Přibývá mladých lidí, kteří mají cukrovku a k tomu i obezitu, varuje obezitolog Haluzík. Nadějí pro extrémně obézní je bariatrie

Po operační léčbě obezity si prý nižší váhu udrží až 70 procent lidí. Pokud zároveň upraví jídelníček a mají dostatek pohybu, tak si nižší váhu mohou udržet i za pět let od operace. V tom je zásadní rozdíl oproti hubnutí dietou a pohybem, kde je úspěšnost podle studií pouze deset procent. Na fotu je rentgenový snímek téměř 400 kilogramového muže, jenž se stal poznávacím obrázkem Obesity summit - mezinárodního odborného kongresu, který proběhl v roce 2016 v Londýně. Foto: Flickr

Více jak jedna miliarda obyvatel planety má nadváhu, či obezitu. V ČR na tom sice nejsme nejhůře, ale patříme i tak mezi země, kde je výskyt obezity vyšší. Indikačním kritériem extrémní obezity jsou hodnoty BMI nad 40, tuto hranici v Česku překračuje 1,5 procenta lidí. Naději dává pacientům bariatrická chirurgie, která vedle toho, že dokáže například zmenšit objem žaludku, může přispět i ke kompenzaci, či dokonce k vyléčení (remisi) cukrovky. „V poslední době přibývá počet mladých lidí, kteří mají metabolické komplikace jako je cukrovka a k tomu mají i obezitu,“ upozorňuje v této souvislosti profesor MUDr. Martin Haluzík z Centra diabetologie a Centra experimentální medicíny IKEM.

 

Světová zdravotnická organizace (WHO) považuje obezitu za pandemii 21. století. Rizika spojená s ní jsou dokonce vyšší, než rizika spojená s kouřením. Na svědomí má i řadou morfologických, funkčních, metabolických, nutričních, biochemických, hormonálních, ortopedických, psychosociálních a dalších zdravotních změn. Obezitu tvoří nadměrné množství tuku ve vztahu k ostatním tkáním organismu – u některých lidí je to dokonce více jak padesát procent celé jejich hmotnosti.

Nadváha je problém více než poloviny Čechů. Každý pátý muž či žena jsou přímo obézní. Z větší části jde o muže, kteří konzumují méně ovoce a zeleniny než ženy. Podle některých odborníků trháme i evropské rekordy.

„Indikačním kritériem extrémní obezity jsou hodnoty BMI nad 40. Rizikové jsou však už hodnoty BMI nad 35 při současném výskytu dalších závažných chorob,“ vysvětluje prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. z Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Výskyt obezity se od roku 1980 ve většině evropských zemí ztrojnásobil a statistiky nasvědčují tomu, že do roku 2030 bude obézních více než polovina Evropanů. Varující je podle něj ale stav v České republice, jelikož se problém extrémní obezity týká už asi 150 tisíc Čechů.

Nejsme na tom nejhůře

„Česká republika je pak v rámci Evropy ve vyšší čtvrtině, takže nejsme na tom sice úplně nejhůře, ale patříme i tak mezi země, kde je výskyt obezity vyšší. Je ale pravdou, že když vyjedeme na jih Evropy, do balkánských zemí, bývalých východoevropských zemí a Řecka, tak vidíme, že je tam obézních ještě více. Není to tak u nás úplná katastrofa, jsme někde lehce nad úrovní Německa. V rámci Evropy jsme na tom sice o něco hůře, ale ne úplně nejhůř. Mezi ty horší oblasti patří zejména Spojené státy (v USA má šest procent populace BMI nad 40, pozn. red.) nebo Blízký východ. Tendence u nás ale není úplně dobrá. Není to totiž tak, že by obézních ubývalo, spíše naopak,“ řekl v této souvislosti Zdravotnickému deníku profesor Martin Haluzík (Centrum diabetologie, IKEM)

Velkým problémem podle něj je, že přibývá počet mladých dospělých s cukrovkou, kteří k tomu mají i obezitu.

„Posun je bohužel do mladších věkových skupin, takže trend je špatný. Přesto, že na tom nejsme úplně špatně právě teď, tak bychom na tom mohli být podstatně hůř v nějakém dalším horizontu,“ upozornil. Ne nadarmo se prý říká, že mladší lidé a zvláště děti zlenivěli, čas tráví u počítačů a nesportují: „Vazba na mobil, sezení u počítače a k tomu nechuť trávit volný čas aktivně je velký problém zvláště u mladší generace. Když k tomu ještě přičteme lehkou dostupnost stravy v jakoukoliv denní i noční dobu, tak pak je to kombinace u mladších ročníků toho, proč se výskyt obezity zvyšuje.“

Velká váha zvláště u starších ročníků má na svědomí nejen diabetes II. typu, ale přináší i řadu dalších komplikací jako je vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol a z toho vyplývající kardiovaskulární onemocnění. Ukládáním tuku v cévách totiž dochází k jejich zužování. Tím se snižuje jejich průchodnost a hrozí tak narušení srdečního rytmu, infarkt myokardu nebo i cévní mozková příhoda. Obézní lidé jsou rovněž náchylnější k nádorovým onemocněním. Mužům hrozí rakovina prostaty a konečníku, u žen jde především o rakovinu dělohy, vaječníků nebo prsu. Nezřídka stojí i za vznikem potíží se zády a klouby. Extrémně tlustí lidé se tudíž ve zvýšené míře potýkají s artrózou a nezřídka je může potkat i pakostnice (dna), tedy akutní zánět kloubu.

Nadměrná hmotnost může mít neblahý vliv i na sexuální aktivitu. Jednak vlivem hormonálních změn, jednak z čistě praktických důvodů. Tuk totiž hraje podstatnou roli v přeměně mužského sexuálního hormonu testosteronu na estradiol, což je především ženský hormon. Výsledkem je menší sexuální apetit. Kromě toho se u extrémně obézních mužů častěji objevují potíže s potencí, u žen se zase snižuje šance otěhotnět.

Jestliže pacient upraví svou tělesnou hmotnost, zpravidla se mu zlepší i hodnoty glukózy. „U některých pacientů se dokonce hladina glukózy zcela normalizuje a my jim tak můžeme vysadit léky na cukrovku,“ vypočítává profesor Haluzík,

Odstraní se i takzvané „hormony hladu“

Efektivní řešení pro pacienty, kteří trpí těžkou obezitou, poskytuje bariatrická operace, tedy chirurgická léčba. Ta se dělí na restrikční, která spočívá v tom, že se zmenší objem žaludku. Sem patří bandáž žaludku nebo sleeve resekce, kterými se částečně odstraní i takzvané „hormony hladu“.

Operaci podstoupí asi tisíc lidí ročně, přičemž by se hodila zhruba pro 300 tisíc obézních pacientů. Ve zhruba šestkrát větší Francii bariatrickou operaci podle britského Guardianu podstoupí asi 37 tisíc lidí ročně. Oproti tomu v Itálii nebo v Británii, které mají asi stejný počet obyvatel jako Francie, to je sedm tisíc a pět tisíc.

„Mezi nejčastěji prováděné zákroky patří ´sleeve´ resekce – tubulizace žaludku. Touto operací se odstraní přibližně 80 procent objemu žaludku, takže je pak rychleji dosaženo jeho naplnění. Společně s odstraněnou částí žaludku se zmenší množství žaludečních buněk, které jsou mimo jiné ´zodpovědné´ za pocit hladu, přičemž hlavní funkce stávající části žaludku zůstanou beze změn,“ vysvětluje MUDr. Martin Hrubý z Centra bariatrické a metabolické chirurgie Krajské nemocnice Liberec – Nemocnice Turnov.

Před operací vážil 132 kilo

Takovou operaci podstoupil před sedmi lety osmašedesátiletý Josef Vrba. Před operací vážil 132 kilogramů, jeho BMI byla 43,3. Měl cukrovku II. typu, nasazenou dietu a bral léky i na vysoký krevní tlak a vysoký cholesterol (tři kombinace léků). Po zákroku se jeho hmotnost snížila na 96 kg, obvod pasu se mu snížil z původních 145 cm na 115, nyní bere jen jeden lék a uvažuje se o jeho vysazení. Upravily se mu i veškeré laboratorní hodnoty.

„K takové váze jsem se dopracoval poté, co mne vyhodili z práce. Pracoval jsem 22 let na šachtě, převážně v noci a na noc jsem se také najedl. No a když jsem změnil práci, tak jsem na noční už nechodil, ale jedl jsem pořád stejně, tedy na noc a přes den vůbec ne. Neměl jsem už tolik fyzické práce, ale stereotyp zůstal, takže se mi váha brzy zvýšila,“ vysvětlil. Po operaci začal dodržovat úplně jiný životní styl. „Nyní se mi lépe dýchá, klouby nebolí a dokonce se mi i změnily chutě,“ dodal.

Člověk se zmenšeným žaludkem začne přijímat méně potravy a také se rychleji zasytí. Ve spojení se změnou životního stylu jde o vhodný způsob, jak redukovat tělesnou hmotnost a vyvarovat se dalších zdravotních obtíží. Studie ukazují, že až u sedmdesáti procent pacientů může po bariatrické operaci dojít k vyléčení (remisi) diabetu. Předpokladem remise je ale mladší věk, kratší trvání DM dosud bez léčby inzulinem a vyšší procento viscerálního tuku. Po operaci se také snižuje úmrtnost pacientů. Úspěšnost chirurgické léčby obezity také ovšem závisí i na dodržování předepsané životosprávy.

„Pacient po bariatrii by měl celoživotně jíst častěji malé porce a dodržovat doporučený pitný režim. V případě nedostatku vitaminů a minerálů je nutné, aby tyto látky pravidelně doplňoval. Doporučuje se i pravidelná pohybová aktivita, samozřejmostí je pak celoživotní obezitologické sledování,“ zdůrazňuje doc. MUDr. Pavol Holéczy z Vítkovické nemocnice.

Všichni odborníci poukazují na to, že bariatrie nedokáže změnit zvyky a životní styl, to musí udělat každý pacient sám. Vysledovali ale, že pacienti po operaci docela často ještě hubnou, ovšem není to jistě pravidlem, protože v průběhu let může dojít k recidivě, tedy k opětovnému nárůstu hmotnosti.

V Krajské nemocnice Liberec – Nemocnice Turnov od roku 2003 do roku 2017 provedli 1850 tubulizací žaludku, žaludeční bypass odoperovali 62 pacientům, žaludeční plikaci absolvovalo v této nemocnici 241 lidí a žaludeční bandáži se podrobilo 225 nemocných. V období 2007 až 2016 bylo 825 případů sleeve resekcí plně hrazeno ze zdravotního pojištění a 514 mimo zdravotní pojištění (Medical tourism).

Operace přijde zhruba na 90 tisíc

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) na svých webových stránkách uvádí, že laparoskopické bandáže žaludku a další tzv. bariatrické operace provedené na základě indikace týmu specialistů jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění: „V Seznamu zdravotních výkonů sice není žádný oficiálně platný výkon pro operace prováděné v léčbě závažné obezity, ale na základě jednání mezi VZP a Českou obezitologickou společností bylo kvůli vzrůstající potřebě této péče dohodnuto vytvoření 4 samostatných kódů výkonů VZP pro jednotlivé druhy chirurgické laparoskopické léčby obezity. Jsou určené pouze pro specializovaná pracoviště splňující standardy Bariatrické sekce České chirurgické a České obezitologické společnosti a lze je vykazovat jen VZP.“

Bariatrická operace prováděná laparoskopicky přijde podle lékařů zhruba na 70 až 90 tisíc korun. „Tyto operace nejsou nijak levné. Každá stojí trochu jinak, je tam rozmezí od padesáti do devadesáti tisíc spotřebního materiálu. Je ale prokázáno, že náklady na operaci se při vyloučení, tedy snížení konzervativní terapie do dvou let výrazně vrátí. Pacient zhubne, přestane mít mobilní komplikace, může si najít lepší práci a společensky se daleko lépe uplatní,“ vysvětluje profesor Kasalický.

To, co totiž stojí u léčby cukrovky nejvíc, je léčba komplikací – kupříkladu léčba srdečního infarktu stojí statisíce. „A když ty komplikace dokážeme odsunout o několik let, tak ten poměr – výkon vs. cena je tam obrovský. Problémem ale je, že v současnosti kapacity bariatrických pracovišť nejsou plně vytíženy, my bychom byli schopni odoperovat daleko více pacientů, ale míč je na lékařích, kteří se zabývají konzervativní léčbou, jako jsou praktičtí lékaři, obezitologové, diabetologové, kteří k chirurgickým metodám ještě zřejmě nemají takovou důvěru. Takže pacienti si o tomto typu komplexní léčby hledají sami informace pomocí médií a internetu,“ dodává k tématu Martin Hrubý z Centra bariatrické a metabolické chirurgie nemocnice v Turnově.

Podle profesora Martina Haluzíka platby od pojišťoven závisí hodně na tom, kolik operací pro danou pojišťovnu již bylo v určitém časovém období na konkrétním pracovišti provedeno. A když je více zájemců, tak ti musí počkat třeba na další rok. Zájemce o operaci sice prý může přejít do jiné nemocnice, kde mu zákrok provedou, ale to odborníci příliš nedoporučují. Je totiž hodně důležité, aby pacient důvěřoval „svému“ lékaři, který ho na operaci odesílá, a aby poznal i chirurga, který ho bude operovat.

V České republice funguje už více než deset pracovišť, která se věnují chirurgické léčbě obezity.

„Ideální variantou by bylo, kdyby to bylo všechno v jedné nemocnici, tedy jak internistická péče, tak i diabetologická, chirurgická a možná i psychologická z hlediska indikace k operaci a z hlediska dalšího sledování pacienta. Problémem ovšem je, že obezitologie jako taková není úplně moc (státem) podporovaná, takže spíš záleží na tom, jak se lékaři domluví spolu v daném místě. Není to tedy tak, že když stát podporuje kupříkladu vznik kardiologických center, že by i tady podpořil vznik center. V obezitologii to tak bohužel nefunguje. A asi to nebude prioritou ani do budoucna, i když se o tom v pravidelných intervalech hovoří,“ uzavírá profesor Haluzík.

Co je vlastně to BMI?

Tělesná hmotnost se klasifikuje dle tzv. indexu tělesné hmotnosti – BMI. Ten je možné vypočítat vydělením hmotnosti člověka (v kilogramech) druhou mocninou jeho výšky (v metrech).

Hodnoty BMI mají pro posouzení míry obezity orientační význam. Vedle BMI je pro odhad zdravotních rizik rovněž vhodné stanovit množství a umístění tělesného tuku. Viscerální tuk, který se nachází v oblasti břicha, má větší souvislost s diabetem II. typu a kardiovaskulárními onemocněními než s výsledky BMI. Proto měření centrální obezity, například pomocí obvodu pasu, poskytuje přesnější míru zdravotních rizik spojených s obezitou. Norma pro muže je 25 procent, pro ženy 30 procent a pro ženy v menopauze 35 procent.

Na problematiku extrémní nadváhy upozorňuje kampaň „Za lehčí život“, která byla spuštěna v těchto dnech. Varuje před zdravotními riziky spojenými s obezitou a informuje o možnostech účinného řešení tohoto problému. Zabývá se nejen přebytečnými kilogramy, ale i úskalími ve zdravotní, sociální, emoční a materiální rovině, která se s extrémní obezitou pojí. Snaží se tak ulehčit život lidem, kteří se dlouhodobě potýkají s vysokou nadváhou. Více o kampani na www.zalehcizivot.cz.

Olga Böhmová