polovinu chirurgických výkonů je přitom u nás možné zrealizovat v jednodenní zdravotní péči. To je zajímavé poznání, které vyplynulo z našich propočtů a v rámci spolupráce s ministerstvem zdravotnictví,“ dodala Gavurová s tím, že by ale v takovémto případě bylo nutné učinit změnu nastavení sítě klinik, které realizují jednodenní péči, vymezit, které typy výkonů se dají kde dělat a souběžně s tím i nastavit spolupracující klinická oddělení. Data vzešlá z průzkumu z Technické univerzity v Košicích se při tom dají prý dobře využít.
Na rozdíl od Slovenska data umíme sbírat
„My takové problémy nemáme. Na rozdíl od Slovenské republiky ta data snad i umíme sbírat,“ reagovala na konferenci Renata Knorová, ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP). V Česku je podle ní situace přece jen odlišnější, jelikož zde nejen zdravotní pojišťovny pochopily, že jednodenní chirurgie jednoznačně snižuje náklady zdravotnického systému. „Celosvětově se v literatuře píše, že důvodem je snížení nákladů a tak to funguje i u nás. I my očekáváme efektivní vynaložení nákladů na bezpečnou a kvalitní službu,“ sdělila dále Knorová.
O tom, zda je ji možné u konkrétního pacienta využít, rozhoduje lékař po vyšetření. „Ten hodnotí celkový zdravotní stav pacienta a rizika anestezie. O sociálních důvodech sice zdravotní pojištění nehovoří, ale i u nás se stává, že pacient není řešen v režimu jednodenní péče proto, že doma na něj prostě nikdo nečeká,“ vysvětlila Knorová.
Podle ní je jednodenní chirurgie zmiňována v zákoně o zdravotních službách, kde je paragraf věnován definici jednodenní péče, paragraf hovořící o postavení pacienta a paragraf o ustanovení poskytovatele. V legislativě je také ukotveno, co má obsahovat zdravotnické zařízení poskytující jednodenní péči, v jakých oborech se dá vykonávat, jaký má být vedoucí lékař a co má být na sálech. Při registraci musí mít zdravotnické zařízení toto vše zajištěno, aby mohlo projít výběrovým řízením a vstupovat do smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami.
„Máme smluvně vyřešeno, že komplikace si řeší pracoviště samo nebo je povinno mít smlouvu s poskytovatelem lůžkové péče,“ vysvětlila Knorová.
Jednodenní zdravotní péči mají podle ní nasmlouvanou s ČPZP téměř všechny nemocnice, mnoho z nich ji ale neprovádí. Nemají často k tomu motivaci. Proč? Třídenní hospitalizace – z toho je první večer pacient fiktivně „hospitalizován“, druhý se mu provede výkon a třetí je propuštěn domů – je totiž zaplacena přes DRG, kdežto kontrakt balíčkové ceny, na níž přistupují poskytovatelé ambulantních služeb, je většinově nižší úhradou. Nemocnice tak nemají motivaci k jednodenní chirurgii, protože za ni mají méně peněz.
Za jednodenní chirurgii ČPZP zaplatila loni 180 milionů
Ambulantním poskytovatelům zdravotních služeb za jednodenní chirurgii ČPZP, která je třetí největší pojišťovnou v zemi, loni zaplatila 180 milionů korun. „Částka každý rok o desítky milionů korun roste. Nejčastější jsou výkony v ortopedii, plastické chirurgii, gynekologii a chirurgii, novinkou je, že se objevují i výkony v intervenční kardiologii,“ prozradila Knorová s tím, že na rozdíl od Slovenska máme vyřešeno i to, které výkony se nemohou dělat v režimu jednodenní péče, což je omezeno vyhláškou.
Do budoucna by podle ní měl být systém nastaven tak, aby zařízení k těmto časově a finančně úspornějším výkonům motivoval. „Měli bychom dokázat za případ bez komplikací uhradit jinak než s komplikacemi, možná zohlednit i hodnocení občanem nebo zhodnotit jeho návrat do pracovního procesu,“ uvedla.
Nejčastěji jednodenní péči využívají pacienti ve středním věku, vyskytují se však všechny věkové skupiny. „Nejvíce čerpají tuto péči lidé z Moravskoslezského kraje, Olomouckého a částečně i Středočeského kraje – v těchto regionech má naše pojišťovna ostatně nejvíce pojištěnců,“ dodala Knorová.
Nakonec prozradila i jednu perličku: „Když máme nedostatek personálu, tak se nám živelně v některých menších nemocnicích stává, že se z nich stávají pracoviště jednodenní operativy. Ovšem ne vždy je to v souladu s potřebou.“
Jednodenní péčí (one day surgery) se rozumí způsob poskytování ambulantní zdravotní péče v případech, kdy zdravotní stav nemocného nevyžaduje péči ústavní a provedené zdravotní výkony umožňují propuštění pacienta ve stabilizovaném stavu v průběhu 24 hodin. Pacient tak může po některých běžných operačních výkonech trávit pooperační rekonvalescenci ve svém domácím prostředí v péči svých blízkých. Tento způsob péče umožňuje výrazně zkrátit dobu pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení, eliminuje riziko nemocničních nákaz a je tak nejekonomičtější a pro pacienta nejšetrnější.
Jednodenní chirurgie se nejvíce prosazuje v zemích, kde je obecně velmi drahá práce lékaře. Je tak logické, že se začala prosazovat nejprve v americkém zdravotnictví a to dokonce již v sedmdesátých letech. U nás postupně vznikl seznam výkonů, které pojišťovny hradí jen v režimu jednodenní chirurgie a jejich proplácení v rámci hospitalizace podmiňují svým předchozím souhlasem. Jednodenní péči mohou nemocnice poskytovat ale jen v případě, že na to mají technické vybavení a mají dostatečně zkušené lékaře. Nemocnice přitom musí mít zázemí operačních sálů a lůžek pro případ, kdyby bylo nutné pacienta přece jen hospitalizovat déle.
Už před pěti lety Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) informovala, že jednodenní chirurgie je cesta, jak dosáhnout úspor v síti nemocnic. Proti samozřejmě není ani ministerstvo zdravotnictví.
Olga Böhmová
