Poprvé v České republice chirurgové úspěšně implantovali endoprotézu kolenního kloubu, která dorůstá s dětským pacientem. Zákrok provedli na ortopedické klinice v Praze Na Bulovce a pacientem byl desetiletý Samuel se zhoubným nádorem stehenní kosti. Operaci provedl onkologický ortoped Jan Lesenský. Ten zdůraznil, že ještě v sedmdesátých letech diagnóza osteosarkomu byla téměř rozsudkem smrti, protože umírala drtivá většina pacientů a ti, co přežili, tak se zachránili díky časně provedeným amputačním zákrokům. „Dnes amputace děláme zcela raritně. Přežití v dnešní době je kolem sedmdesáti procent,“ poznamenal Lesenský.
Samuel trpěl osteosarkomem, zhoubným nádorem pravé stehenní kosti. Nádorem byla bohužel zasažená i epifýza, tedy oblast kosti bezprostředně naléhající na kloub, což neumožňovalo zachování původního kolenního kloubu. Alternativou amputace byla podle ortopeda Jana Lesenského z ortopedické kliniky Nemocnice Na Bulovce (NNB) náhrada kosti klasickou tumorózní endoprotézou, jenže lékaři se rozhodli jinak. Chtěli použít novinku, kterou dosud nikdo v České republice nevyzkoušel – rostoucí endoprotézu, jež je výjimečná zejména neinvazivní metodou prodlužování pomocí elektromagnetické indukce. Endoprotézu objednali u výrobce, u zdravotní pojišťovny požádali o mimořádnou úhradu, jelikož tento nový typ endoprotézy stojí až milión korun.
„VZP nám vyšla okamžitě vstříc. Bohužel, dnešní medicína je o penězích,“ poznamenal ortoped Lesenský.
„Onkologická ortopedie je specifická tím, že tam je de facto každá operace první, pokaždé je nádor někde jinde uložený, člověk k tomu musí přistupovat od začátku, promyslet jak to bude vypadat, co bude probíhat, čeho chceme docílit a mít nějaký plán v hlavě – tady to nebylo jiné. Rozhodně to není první resekce osteosarkomu v České republice. Čím ale ta operace byla unikátní? Jde o způsob, jakým byla zrekonstruována chybějící kost,“ vysvětlil Lesenský.
Většina lidí se v životě setká s pojmem ´endoprotéza´, kdy se nahrazuje kloub zpravidla poškozený artrózou a to v oblasti kolenního kloubu, kde se „seřežou“ kloubní plochy a nahradí se jiným hladkým materiálem.
„Tumorózní endoprotéza se liší v tom, že se kromě kloubní části nahrazuje i chybějící kost, která se musí resektovat právě pro zhoubný nádor. Tumorózní endoprotézy se používají od konce sedmdesátých, začátku osmdesátých let. A jak se rozvíjela onkologická operativa a čím dál více končetin jsme byli schopni zachránit, tak dalším logickým krokem u mladších pacientů bylo, nějakým způsobem nahradit růst, o který kost přijde, když se zresekuje růstová spára. Snahy tohle vyřešit jsou od konce osmdesátých let,“ uvedl Lesenský.
V dospělosti by měl velký délkový rozdíl mezi končetinami
I desetiletý Samuel má před sebou ještě růst, a protože i u něj museli chirurgové „zresekovat“ část kosti, kdy spolu s ní odstranili růstové spáry, museli nastalou situaci řešit. Jinak by do budoucna zamezili růstu kosti. Kdyby totiž nádorem zasaženou a odstraněnou kost nahradili obyčejnou endoprotézou, tak v jeho věku by zdravá noha rostla a on by měl v dospělosti velký délkový rozdíl mezi končetinami, což by byl problém.
„Když jsou děti starší, tak se to během operace dá řešit tím, že se končetina o trochu protáhne a zastaví se růst na druhé, tedy zdravé končetině, aby se délky dorovnaly. U malých dětí se to musí řešit jinak,“ poznamenal Lesenský.
Jde o to, že dolní končetina roste z více jak sedmdesáti procent z růstových spár, které jsou v blízkosti kolene. A s tím souvisí i výskyt ostesarkomu. Lapidárně řečeno – čím je růstová spára aktivnější, tak tam je větší riziko, že se tam osteosarkom vyvine. Právě proto nejčastěji vznikají osteosarkomy kolem kolene, následuje pažní kost – těmito nádory jsou nejčastěji postiženi mladší chlapci, vysocí lidé a třeba i černošské etnikum. Souvisí to s tím, že kolem růstové spáry dochází k obrovským změnám, kdy se chrupavka růstové spáry přetváří na kost a buňky musí měnit svůj charakter chování, což s sebou nese vetší riziko chyby, takže i vzniku nádoru.
V červnu ambulance, v září operace
Podle ortopeda Lesenského sarkomy jsou zrádné tím, že se moc neprojevují. Samuel podle své maminky Lenky Bůžkové, která je zdravotní sestrou, nejprve poplakával, že jej bolí noha, později kulhal. „Díky bolestem jsme přišli na to, co mu je. Ty bolesti nepřišly náhle ze dne na den, občas měl bolesti, přidalo se kulhání a to nás přivedlo na chirurgii do Brandýsa,“ řekla.
To bylo 27. června letošního roku. V Brandýse nad Labem provedli rentgen a již z něj měl ambulantní lékař podezření na osteosarkom. Následoval rychlý příjem do nemocnice, kde se po biopsii sarkom potvrdil. Samuela na Bulovce operovali 5. září. Při něm bylo odstraněno 95 procent nádoru. Jak operace probíhala?
„My jsme jednu spáru, která je aktivnější, museli zresekovat na straně stehenní kosti a kdyby se implantovala standardní endoprotéza, tak by se to zacementovalo i přes růstovou spáru v holenní kosti, takže by se zastavily obě dvě a byl by tam velký deficit. Konstrukce rostoucí endoprotézy spočívá v tom, že je tam hladký dřík v holenní kosti a ten umožní další její růst, a deficit ve spáře na stehenní kosti je nahrazen právě růstem endoprotézy. Ta endoprotéze sama má potenciál růstu o pět centimetrů oproti klasické tumorózní náhradě a my jsme to při operaci ještě plánovitě o centimetr natáhli. Podle propočtů, které jsme udělali, by to mělo bohatě stačit do dospělosti,“ poznamenal Lesenský. Lékaři navíc museli Samuelovi nahradit mechaniku celého kolene.
Podle Lesenského se standardní náhrada od nové verze liší velmi výrazně.
V prvních byla pružina s předpětím a tím se končetina natahovala, ale ty byly nespolehlivé a bylo tam vysoké procento selhání. V dalších rostoucích endoprotézách byl mechanický šnek, kdy se končetina protahovala pouze operačně – zhruba jednou za dva měsíce – a to ještě v celkové anestézii.
„Docházelo ale tady k vysokým rizikům infekce, protože bylo nutné exponovat implantát, což je hodně rizikové zvláště u pacientů, kteří podstupují chemoterapii. Dalším negativem je, že se kolem endoprotéz vytvoří tuhá vazivová jizva a ta časem nabude takové síly, že další natahování už není možné. Endoprotézu, kterou jsme voperovali my, má tu výhodu, že se celá ovládá neinvazivně, přes kůži. Je z ní vyvedeno čidlo, v němž my magnetem indukujeme elektrický proud a ten pohání malý elektromotorek uvnitř endoprotézy. Elektromotorek má malé stoupání a jedna otočka to natáhne o 0,03 mm, čímž je zajištěn tah, síla. Dá se to dělat zavřeně a mnohem častěji, zhruba po týdnu, po 14 dnech. U Samuela to nyní děláme jednou za čtyři týdny, aby mohl absolvovat chemoterapii, což je v tuto chvíli pro něj nejdůležitější,“ řekl ortoped.
Zhoubný nádor stehenní kosti je podle něj extrémně vzácné onemocnění: „Nádory pohybového aparátu jsou velmi vzácné a v čem spočívá jejich zrádnost je to, že málokoho napoprvé napadne, že když si malý kluk stěžuje, že ho bolí koleno, že by to mohl být zrovna nádor, protože incidence statisticky vychází pět pacientů na milión obyvatel, takže na Českou republiku každoročně připadá víc než padesát osteosarkomů.“
Samuel leží v Motole na onkologii
Lékaři nyní čekají na to, až se uvnitř Samuelovy nohy tzv. integruje dřík ve stehenní kosti a až dojde ke splynutí endoprotézy s kostí, protože tam je použitý necementovaný systém kotvení, který kosti umožní vrůst do povrchu. Takže by měl Samuel tři měsíce odlehčovat nohu. To ale prý nedělá.
Samuel je totiž nyní v motolské nemocnici hospitalizován na dětské onkologii, kde podstupuje chemoterapii. Podle slov jeho maminky se ale hned druhý den po vysazení epidurálu (analgezie do páteřního kanálu), který měl ještě tři dny po operaci, chtěl stavět na nohy, nyní chodí a v Motole podstupuje rehabilitace. Bolesti žádné prý nemá. Chemoterapie bude v Motole podstupovat do konce ledna, nyní je zhruba v půlce léčby.
Chlapec byl minulý týden na kontrole, při níž mu chirurgové odstranili kožní skobičky a provedli první prolongaci endoprotézy. Pokud nedojde v další léčbě k neočekávaným komplikacím, má velkou šanci na úplné uzdravení s tím, že mu byla zachráněna pravá dolní končetina.
„Natahování endoprotézy plánujeme tak, aby to nezasahovalo do léčby. Máme tu obrovskou výhodu, že se natahuje neinvazivně a že to jde udělat i ambulantně, takže to plánujeme tak, aby to bylo logisticky pohodlné pro obě strany, tedy mezi cykly,“ načrtl ortoped nejbližší plány.
Se Samuelem jsou kamarádi. Chlapce získal tím, že mu vše vysvětlil. „Snažím se s lidmi mluvit na rovinu. I děti se nevyplácí podceňovat, oni to vždycky pochopí, nejsou hloupé. Daleko horší je, když zjistí, že se jim lhalo. Je nutné si i děti získat na svou stranu, spolupráce s nimi je nezbytná,“ dodal Lesenský k léčbě.
Jak dále vyplynulo, v rodině Samuela je onkologická zátěž, má nemocného dědečka a směřuje to tedy ke genetické predispozici.
„Genetika hraje obrovskou roli v životě každého člověka. Vznik nádorů je do značné míry náhodný proces a genetická predispozice znamená to, že některé z genů jsou poškozeny primárně, tedy že stačí méně, aby k nádoru došlo. To ale neznamená, že u každého, kdo má genetickou predispozici, se nádor vyvine. Může se vyvinout i u někoho, kdo je zcela zdráv. Je to spíše věcí pravděpodobnostní šance a smůly, nebo štěstí. Pokud chcete někoho uzdravit, tak je nejdůležitější mít správnou diagnozu. Tím, že před tím budete zavírat oči, tak nádor nezmizí. Když víte, co vám je, pamatujte na to, že historie medicíny je dlouhá, postupy jsou verifikované a vyzkoušené a když se léčíte správně od samého počátku správnou diagnózou, tak pak je největší šance na to, že to dobře dopadne,“ apeloval ortoped v souvislosti s případem v Českém rozhlase.
Česká firma získala cenu za endoprotézy
Mechanickou endoprotézu, která ale vyžaduje znovuotevření rány a prodloužení protézy, použili před rokem v brněnské Fakultní nemocni svaté Anny. Za dřívější mechanický model endoprotézy získala česká firma Beznoska ocenění Technologické agentury ČR. „Ve světě už se dělají samozřejmě lepší, elektronické, které se seřizují v magnetickém poli, ale v cenách, které jsou pro naše zdravotnictví neakceptovatelné, proto jsme chtěli udělat mechanický typ,“ vysvětlil v době ocenění přednosta 1. ortopedické kliniky Fakultní nemocnice Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice svaté Anny v Brně Tomáš Tomáš.
Počty nádorů kostí a kloubních chrupavek se podle statistik od 90. let minulého století pohybují mezi 40 a 60 případy ročně. Desetina pacientů byla ve věku od 10 do 14 let, 12 procent pacientů od 15 do 19 let.
Klinika ortopedie v Nemocnici na Bulovce je podle jejího primáře Radovana Kubeše největším a nejkomplexnějším ortopedickým pracovištěm v ČR. Má 148 lůžek s nepřetržitou traumatologickou službou pro 80 pacientů denně.
„Rádi bychom vytvořili komplexní centrum pro léčbu nádorů pohybového aparátu, což je celosvětový trend. Máme návaznost na věhlasná zahraniční pracoviště ( Bologna Padova, New York, Vídeň, Gratz, Athény…), která o nás vědí a mají zájem o spolupráci s námi. Naše pracoviště je uznávanou autoritou, bude ale nutné pro naši vizi a koncepci přesvědčit ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny,“ doplnil primář Kubeš.
Olga Böhmová
