České porodníky trápí vysoký věk prvorodiček a stoupající počet žen v rizikovém těhotenství

Má vůbec smysl dělat porodní domy v naší zemi, když máme tak velkou nabídku porodnic? Toto není cesta. Porod doma a v porodním domě je pro nás téměř to samé, míní profesor Pařízek. Foto: Wikipedie/HBR.

České porodnictví v porovnání s hospodářsky rozvinutým zahraničím dosahuje výborných výsledků. Od padesátých let v ČR významně poklesla mortalita matek i novorozených dětí. Úmrtnost dětí za rok je na úrovni 4,7 promile a ročně zemře asi deset matek. Kromě toho má Česko 13 intermediárních pracovišť a 12 perinatologických center pro péči o nedonošené děti. Přesto v současné době trápí porodníky velký problém. „Spočívá v tom, že u nás rodí čím dále více starší ženy,“ upozornil v diskuzi MEDialogy na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy vedoucí lékař Perinatologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze Antonín Pařízek. A zdůraznil, že to přináší velká rizika. Stoupá totiž skupina žen, které jsou v rizikovém těhotenství a naopak klesá počet žen v množině fyziologických těhotenství.

 

Každoročně v České republice proběhne okolo 110 tisíc porodů, které jsou vedené v 93 porodnicích. Perinatální úmrtnost poklesla pod pět promile, což Českou republiku dlouhodobě řadí mezi země světa s nejnižším počtem úmrtí dětí v období před porodem a krátce po něm. Pokles hlásí perinatologové i u předčasných porodů, a to na 7,8 procent. Rodí se i méně dvojčat – 1,4 % ze všech dětí. V České republice také ubývá porodů císařským řezem, v roce 2017 jich bylo 24,5 procent z celkového počtu porodů, což je méně než průměrný počet císařských řezů provedených v zemích Evropské unie. Za rok 2017 bylo nahlášeno deset úmrtí žen, které zemřely v průběhu těhotenství, porodu či šestinedělí. „Data porodnických statistik řadí naši zemi v oblasti porodnictví mezi nejlepší v Evropě, respektive ve světě,“ vypočetl profesor Antonín Pařízek.

Negativní věcí ovšem je, že se zvyšuje věk rodiček, zvláště prvorodiček.

„V současné době máme v České republice jeden ohromný problém z hlediska perinatologie a porodnictví vůbec. Spočívá v tom, že u nás rodí čím dále více starší ženy. Je to problém už proto, že s věkem ženy se objevují nejrůznější civilizační choroby jako je vysoký krevní tlak, diabetes apod., a tyto ženy se tak častěji stávají rizikovými. Jinak řečeno nám stoupá skupina žen v naší zemi, které jsou v rizikovém těhotenství a naopak nám klesá počet žen v množině fyziologických těhotenství. Jen v Praze je věkový průměr prvorodiček okolo 34 let. Biologii ale neutečeme. Ideální věk pro první miminko je okolo 24 a 25 let, takže my jsme zhruba o deset let dále,“ zdůraznil Pařízek, jenž je zároveň krajským perinatologem Středočeského kraje.

Starším rodičkám navíc musí porodníci až třikrát častěji ukončovat porod císařským řezem. „Aby se rána zahojila, k tomu je ale třeba dva roky, a když žena chce mít další miminko, tak se pak dostává do věku téměř ke čtyřicítce,“ řekl dále Pařízek. „Klesá nám sice morbidita těhotných, ale zároveň s tím klesá počet možností, že ty ženy budou mít další děti,“ vyzdvihl. Naše země podle něj přitom potřebuje mít vyšší porodnost, která je dnes na úrovni 1,63, ovšem je potřeba ji dostat na 2,1.

Snížení porodnosti pod hranici prosté reprodukce znamená, že se nerodí tolik dětí nutných k tomu, aby se zachoval početní stav obyvatelstva. Kdyby se však rodilo 2,1 dítěte na jednu ženu, tak by se v budoucnu zachovala rovnováha v tom, aby byli lidé v produktivním věku schopní postarat se jak o seniory, tak i o děti. Navíc se lidé dožívají vyššího věku než v minulosti, a proto při nízké porodnosti populace stárne.

„Starší ženy – rodičky si neuvědomují, že jejich věk znamená, že pak ani samotný porod není úplně fyziologický, navíc ještě když je tam přidružené nějaké chronické onemocnění,“ přidala svůj názor v diskuzi MEDialogy porodní asistentka Nika Daňková z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Domácí porody? Neumíraly by promile, ale procenta!

Dalším závažným problémem, které české porodníky trápí, jsou tzv. domácí porody a alternativní porody, která média někdy dle Pařízka „přiživují nesmyslnou rétorikou“, ovšem málokdy se zdůrazňuje, že jde v tomto případě o velké ohrožení pro matku. Pařízek má dokonce za to, že kdybychom dali volnost vzniku tzv. porodních domů, a také čím dál větší počet maminek by rodilo doma, pak by již neumíraly promile, ale procenta. „Náš sedmdesát let tvořený systém není třeba výrazně měnit,“ nastínil svou úvahu v tomto směru Pařízek.

Prvními zdravotníky, kteří jsou s rodičkou mimo porodnici v kontaktu, jsou zdravotničtí záchranáři.

„Výzva k výjezdu k porodu v chodu bývá pro zasahující tým náročná ze dvou důvodů – jednak je to malá praxe, a tudíž žádná rutina, a za druhé jsou to dva pacienti, za něž přebíráme zodpovědnost. Porod je sice fyziologickým dějem, přesto mohou nastat potenciálně smrtící komplikace ve velmi krátkém časovém horizontu, a to i při zcela bezrizikovém dosavadním průběhu těhotenství,“ vysvětlila k tomu záchranářka ze Zdravotnické záchranné služby Středočeského kraje Jana Šeblová.

Podle ní často problém vzniká už v diagnostice, která je opožděná, protože záchranáři nemají dostatečné zkušenosti s vaginálním vyšetřením a hodnocením nálezů a u novorozence nemají možnost monitorovat srdeční ozvy plodu.

„Komplikace se projevují až zjevnými klinickými příznaky a zhoršením vitálních funkcí,“ vysvětlila Šeblová.

Kolik porodů v ČR neproběhne ve zdravotnickém zařízení?

Podle porodníků se přitom vůbec neví, kolik přesně se vyskytuje komplikací při domácích porodech. V České republice totiž neexistují přesné a spolehlivé statistické údaje ani o počtu a průběhu, a už vůbec ne o výskytu komplikací u domácích porodů. Pouze se odhaduje, že doma se plánovaně narodí kolem 0,5 až jednoho procenta dětí ročně.

„Přesná data nikdo neví, protože když porod neproběhne v porodnickém zařízení, tak se nám rozpadne na dvě skupiny žen. Za prvé to jsou ženy, u nichž nastane překotná děložní činnost, tedy překotný porod a tady se nedá nic dělat, je to mimořádná situace, a pak jsou ženy, které si úmyslně naplánují porod v domácím prostředí respektive mimo porodnické zařízení. Pořád se o tom mluví a denně se v médiích objevují články o plánovaném domácím porodu a my přesně nevíme, jestli jich je 400 nebo 800. Je to ale určitě pod jedno procento. Závažný problém je ale v tom, že vůbec k tomu nemáme registraci, neboť porodní asistentky, které vedou porody doma jako placenou službu, k tomu nevedou žádnou dokumentaci,“ uvedl Pařízek. Podle něj ale musíme pamatovat na to, že až 35 procent porodů, které začnou dobře, se později zkomplikují. Porod vedený asistentkou proto musí mít vždy na dosah lékaře.

Sběr údajů o novorozenci a jeho matce provádí Český statistický úřad přes matriky a dále i Ústav zdravotnických informací a statistiky přes hlásící zdravotnická zařízení. Databázi perinatologických dat každoročně organizuje také Sekce perinatální a fetomaternální medicíny České gynekologicko- porodnické společnosti. Systematickým plošným sběrem dat o porodech mimo zdravotnické zařízení se však dosud žádná státní ani nevládní instituce v ČR nezabývala, uvádí odborná práce „Plánovaný domácí porod – Česká republika 2018“, na jejímž vzniku se podílelo kromě gynekologicko-porodnického oddělení VFN Praha ještě i gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice v Liberci.

Sanitní vozy vždy dorazí s určitou časovou prodlevou…

Lékaři ale uvádějí, že přibližně deset procent všech porodů v ČR vyžaduje ve svém průběhu nějakou lékařskou intervenci a až čtyři procenta dětí vyžadují po porodu resuscitaci.

„Po přerušení kyslíku do těla plodu, nejčastěji jako důsledku nepředvídatelné pupečníkové komplikace či odloučení placenty, může dojít již po sedmé minutě k nevratnému poškození mozku plodu. Při masivním krvácení rodičky je samozřejmě taktéž rozhodujícím kritériem čas. Proto je iluzorní spoléhat se na zásah rychlé záchranné služby a následně na vyřešení kritické situace po převozu do zdravotnického zařízení,“ uvedla k tomu záchranářka Jana Šeblová. Její slova potvrdil i profesor Antonín Pařízek. Zvláště prý když jde o akutní stav vyžadující například císařský řez, tak po dlouhých minutách, než se matka dostane z domu na operační sál, už leckdy může být hodně pozdě.

„Nejčastěji je definována hypoxie a asfyxie dítěte. Když si maminka rodící doma zavolá záchrannou službu, tak může říci, že krvácí, ale nepozná, že její dítě má problém s nedostatkem kyslíku a že se utahuje pupečník,“ poznamenal k tomu Pařízek.

(Hypoxie je nedostatečné zásobení organismu nebo jednotlivých tkání kyslíkem, způsobené snížením tenze kyslíku v arteriální krvi. Perinátální asfyxie je přerušení dodávky kyslíku do organismu, kterým vzniká hypoxémie (pokles pO2) a hyperkapnie (vzestup pCO2) a metabolická acidóza. Může přejít v ischémii neboli přerušení dodávky všech substrátů do tkání a orgánů a způsobit kompletní zástavu cirkulace, pozn. red.)

„Mezi komplikace, které se nedají poznat, patří opravdu tíseň plodu. Nemáme na to žádné monitory a řešíme jen to, co se manifestuje klinicky a to už bývá velmi pozdě,“ připojila Šeblová. Problémem je podle ní také poporodní krvácení, které může být způsobeno mnoha faktory. „Když je to porodní trauma, to jsme ještě schopni ošetřit a zastavit, ale poporodní krvácení z atonické dělohy může skončit velmi fatálně,“ dodala.

Ani zkušená porodní asistentka nemůže akutní situaci zvládnout

Porodní asistentka Nika Daňková resuscitaci novorozence viděla osobně prý nespočetněkrát a několikrát ji i prováděla. Neumí si však představit, že by v domácím prostředí ona sama byla schopná takovou pomoc novorozenci poskytnout. „Protože pokud se tato situace děje na porodním sále, tak mám v zádech své další kolegyně, které volají akutně pediatry, neonatology, dětské sestry a další odborníky a v pár vteřinách jsou schopni dítěti pomoci. Neumím si ale představit, že bych takto kvalitně dokázala pomoci dítěti sama v obýváku,“ řekla.

Ve studii „Plánovaný domácí porod – Česká republika 2018“ se k tomu mimo jiné píše: „Plánované domácí porody jsou dnes v České republice předmětem řady odborných, právních i etických diskusí. Studie zahrnuje také rešerše zahraničních studií, které popisují vliv plánovaných domácích porodů na mateřskou a perinatální mortalitu a morbiditu. V České republice není zakotven odborný organizační a právní rámec pro vedení domácích porodů a neexistují ani přesné a spolehlivé statistické údaje o jejich počtu, průběhu či výskytu komplikací. Panuje zde ale jednoznačný konsenzus všech dotčených odborných společností organizovaných v České lékařské společnosti J. E. Purkyně, které domácí porody nepodporují a nedoporučují. Přesto existuje minoritní procento žen, které preferuje porod doma.“

Porodní domy versus centra porodní asistence

Letos bylo v pražské Nemocnici Na Bulovce otevřeno první centrum porodní asistence, kde porody vedou pouze porodní asistentky. Další podobná se plánují vybudovat v nemocnicích v Krči a porodnici u Apolináře spadající pod Všeobecnou fakultní nemocnici. Premiér Andrej Babiš v nedávné diskusi organizované Radou vlády pro rovnost mužů a žen řekl, že na žádný z projektů zatím nejsou peníze.

Na téže diskusi se také probíralo zřizování porodních domů. Rada vlády k nim loni předložila návrh usnadňující jejich zřizování. Oficiálně porodní domy legislativa jako místo pro nekomplikované porody pod dohledem porodních asistentek povoluje od roku 2012. Vzniku ale podle jejich zastánců brání příliš přísné podmínky. Musí mít například vlastní porodní sál jako v nemocnici, lékaře porodníka připraveného zasáhnout do pěti minut a možnost převést rodičku na sál do nemocnice za 15 minut. Na rozdíl od center porodní asistence, která mají lékaře „za dveřmi“, protože stojí uvnitř areálu porodnice.

Názory na porodní domy se různí, proti jsou hlavně lékaři.

„Představte si situaci, že když někdo rodí v domečku na Jižním městě, který si říká porodní dům a nejsou tam přístroje na detekci hrozícího nedostatku kyslíku, tedy hypoxie, a najednou porodní asistentka vyhodnotí, že dítěti není dobře. Pak jde o minuty. Než se zavolá záchranka, je to deset minut, než se vyhodnotí, že převoz je nutný, tak jde o další cenné minuty a nakonec získáme dobu 45 minut, jenže to dítě by za tu dobu bylo už sedmkrát mrtvé. Má vůbec smysl dělat porodní domy v naší zemi, když máme tak velkou nabídku porodnic? Toto není cesta. Porod doma a v porodním domě je pro nás téměř to samé,“ poznamenal profesor Pařízek.

Vybudování centra porodní asistence u Apolináře naopak vítá. Projekt je podle jeho slov na papíře již osm let, ale nyní je zapotřebí sehnat pro jeho vznik 150 miliónů korun.

„Ministerstvo zdravotnictví se přiklání k tomu, že je třeba napřed zajistit bezpečnost matky a dítěte a pokud mají vznikat centra porodní asistence, tak mají vznikat v rámci nemocnic a v rámci porodnic tak, aby byly odděleny stavebně, aby byly nezávislé na zbytku porodnice a aby se rodička v tomto centru cítila v pohodlí a měla tam i individuální přístup porodní asistentky, kterou si zvolí a která ji provází v době porodu a vede i porod samostatně. Na druhou stranu má být vždy v dosahu lékař, který zasáhne, pokud dojde k nějaké hypoxii anebo jiné komplikaci, kterou není možné předvídat,“ řekl nedávno pro Zdravotnický deník ministr zdravotnictví Adam Vojtěch s tím, že resort ale zatím nijak výrazně nepodporuje vznik samostatných porodních domů. (Více zde.)

„V případě porodních domů by lékař nebyl nablízku, a ten čas, který by trval do chvíle, než by rychlá záchranná služba dítě převezla, by byl pro dítě fatální,“ vysvětlil.

Projekty na centra porodní asistence v Thomayerově nemocnici a u Apolináře jsou podle Vojtěcha skutečně prozatím jen „na papíře“. Ovšem pokud budou peníze, tak do dvou let by se mohlo začít s výstavbou obou center.

PRAGUE QUiPP Study – nový nástroj pro predikci předčasného porodu

Jedním z nejzávažnějších porodnických problémů je předčasný porod. Jejich problematiku nyní řeší odborníci z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s Ústavem zdravotních informací a statistiky ČR (ÚZIS) a Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky za finanční podpory Evropské Unie. Lékaři přicházejí s pilotní studií, jejíž úspěch bude znamenat zavedení screeningového programu pro všechny těhotné ženy v ČR.

„Jedná se o predikci předčasného porodu. Lékaři budou s jistou mírou pravděpodobnosti moci předpovědět, zda těhotná žena předčasně porodí, či nikoliv, a jaký bude benefit pro její miminko i jí samotnou. Jde o screeningový program pro ženy, které čekají jedno dítě a mají vysoké riziko spontánního předčasného porodu. Půjde především o ženy se zatíženou porodnickou anamnézou, které měly předchozí předčasný porod nebo potrat ve druhém trimestru těhotenství anebo mají zkrácené děložní hrdlo pod 25 mm (UZ cervikometrie),“ informoval v této souvislosti profesor Pařízek.

Jde o celostátní projekt a pokud má žena za sebou předčasný porod a je na začátku dalšího těhotenství, může se objednat na speciální vyšetření do Perinatologického centra porodnice „U Apolináře“ v Praze. Kontakt lze nalézt na www.predcasnyporod.eu.

Čím dříve se dítě narodí před plánovaným termínem porodu, tím je u něho vyšší riziko onemocnění plic a trávicího traktu, častěji se u něj vyskytuje mozková obrna, epilepsie, zhoršená kvalita zraku a sluchu a také má riziko vzniku poruch psychického vývoje. Přes velké pokroky v porodnictví je během posledních padesáti let frekvence předčasných porodů téměř neměnná. V ČR se předčasně narodí okolo osmi procent dětí, což je okolo devíti tisíc dětí každý rok.

Olga Böhmová