V klasické medicíně emoce zatěžují. V paliativní léčbě je to naopak, zaznělo na přednášce Medicína a smrt

Paliativní týmy pomáhají lidem v závěru jejich života v tom, jak chtějí dožít. Jejich úkolem je zkvalitnit týdny či měsíce, které pacientům zbývají, a ulevit jim od bolesti a dalších příznaků. Protože týmy potřebují více času - a ve fakultní nemocnici jede všechno na plné obrátky - tým musí pracovat odděleně. Foto: media.defense.gov

Paliativní tým interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze se již za dva roky svého působení ujal 185 nevyléčitelně nemocných pacientů a nastartoval tím integraci podpůrné a paliativní péče v ČR. „Nepochybně jsme zlepšili závěr života našich pacientů. Jen výjimečně se dnes už stane, že by pacient umíral jako kdysi,“ zdůraznila k tomu vedoucí lékařka oddělení pro peritoneální dialýzu Barbora Szonowská s tím, že se tak mohlo stát díky projektu Nadačního fondu Avast, který se věnuje integraci paliativy do nemocničního prostředí. Podle nefrologa a primáře I. interní kliniky FN Královské Vinohrady Martina Havrdy paliativní tým vinohradské nemocnice do současnosti ošetřil již dokonce 521 pacientů. Podle obou lékařů mohou být tato čísla povzbuzením pro ty nemocnice, které se chtějí v budoucnu paliativní péči věnovat. Právě pro ně bude totiž určen pilotní projekt, který v nadcházejících dnech spustí Ministerstvo zdravotnictví a díky němuž si lékaři v sedmi nemocnicích budou moci otestovat postupy vedoucí ke standardizaci tohoto segmentu.

 

Paliativní léčba nastupuje v případě, když už veškeré dostupné prostředky v boji s původním onemocněním selhávají. Jejím úkolem je zkvalitnit týdny či měsíce, které pacientovi zbývají, a ulevit mu od bolesti, dušnosti, závratí a dalších příznaků. Při řešení takových stavů mohou významně pomoci jak lékaři, tak i psychologové a zdravotní sestry, kteří pospolu vytvářejí tým řešící různé krizové situace.

„Vždycky jsme se bavili spíš o tom, jak zlepšit léčebnou medicínu a pečování o umírající tak zůstalo na okraji zájmu. V paliativní péči jsme zkrátka dvacet let pozadu,“ nastínil problémy paliativní péče primář Martin Havrda v rámci první přednášky z devítidílného cyklu Medicína a smrt, který se konala v úterý na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze.

České zdravotnictví tak podle něj dohání stav, který je ve světě dávno běžný. Nevyléčitelně nemocným pacientům totiž dříve lékaři pomáhali ulevit od bolesti a léčili jejich nemoci dostupnou léčbou, ovšem nyní se ukazuje, že nejlepší je se pacientům a jejich blízkým věnovat, mluvit s nimi a probírat jejich nelehkou životní situaci. Podle primáře Havrdy se totiž liší role lékaře a zdravotníka v klasické a paliativní medicíně.

„V klasické medicíně se musí zdravotník rychle a racionálně rozhodovat, zejména v nejakutnější fázi. Emoce ho zatěžují. Proto nám říkali, když jsem studoval, že nemáme léčit své příbuzné, protože emoce nás zatěžují a znemožňují nám dělat práci dobře. Ale v paliativní medicíně máme naopak naslouchat pacientovi a máme se snažit vžít do jeho situace a pochopit jej. Tam to bez emocí nejde,“ připomněl.

Na „jeho“ interní klinice podle jeho slov umírá nejvíc pacientů z celé Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, kdy nemocným selhávají z nejrůznějších důvodů základní orgány. Proto se stal jakýmsi průkopníkem paliativní léčby a na klinice vybudoval díky podpoře programu Spolu až do konce Nadačního fondu Avast (Nadační fond Avast poskytuje 21 leaderům v oblasti paliativní péče dvouleté stipendium Avast Foundation Palliative Care Scholarship) paliativní tým, který dnes poskytuje péči pacientům napříč celou nemocnicí. Tým funguje v sestavě sestra, lékař, psycholog, sociální pracovník plus duchovní.

Překážek bylo mnoho…

Pacientům na konci života na interním oddělení Havrda vyčlenil jednolůžkové pokoje, kde mají i příbuzní svoje pohodlí a mohou být se svými blízkými pospolu bez toho, aby je někdo rušil. Výhodou tak je, že mají odborníky po ruce a mohou tam strávit 24 hodin denně. Takové prostředí pro umírání pacientů je přitom běžné ve světě, ovšem u nás na vytvoření tohoto modelu dosud nebyl čas a ani peníze a hlavně s ním nikdo neměl žádné zkušenosti.

„Nesmíte si myslet, že rozvíjet paliativní péči ve fakultní nemocnici je jednoduché. Těch překážek je mnoho. Proč je paliativní péče tak těžké téma? Je k němu zapotřebí čas a ve fakultní nemocnici jede všechno na plné obrátky – pobyty pacientů jsou tam krátké, ale množství pacientů a výkonů obrovské. Na komunikaci s pacientem mezi zdravotníky pak už nezbývá čas. V klasické medicíně je paradigma takové, že symptomy jsou pro nás klíčem k diagnóze a my máme léčit ono onemocnění. Paradigma paliativní péče se ale liší – zaměřujeme se na symptomy, které obtěžují pacienta a my chceme odstranit tyto symptomy, protože cílem je kvalita života. Pacient totiž sám nejlépe ví, co je pro něj dobré a my ho máme poslouchat,“ shrnul Havrda.

S tím souhlasí i nefroložka Barbora Szonowská. Ta často léčí starší pacienty s nemocnými ledvinami – jde o kardiaky a diabetiky, kteří hodně často končívají na dialýze, kdy se pak jejich stav namísto zlepšení spíše horší -, a tak se postupem času začala zabývat otázkou, zda je dialýza vždy nejlepší řešení. „U těchto nemocných se ukazuje, že je výhodnější, když se léčí bez dialýzy, ale s dopomocí týmů. Žijí stejně, mnohdy i déle, v lepší kvalitě,“ upozornila Szonowská v rámci přednášky.

Podle dat až sedmdesát procent lidí dnes umírá v nemocnicích a léčebnách dlouhodobě nemocných (LDN), ovšem zavádění paliativních týmů v nemocnicích toto číslo podle Szonowské může změnit. Tlumení příznaků a zvýšení kvality zbývajícího života potřebují zhruba dvě třetiny ze 106 tisíc lidí, kteří v nemocnicích ročně zemřou.

Našich 15 odborníků se staralo o 185 nevyléčitelně nemocných

Szonowská v této souvislosti připomněla, že první slibnou vlaštovkou byl psycholog Martin Loučka, který v roce 2014 založil Centrum paliativní péče a poté ve své kampani „Konec dobrý, všechno dobré“ seznámil mladé lékaře s paliativní péčí a její potřebností.

„To byl impuls k tomu, abychom se na toto téma více zaměřili. Do tohoto předpřipraveného podhoubí se objevila výzva Nadačního fondu Avast věnovaná integraci paliativy do nemocničního prostředí, kde naše pracoviště uspělo a mohli jsme tak začít budovat start up – začali jsme s integrací podpůrné a paliativní péče na Strahově, což je nemocnice, která se přímo soustřeďuje na chronicky dialyzované a chronicky nemocné se selháním ledvin,“ řekla Szonowská.

„Ukazuje se, že je výhodnější, když se nemocní léčí bez dialýzy, ale s dopomocí týmů. Žijí mnohdy déle a v lepší kvalitě,“ upozornila vedoucí lékařka oddělení pro peritoneální dialýzu Barbora Szonowská v rámci přednášky.

Postupně se podařilo na Strahově vytvořit koncepční tým, který se věnuje paliativě napříč všemi jednotlivými odděleními: „V něm funguje kolem 15 odborníků. Funguje to tak, že ošetřující lékaři, kteří nejsou součástí týmu, přichází za námi v případě, když mají pacienty potřebné k paliativní péči. Ujali jsme se již 185 nevyléčitelně nemocných.“

I ona ale zažila při svém studiu na lékařské fakultě, že se nekladl nějaký výjimečný důraz na komunikační dovednosti s pacienty a jejich příbuznými, takže se musela této dovednosti učit a že jde po správné cestě, to zjistila při svých zahraničních stážích v USA, v Kanadě a Austrálii. Tam načerpala nové informace, které využila doma k lepší komunikaci s pacientem a s jejich blízkými, což ne vždy je snadná věc.

„Nepochybně jsme zlepšili závěr života našich pacientů. Jen výjimečně se dnes už stane, že by pacient umíral jako kdysi,“ zdůraznila přitom.

Do pilotního projektu by se mělo zapojit sedm zařízení

Paliativní týmy, které pečují o umírající podle vytvořených postupů a doporučení, fungují díky grantům i v dalších sedmnácti zdravotnických zařízeních. A pro ty, kteří chtějí tuto koncepci zavést, brzy Ministerstvo zdravotnictví spustí nový pilotní projekt, který by měl přinést mzdové prostředky na financování provozu pracovníků v paliativním týmu a současně – což je velice důležité – by měl zahrnovat sbírání informací o tom, jak je paliativní péče poskytována, jaké úkony zahrnuje, protože se to celé má stát východiskem pro nastavení systému financování nemocniční paliativní péče v budoucnosti. Jde o spolupráci Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva práce a sociálních věcí.

„Projekt by měl být zaměřený v pravidlech na udržitelnost celého týmu a měl by vytvořit ve spolupráci s pojišťovnami a dalšími stakeholdery model pro to, jak dostat do systému financování a vykazování. Já v tom vidím velkou věc, bude to průlom do systému. Projekt by měl fungovat pět let a myslím, že se podaří. Vždyť i pilotní projekt mobilní specializované paliativní péče čili domácích hospiců, který vyústil v zařazení do úhrad, přinesl obrovský průlom! Podle mne to je jediná cesta, kterou se paliativní péče v lůžkových zdravotnických zařízeních může stát součástí systému a zároveň jediná cesta, jak tuto péči dostat ke všem, co ji potřebují,“ upozornila Szonowská.

„My se také chceme do toho projektu přihlásit, abychom si zabezpečili financování týmu, který v tuhle chvíli z běžné úhrady zdravotní péče financován vůbec není, což je velmi problematické – my máme velký tým a paliativní péče nemocnici finančně nic nepřináší. Byli bychom proto moc rádi, aby se v systému pamatovalo na multidisciplinaritu paliativního týmu,“ prohlásil k tomu pro Zdravotnický deník primář Havrda s tím, že práci zdravotníků dosud financuje nejenom Nadační fond Avast, ale i jiné granty, dary sponzorů a také je tu významná pomoc Městské části Prahy 10.

Dotační výzva by měla být vypsána ještě během tohoto roku, přičemž na vypracování žádostí budou dva měsíce. Během prvního kvartálu příštího roku by se do projektu mělo zapojit sedm pilotních zařízení, uvedlo Ministerstvo zdravotnictví.

Vzorem v paliativní péči je pro vinohradské interní oddělení univerzitní nemocnice v belgickém Gentu, kde pacienti podle potřeby přecházejí mezi paliativní ambulancí, hospicem a denním centrem. V Belgii se obor ujal a později rozvíjel hlavně v souvislosti s diskusemi o eutanazii a nynějším výsledkem je vysoká úroveň tamní paliativní péče, při níž vlastně eutanazie už ani není potřeba.

Chce více zapojit mladé a jezdit za pacienty domů

Jde ale role klasické a paliativní medicíny vůbec spojit? Podle Havrdy do určité míry ano, zvláště tam, kde se paliativní medicína uplatňuje v poloze obecné péče, což více vnímají právě mladší zdravotníci.

„Zvláště na mladých lékařích vidím, že se již od nástupu k nám na kliniku učí uvažovat trošku jinak, než jsme byli zvyklí my, starší generace lékařů. Ve specializované paliativní medicíně to spojit ale již nejde, jde o jiný typ uvažování. Vytvářejí se tady dva týmy, které o pacienta pečují a které musí mezi sebou nějak umět komunikovat, jinak z hlediska kompetencí hrozí, že může dojít k různým střetům a konfliktům,“ dodal s tím, že by rád k hovorům s pacienty zval stále častěji mladší kolegy, aby se naučili pacienta přirozeně informovat o tom, v jaké se ocitl situaci a že se jeho život chýlí ke konci – a on by si pak mohl vybrat, zda chce poslední chvíle svého bytí strávit v nemocnici. Pro domácí prostředí se přitom v takové chvíli podle statistik rozhodně 80 procent umírajících.

Podle nefrologa Havrdy paliativní tým vinohradské nemocnice do současnosti ošetřil již 521 pacientů.

„Na to jsem hrdý. Na začátku studia nám někteří profesoři říkali, že nejhorší motivací ke studiu medicíny je to, že chceme pomáhat lidem a že naší motivací má být láska k přírodním vědám, k výzkumu, protože ten, kdo studuje medicínu proto, že chce pomáhat lidem, tak ten brzy vyhoří a školu vůbec nedostuduje… Postupem času jsem však zjistil, že u některých pacientů starých nebo v pokročilém stadiu onemocnění nemusí být nejdůležitější, jakou mají diagnózu, protože léky na tu jejich diagnózu stejně už nezaberou, ale že může být významnější jejich celkový funkční stav,“ doplnil primář I. interní kliniky s poukazem na to, že se paliativní tým bude ve FN Královské Vinohrady v budoucnu ještě více rozšiřovat a dokonce se vytvoří mobilní skupina, která bude jezdit za pacienty domů, ovšem ne v modelu mobilního hospicu.

Podle nefrologa Martina Havrdy paliativní tým vinohradské nemocnice do současnosti ošetřil již 521 pacientů. „Na začátku studia nám někteří profesoři říkali, že nejhorší motivací ke studiu medicíny je to, že chceme pomáhat lidem, ale já zjistil, že ne vždy to platí,“ uvedl Havrda na přednášce.

Na přednášce devitidílného cyklu Medicína a smrt nechyběl ani psycholog Martin Loučka, pod jehož vedením v Praze funguje Centrum paliativní péče, které – taktéž díky podpoře Nadačního fondu Avast – nemocnicím pomáhá se zaškolením týmů. Loučka na 3. lékařské fakultě v Praze vyučuje předmět paliativní péče, kde se studenty trénuje sdělování špatných zpráv. Jak už bylo výše uvedeno, v roce 2015 rozjel psycholog kampaň „Konec dobrý, všechno dobré“, při níž kromě lékařů oslovil i několik mediků, kteří se pak začali o obor zajímat.

Vzorem je pro Loučku situace v Rakousku a Německu, kde funguje 250 nemocnic s programem zaměřeným přímo na umírající. „V Německu mají studenti medicíny 40 hodin povinné paliativní péče. I u nás už všem dochází, že každý budoucí lékař by měl něco podobného absolvovat. Jenže udělat řez v už tak přeplněných osnovách je velké politické rozhodnutí,“ připomněl před časem Loučka.

Olga Böhmová