V budoucnu i my budeme umět transplantovat obličeje. Je to otázka peněz a technických podmínek, tvrdí obličejový chirurg

Stomatolog Milan Hubáček není „jen“ zubařem, je i specialistou na orální a maxilofaciální chirurgii. Ve Fakultní nemocnici v Motole pracuje přes 32 let, po stejnou dobu je i věrný stomatologické klinice, kde je momentálně primářem. Foto: Olga Böhmová

Na Stomatologické klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol se lékaři věnují nejen dentoalveolární chirurgii, jako jsou složitější extrakce zubů, resekce, operace cyst či plastické operace na měkkých tkáních, ale i „větší“ maxilofaciální chirurgii. Navíc se zde specializují na rekonstrukční chirurgii poúrazových nebo poresekčních ponádorových defektů v obličeji. „Na konci osmdesátých let na naší klinice stomatochirurg Petr Schütz provedl segmentální bimaxilární operaci ve spolupráci s odborníky z Dánska, která trvala neskutečných dvanáct hodin, nyní podobnou operaci provedeme během dvou až tří hodin,“ říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník primář kliniky MUDr. Milan Hubáček.

 

Proč se původní Dětská stomatologická klinika proměnila na nynější Stomatologickou kliniku dětí a dospělých?

Ke změně statutu kliniky došlo proto, že předchozí přednosta, docent MUDr. Jiří Kozák, CSc., jako zkušený maxilofaciální chirurg rozvinul řadu operačních výkonů a postupů u dětí a snažil se léčit tyto dětské pacienty i v jejich dospělém věku. Ale změna názvu kliniky se podařila až současné přednostce prof. MUDr. Taťjaně Dostálové, DrSc., MBA.

Můžete vysvětlit, čím se lišíte od jiných stomatologických pracovišť? Jak jsem na webové stránce zahlédla, výčet specializací vaší kliniky je poměrně dlouhý…

Máte pravdu, že máme velmi široké spektrum zaměření. Od dětské stomatologie, kdy ošetřujeme především handikepované dětské pacienty, tedy pacienty s různými získanými či vrozenými vadami a nemocemi, včetně sanací chrupu v celkové anestezii, až po „velkou“ čelistní a obličejovou, takzvanou maxilofaciální chirurgii. I tady jsme přibrali část péče o dospělé. A protože má Fakultní nemocnice v Motole statut traumacentra, ošetřujeme i úrazy obličeje a hlavy u dětí a dospělých. V úzké spolupráci s Klinikou dětské hematoonkologie řešíme různé nádory obličeje a čelistí a navíc se specializujeme také na rekonstrukční chirurgii poúrazových nebo poresekčních ponádorových defektů v obličeji, což je specializace, kterou na našem pracovišti rozvinul právě docent Kozák, jenž se na toto zaměřoval již v Ústřední vojenské nemocnici. Kromě toho provádíme drobnou, dentoalveolární neboli stomatologickou chirurgii, což je chirurgické vybavování zubů „moudrosti“, ošetřování drobných cyst a podobně.

Přece jen se musím zeptat – kliniku založil v roce 1970 profesor Jaroslav Komínek a byla svým zaměřením na děti ojedinělá i v rámci Evropy. Netratil tedy obor tím, že nyní pečujete i o dospělé?

Rozhodně ne! Nejen že se rozšířilo spektrum poskytované péče jak u dětí, tak i u dospělých pacientů, ale výrazně se zvýšila i kapacita kliniky. Navíc větší část dětských pacientů je tu následně sledována a léčena i v dospělém věku. Za pana profesora Komínka a následně ještě za pana docenta Jana Handzela i docenta Jiřího Ramby se například sanací chrupu u handikepovaných pacientů v celkové anestezii provedlo ročně 100 až 150, v současnosti v ambulantním i lůžkovém provozu jich uděláme kolem tisíce, což je až osminásobek toho, co se dělalo dřív. Kapacitově jsme se tak významně rozšířili.

Zmínil jste spolupráci s Klinikou dětské hematologie a onkologie. Jak konkrétně probíhá?

Přijde-li pacient s nádorem hlavy a krku do FN Motol, pak je třeba, aby jej kromě onkologa viděl i příslušný odborník, tedy například stomatolog či stomatochirurg, ORL lékař, oční lékař, neurochirurg, neurolog a také pediatr. Tato konsiliární činnost díky specializaci FN Motol může proběhnout ve velmi krátké době, protože všechny obory jsou soustředěny do jednoho komplexu, takže pacient nemusí „obíhat“ každé pracoviště zvlášť. Díky tomu může být diagnostický a léčebný plán stanoven velmi rychle a zahájení léčby je téměř okamžité po stanovení definitivní diagnózy. Na celém procesu diagnostiky a léčby nádorů se tedy podílí tým odborníků, který vede onkolog v úzké spolupráci s příslušnými specialisty.

Vaše klinika se kdysi hojně specializovala na vrozené vývojové vady čelistí a rozštěpů…

V diagnostice a léčbě vrozených vývojových vad a vzácných onemocnění se angažujeme i nadále, zvláště nyní, kdy jsme získali Statut národního centra pro vzácná onemocnění v Evropě (ERN). V minulosti jsme ale nebyli zdaleka jediní, kdo se zabýval chirurgickou korekcí čelistních vad – jde o takzvanou ortognátní chirurgii – vždy to prováděla klinická pracoviště lékařských fakult: například Stomatologická klinika VFN v Praze pod profesorem Tomanem a později profesorem Mazánkem, kliniky v Brně, Olomouci, Hradci Králové a Plzni. Všechna vyjmenovaná pracoviště tyto čelistní operace provádějí dosud. Zde v Motole s tím začínal primář Křehlík, po něm pokračoval docent Ramba, pak doktor Petr Schütz a později již zmíněný docent Kozák.

Změnil se ale pohled na léčbu čelistních anomálií. Dříve se to operovalo především jen chirurgicky a až následně přišla na řadu ortodoncie. Vůbec celá ortognátní chirurgie prošla v posledních desetiletích rychlým vývojem, takže současná léčba je dána úzkou spoluprací ortodonta a maxillofaciálního chirurga, kdy se s plánováním léčby korekce začíná nejméně dva až tři roky, někdy i víc, před vlastní operací, poté následuje ortodontické předléčení a po operaci i doléčení rovnátky. Celý tento postup se vyvinul proto, aby samotný chirurgický výkon byl pro pacienta co nejméně zatěžující a zkrátil se i čas samotné operace. Zatímco dříve šlo o mnohahodinové operace, dnes jde díky přípravě, zkušenostem a pokroku medicíny o zákrok v maximální délce tří hodin. V počátku devadesátých let na naší klinice stomatochirurg Petr Schütz provedl segmentální bimaxilární operaci ve spolupráci s odborníky z Dánska, která trvala neskutečných dvanáct hodin, nyní podobnou operaci provedeme během dvou až tří hodin (rozhovor s Petrem Schützem najdete zde).

Jde tady i o mikrochirurgii?

V ortognátní chirurgii ne. Mikrochirurgie se týká hlavně rekonstrukční chirurgie, kde se řeší postraumatické a poresekční onkologické defekty. Tam je zapotřebí nejen mikroskop pro našívání cév, ale i spolupráce s plastickými chirurgy, jelikož jde o různé přenosy vlastní tkáně, jako je sval, kůže, či kost. Vaskularizované kostní štěpy se přenáší kupříkladu z části lýtkové kosti, z kyčle, ze žebra a podobně. Druhou věcí je preparační technika. K tomu nám slouží zdokonalené kostní vrtačky, často používáme i ultrazvukové, díky nimž preparace kosti bývá šetrnější. Využíváme i laser. Jak jde pokrok medicíny, tak s tím jde ruku v ruce kupředu i náš obor.

Nedávno médii proběhla zpráva o jednatřicetileté ženě, která kvůli nádoru přišla o část tváře a hrozí ji, že přijde i o další části tváře, zuby a zrak. Od roku 2010 údajně objíždí nemocnice v ČR a hledá lékaře, kteří by jí pomohli. Na klinice v Hannoveru už pro ni prý vypracovali operační plán a ona teď shání na zákrok prostředky prostřednictvím veřejné sbírky. Znáte tento případ? Nedokázali byste této paní pomoci?

Znám tento případ, jde o poresekční rekonstrukční výkon. Paní chybí část horní čelisti a očnice. Ještě v dětském věku ji docent Kozák operací zachránil život a následně ji sledoval a v roce 2009 ji nabídl možnost rekonstrukce, ale to tenkrát odmítla s tím, že by to byl pro ni „nepředstavitelný výkon“ a obrovská zátěž. Od té doby, co to odmítla, k nám už nikdy nepřišla.

Takže by její stav byl dobře operovatelný i v Česku?

Dá se říci, že ano. Jde ovšem o to, co ona od rekonstrukce očekává a co ji kde kdo nasliboval, protože neexistuje jen jedna jediná cesta oné rekonstrukce. U nás byla na konzultaci u plastických chirurgů, ti jí také léčbu navrhli, ale ani to se jí nelíbilo. Podle mého soudu jsme jí schopni pomoci, ale asi se jí zde nabízené možnosti nelíbí.

Zvládli byste kupříkladu i operace, které provádí v USA plastický chirurg Bohdan Pomahač?

Jedná se o transplantace obličeje a na rovinu řeknu, že bychom to v současné době nezvládli. V České republice totiž nemáme takové možnosti, abychom mohli provádět výzkum tímto směrem. Doktor Pomahač má v USA na výzkum v oblasti transplantací obličeje k dispozici desítky miliónů dolarů k odoperování „pouhých“ deseti pacientů. A navíc má tyto operace rozprostřeny do několika let. Když u nás byl, dokonce opakovaně, tak jsme s ním konzultovali některé naše dětské případy. Jeho odpovědí bylo, že dítěti by nikdy obličej netransplantoval. Pacient totiž napřed musí dosáhnout dospělosti, aby se dokončil vývoj a růst. Konzultace s ním ale byly pro nás velmi prospěšné. Zjistili jsme při nich, že naše návrhy jsou totožné s těmi jeho, takže jdeme v jeho intencích. To, co ve Spojených státech dělá, je ale bezesporu průlom. Dokonce se o transplantaci obličeje nyní pokoušejí i jiné vyspělé země, ovšem nakonec to nedopadá tak, jak očekávají. Podobné operace se ovšem dají dělat jen tehdy, když máte silné technické a finanční zázemí, je to i otázka týmu. Doktor Pomahač má v týmu desítky lidí a to tady nemá žádná klinika! Jde však o vývoj medicíny a o novou metodu a bude to chvíli trvat, než se rozšíří do celého světa. Ale pokrok v medicíně se exponenciálně zrychluje.

Takže transplantace obličeje bude možné provádět v dohledné době i u nás?

Časem určitě. Až se část lidí k tomu proškolí a až tady vzniknou i dobré ekonomické podmínky. Kde bychom nyní jako klinika sebrali pro část své činnosti desítky miliónů eur?

Vím, že se zde, na půdě kliniky, již před rokem 1989 slibně rozvíjela oblast ortodoncie, a to především díky specialistovi MUDr.Tomáši Hlaďovi. Jak jste na tom nyní?

Kdysi jsme měli maximálně tři ortodontisty, jeden čas dokonce jen jednoho, no a dnes máme vlastní perfektně vybavené ortodontické školící centrum, kde máme šest ortodontických křesel přímo pro školence. Učí je odborníci s mnohaletou praxí…

… také jste byli jedním z mála pracovišť, kde se nepravidelnosti chrupu daly léčit fixními rovnátky, tedy tzv. zámečky. Dnes je nabízí kdekdo, jde o rozšířenou komerční záležitost a za veliké peníze. Platí se také u vás?

Jak a co. Zdravotní pojišťovny nehradí všechnu léčbu, a co nehradí, to si musí doplatit sám pacient. Klinice se navíc daří tuto spoluúčast výrazně snižovat, protože žádáme při léčbě vrozených a vývojových vad u dětí revizní lékaře pojišťoven o mimořádnou úhradu nákladů léčby. Rozhodně jsou u nás ceny výrazně nižší než u soukromých ortodontů.

Kdokoliv se u vás může objednat?

Poptávka je tak strašně vysoká, že bychom to kapacitně nezvládli. Jako klinika spíše řešíme ortodonticky náročnější případy. To, co by nezvládl běžný ortodontista, tak k nám pošle na posouzení s žádostí o konzilium, tedy stanovení léčebného plánu, eventuálně na převzetí do léčby. Jednodušší případy necháváme k odléčení v terénu, na nás je spíše léčba složitějších ortodontických anomálií.

Když jsem vás žádala o rozhovor, říkal jste mi, že sloužíte, jelikož vám chybí tři lékaři. Proč nemůžete lékaře „sehnat“?

Změnila se doba. Když jsem na zdejší stomatologickou kliniku před dvaatřiceti lety nastupoval já, tak to pro mne byla čest zde pracovat, ale teď je trend přesně opačný – je to dáno ekonomickou situací a také tím, že došlo ke změně rozsahu výuky zubních lékařů. Jejich výuka všeobecného lékařství je redukována, proto jejich znalosti jsou výrazně menší než dříve a já chápu, že se jim na lůžková pracoviště nechce především z obav, že to nezvládnou odborně. Vždyť dřívější titul MUDr. je nyní změněn u absolventů stomatologického směru na MDDr. Navíc stomatologická komora prosazuje, aby byli stomatologové bráni spíše více jako „odborníci na zubní péči“, nežli jako lékaři. Ovšem teď máme štěstí, nabíráme deset nových absolventů… Je to ale zpravidla tak, že sem nastoupí, během jednoho až čtyř let získají zkušenosti, udělají si atestaci z klinické stomatologie, čímž získají odbornost jako praktičtí zubní lékaři, a jen co se něco naučí, tak odsud odejdou. Tato fluktuace je na všech klinikách, tedy nejenom v našem oboru.

Mnoho lékařů také odchází pracovat do zahraničí, k čemuž se objevují názory, že ti, co vystudovali v ČR zadarmo a nic do systému „nevrátili“, jelikož odjeli pracovat za hranice, by si měli svá studia zaplatit. Ministerstvo zdravotnictví chce však absolventy po dobu jejich předatestační přípravy spíše motivovat tím, že je lépe zaplatí za závazek, že si doma alespoň pár let odpracují. A pokud by smlouvu porušili, část dotace by museli vrátit. Uvítal byste nějaký podobný závazek?

Samozřejmě bychom uvítali, kdyby lékaři byli motivováni k tomu u nás zůstávat. Vždyť jeden rok studia medicíny stojí fakultu, respektive stát až 300 tisíc korun na jednoho studenta, a ve stomatologii ještě více. A pokud absolventi odejdou pracovat mimo obor nebo do zahraničí, jsou to náklady zbytečně vynaložené a pro naši společnost zcela zbytečně ztracené. Ale nejde jen o peníze: ankety mezi mladými lékaři ukázaly, že u většiny z nich na prvním místě nejsou peníze, ale možnost mít dostatek volného času a dalších benefitů, jako jsou služební mobil či auto, což zrovna na klinice – a na klinice čelistní chirurgie zvláště – nejde. U nás musí být lékař k dispozici téměř 24 hodin denně, a když se objeví úraz v době, kdy končí pracovní doba, v níž se operovalo podle plánu, tak nakonec celý tým musí zůstat dál, někdy i několik hodin po pracovní době. Další věcí je odpovědnost. Na kliniku se soustředí spíše případy, které jsou složité, zatímco v terénu, v ambulanci, když lékaři přijde „složitý pacient“, tak než aby se mu věnoval, radši napíše doporučení a pošle jej na kliniku. Tím jeho odpovědnost končí. Na klinice se však lékaři odpovědnosti nevyhnou, je zde mnohonásobně vyšší, což mladé lékaře odrazuje – za málo peněz hodně práce, říkají si. Proto čím dál více utíkají do privátu, kde je víc peněz s ještě menší odpovědností.

Nemocnicím také akutně chybí sestry. Kolik jich chybí vám?

Teď jsme na tom dobře. Je to především zásluha vrchní i staniční sestry, které se stále snaží získávat nové sestry. Některé k nám dojíždějí zdaleka, ovšem jakmile se jim naskytne možnost pracovat v místě bydliště, tak u nás samozřejmě končí. Problém sester je nejen v celé nemocnici, ale i v celé ČR. Nyní se již situace ve FN Motol zlepšuje, některé uzavřené stanice pro nedostatek sester se opět otevřely. My jsme naštěstí z tohoto důvodu nikdy provoz omezený neměli.

Prezident České stomatologické komory (ČSK) Roman Šmucler Zdravotnickému deníku na sněmu komory loni na podzim řekl, že „počet kazů u dětí ubývá před očima“ (více zde). Je to podle vás pravda?

Protože sloužím dětskou zubní lékařskou službu první pomoci (DZLSPP) v naší nemocnici, tak bych tak optimistický nebyl. Na naší dětské zubní pohotovosti v noci a o víkendech je patrný stálý mírný nárůst příchozích, z nichž však dvě třetiny návštěv bývají zbytečné. Jde třeba o zuby, které se viklají před fyziologickou výměnou a jsou tak před vypadnutím, anebo má mnoho dětí jen uvolněná rovnátka, vypadlé výplně a podobně. Jde o jednoduché případy, které by mohly počkat do druhého dne na ošetřujícího praktického zubního lékaře. Stoupá také počet extrakcí na pohotovostech (ČSK na svých webových stránkách zveřejňuje seznam pražských zubních pohotovostí, z nichž vyplývá, že pro děti jsou v Praze jen tři a FN Motol je mezi nimi, pozn. red.). Anebo přijdou rodiče, jejichž děti mají rozpadlé zuby, mají jen kořeny, bolí je to a jsou oteklé a na otázku, kdy naposledy byli u zubaře, rodiče odvětí, že před dvěma dny. Proč ten zub není už dávno venku? Paní zubařka zuby netrhá, prý si máme najít jiného lékaře, odvětí nám. Proč zub nemá výplň? Paní zubařka nám řekla, že se dětské zoubky neopravují, že samy vypadnou. Tyhle případy, ač by měly být vymýcené, stále přetrvávají.

Dalším problémem je, že téměř pětina pacientů, kteří na pohotovost dochází, pochází z východních zemí, chodí sice do svých ukrajinských a ruských center, ale tam stomatologové zuby také neextrahují. Pošlou nám doporučení, přidají rentgen a poslední věta vždy je: prosím o extrakci zubu. Přitom by to měli dělat sami. Pokud u nás mají pracovat lékaři z Ukrajiny a dalších východních zemí, tak pak by to měli být jen ti, co zubní péči nejen umějí, ale i ji provádějí v plném rozsahu. K čemu nám je lékař, který pacienta vyšetří, zrentgenuje a na ošetření ho pošle jinam?

… komora ale uznává, že stomatologů, kteří ošetřují děti, je velmi málo.

To je pravda. Právě z tohoto důvodu je naše pohotovost přetížená. Co vím, tak dětská odborná stomatologická společnost (Česká společnost pro dětskou stomatologii) opakovaně a neúspěšně žádá o znovuzavedení atestace z dětské stomatologie. V současnosti máme odbornou specializaci v ortodoncii, v maxilofaciální chirurgii a v klinické stomatologii pro klinické pracovníky, ale atestace z pedostomatologie byla zrušená v devadesátých letech. ČSK tvrdí, že ošetřovat děti by měl umět každý zubař, s tím sice souhlasím, ale neměl by to „jen“ umět, měl by to i dělat. Jenže to bohužel mnoho stomatologů dělat nechce, protože dětská péče ve stomatologii je výrazně náročnější, co se týče času i psychiky. Ošetřit dospělého spolupracujícího není problém, ale ošetřit malé dítě, které má strach, je mnohem časově náročnější. Jde také o to dítěti ukázat, že už příště strach mít nemusí. Je sice pravda, že ČSK se snaží výkony ošetřování dětí ekonomicky zvýhodňovat při jednání se zdravotními pojišťovnami, že organizuje kurzy v pedostomatologii, ale popravdě odborníků na dětskou péči je stále méně a méně. Komora sice proklamuje, že atestace na dětskou stomatologii není třeba, ale já dodávám, že jen v tom případě, pokud bude existovat dostatek stomatologů, kteří se budou věnovat i dětské péči. Uvědomme si, že v ČR máme přes dva milióny dětí a zubních lékařů máme přes osm tisíc, jenže dětské péči se oficiálně věnuje jen něco kolem 150 z nich, přitom bychom jich potřebovali alespoň jeden a půl tisíce.

Pokud to mám shrnout, zubní lékaři, kteří slouží zubní pohotovosti, si stěžují na to, že mnohdy suplují zubní lékaře v terénu, a vy to máte o to těžší, že navíc suplujete i pedostomatology…

My ale ze zákona pohotovost zajistit musíme a jsme povinni ošetřit každého dětského pacienta, který k nám dorazí. Nikdo jej z ordinace vyhodit nemůže, ale lékař musí posoudit, zda je pro pacienta ošetření nezbytné, anebo přišel s „prkotinou“. Dvě třetiny pacientů vlastně přichází zcela zbytečně: například vypadlá výplň a jejich ošetřující stomatolog jim dal prý termín až za tři či čtyři měsíce. Pak z nich dodatečně vypadne, že u svého stomatologa za výplň zaplatí jeden a půl tisíce, ale u nás dají jen poplatek za pohotovost, tedy 90 korun. A aby navíc nečekali dlouho, tak ještě přijdou ve dvě nebo ve tři ráno. Nebo přicházejí s „bolestí“, kdy ale evidentně žádné léky proti bolesti dítěti nepodávali, protože to je zcela usměvavé, bez obtíží, bez otoku, bez ztíženého otvírání úst a nakonec i bez bolesti. Takový pacient na zubní pohotovost ovšem nepatří – to je její zneužívání! Nakonec někteří přiznají, že na ošetření u svých praktických zubních lékařů čekají týdny až měsíce, zatímco na pohotovosti je to hned.

Pohotovost u vás slouží jen jeden lékař?

Ano, jen jeden. A ten musí zajistit i akutní operativu v případě úrazu. Zajišťuje hospitalizované pacienty na lůžkovém oddělení včetně JIP, dále dětské a dospělé traumacentrum, konzilia ústavní pohotovosti pro celou fakultní nemocnici a pak má ještě na starosti zmíněnou zubní pohotovost.

Takže na pohotovosti lidé v případě urgentního zásahu na operačním sále musí čekat…

Je to tak, nejsou peníze na to, aby sloužilo více lékařů. Primárně se ošetřují urgentní záležitosti, vždy má úraz přednost.

Existuje něco, co vás pálí tak, že se k tomu problému stále vracíte?

Je to již zmíněný nedostatek pedostomatologů. Na druhou stranu je pozitivní, že komora v oblasti handikepovaných pacientů dohodla s pojišťovnami další kódy, aby to bylo pro lékaře výhodnější. Velmi negativně se dívám na vzdělávání lékařů. Když jsem vyšel ze školy já, tak jsme měli daleko větší praxi, než mají současní lékaři, a do první atestace, která se mohla uskutečnit nejdříve po třiceti měsících, jsme nesměli pracovat samostatně. Dnes zubní lékař odchází ze školy s tím, že je schopný samostatné práce (i úplně čerstvý absolvent si může hned po škole otevřít vlastní praxi bez školitele, pozn. red.) a přitom, když přijde sem k nám, tak není leckdy schopen napsat ani recept na antibiotika, protože nedokáže odhadnout, zda je má indikovat, nebo ne. Absolventi mají ze studií natrénováno vytrhání pár desítek zubů a v oblasti protetiky jde jen o několik případů nabroušení korunek a můstků. Dá se říci, že teprve po škole se začínají učit praxi, na škole jí mají hodně málo, my jsme jí kdysi určitě mívali víc.

Obory stomatologie, stomatochirurgie a maxilofaciální chirurgie dětského věku jsou náročné psychicky i časově, ale absolventům přeji, aby se jejich pracovní možnosti jen zlepšovaly, aby se do budoucna pro ně tyto obory staly atraktivní po všech stránkách a aby je vykonávali „s láskou“ – ono se jim to na dětech vrátí!

Olga Böhmová