Má ji Mick Jagger i Schwarzenberg. Pro některé české pacienty je ale náhrada chlopně metodou TAVI stále nedostupná

Chlopeň je tvořena nitinolovým košem, v jehož spodní části je našit límec chlopně a připevněny tři cípy chlopně. Materiálem je prasečí perikard. Foto: I. lékařská fakulta UK a VFN

Lidé, kteří žijí s výrazným zúžením aortální chlopně mají odhadovanou dobu přežití mezi dvěma až pěti lety. Zachránit je může katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI z angl. transcatheter aortic valve implantation), která spočívá ve vložení chlopně do srdce přes stehenní tepnu. Tato metoda je vhodná zejména pro starší pacienty, protože zákrok není pro ně tak náročný jako výměna chlopně s otevřením hrudníku a zastavením srdce, kdy se pacient napojí na mimotělní oběh, což jim umožní i dřívější návrat z nemocnice domů. Loni se takových operací v ČR provedlo 700 a každým rokem přibývají, přesto v počtu těchto zákroků stále klopýtáme za ostatními státy. Například v Německu je těchto méně invazivních zákroků většina.

 

Stenóza aortální chlopně je nejčastější chlopenní vadou ve vyšším věku. Kardiologové dokonce uvádějí, že každý osmý jedinec starší pětasedmdesáti let má minimálně středně závažnou aortální stenózu. Jde o vadu progredující a život ohrožující, takže pokud nedojde k operaci od nástupu prvních příznaků, je průměrné přežití pacientů s touto stenózou dva roky. Pěti let se dožívá pouze dvacet procent nemocných.

„Pacient se narodí s normální chlopní, jenže ona se během času, během let opotřebuje úplně stejně jako se nám opotřebovávají klouby a ke stáří máme artrózu. Takže pochopitelně těch nejvíc pacientů je ve starších věkových skupinách,“ řekl Zdravotnickému deníku předseda České asociace intervenční kardiologie Martin Mates. Člověk se kvůli této vadě podle něj zadýchává při námaze nebo je dýchavičný i v klidu a šance, že nepřežije dalších pět let je horší než u celé řady rakovin.

„Pak máme skupinu mladších pacientů, kteří se ale narodí vrozeně s abnormální chlopní – má namísto třicítky dvacítky – a tak se dříve opotřebuje. Tito pacienti se k nám dostávají s významnou srdeční vadou už ve věku padesáti, šedesáti let, nicméně v některých případech nejsou úplně vhodní k tomu, aby dostali TAVI chlopeň,“ vysvětlil Mates s tím, že nejmodernější technologii tak zatím využívá soubor těch pacientů, kteří jsou starší pětasedmdesáti let a výkon TAVI tak pro ně představuje život zachraňující výkon, protože náhrada chlopně přes stehenní tepnu se provádí bez nutnosti chirurgické operace a starší pacienti by invazivní chirurgický zákrok se zastavením srdce a napojením na mimotělní oběh již nemuseli přežít. Zákrok TAVI navíc trvá jen hodinu, maximálně dvě.

„Výkon je indikován u všech symptomatických nemocných se závažnou aortální stenózou z důvodu nepříznivé prognózy. Výjimkou jsou nemocní se závažným přidruženým onemocněním a předpokladem přežívání ≤ 1 rok a nemocní, jejichž celkový stav nedává naději, že náhrada chlopně zlepší kvalitu a délku života. Jde o různá neurologická postižení (stavy po iktu s významným residuem), demence apod., terminální stadia interních chorob (renální selhání, CHOPN při použití oxygenoterapie), či malignity s předpokládanou dobou přežití kratší než jeden roků, “ píše k tomu odborná literatura.

Výkonu někdy brání i nezájem…

Operaci metodou TAVI před necelým měsícem podstoupil například frontman kapely Rolling Stones Mick Jagger a před pár týdny také český politik Karel Schwarzenberg. U mnoha dalších starších pacientů přitom není vada mnohdy vyšetřena a pokud ano, tak k výkonům nemocní nakonec nebývají odesláni. Na vině podle Matese leckdy bývá nezájem lékařů, protože se jedná o starší pacienty.

„Chlopeň funguje jako ventil. Pokud se opotřebuje a zúží, začne čerpadlo, tedy levá srdeční komora, selhávat,“ zdůraznil k tomu Martin Mates.

Operaci v současné době mohou provádět pouze specializovaná centra, jichž je v ČR 15, ta ale mají výkon hrazený od zdravotních pojišťoven většinou jako balíček. To znamená, že každý rok mohou těchto zákroků provést jen daný počet. „Vlastní zákrok a náhrada chlopně je dvakrát dražší než klasická kardiochirurgická operace,“ vysvětlil vedoucí interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno Petr Kala.

„Tato metoda je velmi nákladná. První výkony byly hrazeny – a stále jsou hrazeny – na individuálních domluvách pojišťoven a kardiocenter a jsou limitovány určitým počtem výkonů na rok. Je ale nutné přiznat že jak VZP, tak i ostatní pojišťovny postupně zjistily, že tato metoda existuje a že je výhodná. VZP ji podporuje, ale rozumím jejich politice, že se snaží zabránit překotnému nárůstu, protože by to vedlo k následkům pro jejich rozpočty,“ přidal Martin Mates.

Studie i zkušenosti ze zahraničí přitom ukazují, že při zohlednění všech aspektů komplexní a nákladné léčby včetně nákladů na personál, hospitalizaci, rekonvalescenci a sociální náklady, může být metoda TAVI, i přes počáteční vyšší náklady, finančně srovnatelná nebo i efektivnější než klasická konvenční chirurgická operace. Vzhledem k menší invazivitě a kratšímu pobytu v nemocnici se totiž rozdíl nákladů v delším čase minimalizuje.

Měli bychom se snažit přibližovat průměru Evropy

„V ideálním světě bychom měli mít těchto chlopní k dispozici víc, ale i tak se počty výkonů TAVI v České republice zvyšují,“ upozornil však Mates. Ročně se u nás provede necelých 70 TAVI na milion obyvatel, takže jsme v počtu výkonů v mezinárodním porovnání v rámci vyspělé Evropyrelativně pozadu. Německo nebo Švýcarsko – a pak také USA- totiž implantují mnohonásobně více. Například v Německu je zákroků pomocí katetrizační implantacechlopně většina.

„Německo je úplně výjimečná země díky její ekonomické síle a díky systému hrazení TAVI, kterým otevřeli brány již před několika lety, takže nárůst těchto výkonů tam je nyní nesrovnatelný se zbytkem Evropy. Podle mne ale není fér se přibližovat Německu, spíše bychom se měli snažit přibližovat průměru Evropy,“ poznamenal Mates.

Na „evropské průměry“ bychom se ale podle nějmohli dostat až v následujících pěti nebo deseti letech. „Intervenční kardiologie je metoda, která dělá i opravování srdečních tepen, to znamená, že dáváme balónky i stenty do srdečních tepen, a tam jsme na tom v průměru nebo dokonce nad průměrem Evropy,“ zdůraznil.

Odborníci tvrdí, že bychom se měli v počtu zákroků TAVI snažit přibližovat průměru Evropy.

VZP uhradila nemocnici u sv. Anny v Brně 30 balíčků

Jen pro představu toho, jak to vypadá s úhradou katetrizační implantace aortální chlopně v praxi – kupříkladu Nemocnici u sv. Anny v Brně uhradila VZP loni pouhých třicet „balíčků“ výkonů za více než 19 miliónů korun, přičemž „balíčková cena“ úhrady (katetrizační implantace chlopně je vykazována kódem výkonu 17697 a v ceně je zahrnuta i úhrada veškerých hrazených služeb provedené v souvislosti s implantací) pro jednoho pacienta stála asi 646 tisíc korun.

Metoda TAVI byla v humánní medicíně poprvé použita v roce 2002, ale dalších pět let bylo věnováno jejímu vylepšování a také testům bezpečnosti. Teprve pak začala být zaváděna do širší klinické praxe.

„První výkon TAVI byl v České republice proveden v roce 2008. Od tohoto toku je nárůst výkonů poměrně strmý, před dvěma lety byl jejich počet za rok 500,“ uvedl přednosta interní kardiologické kliniky FN Brno Jan Kala.

Klasických kardiochirurgických operací je více

Zatím běžnější je ale u nás výměna chlopně s otevřením hrudníku a zastavením srdce, celkem jde ročně asi o 2500 zákroků.

„Při klasickém chirurgickém zákroku se nemocná chlopeň vystřihuje a na její místo se našije náhrada. Při použití TAVI metody se do nemocné chlopně přes katetr implantuje specificky vyvinutá chlopeň. Je to tedy pro pacienta daleko šetrnější zásah s minimální dobou rekonvalescence,“ přiblížil výhody moderní metody Josef Šťásek, přednosta I. Interní kardioangiologické kliniky FN v Hradci Králové.

V případě metody TAVI se chlopeň navlékne na balónek, který je do těla vpraven pomocí katétru (dlouhé ohebné trubičky), jenž se pak zavede až do srdce. Katétr může být do srdce zaveden femorální artérií (tepnou v třísle). Další možností je zavedení pomocí malého chirurgického otvoru vedeného před srdcem. Po umístění chlopně uvnitř vadné aortální chlopně se balónek nafoukne a provede se přesné umístění. Výhodou TAVI je to, že zatímco po operaci s otevřením hrudníku může být nemocný hospitalizovaný i dva týdny, po zavedení stentu přes stehenní tepnu se zotavuje jen tři nebo čtyři dny. K dalším přednostem TAVI a dalších miniinvazivních metod patří méně bolestivé rány, menší pooperační krevní ztráty a nižší riziko infekce a komplikovaného hojení ran, včasnější rehabilitace a rychlejší návrat do běžného života. A protože se výkon provádí v místním znecitlivění, může se v jeho průběhu komunikovat s pacientem.

Heart týmy volí nejlepší léčbu pro každého pacienta zvlášť

Ve specializovaných kardiovaskulárních centrech, které provádějí výkon TAVI, působí podle přednosty Kardiochirurgické kliniky FN a LF v Hradci Králové Jana Vojáčka tzv. heart týmy, složené z odborníků, jako je například kardiolog, kardiochirurg, anesteziolog a další. „Náš tým se pravidelně setkává, probírá jednotlivé pacienty s onemocněním srdeční chlopně a snažíme se vždy zvolit nejlepší léčbu pro každého pacienta tak, aby mu byla ušita na míru,“ uvedl Vojáček.

Náhrada chlopně pochází ze zvířete (prasečí perikard) a na místě ji drží speciální síťka z tenkých drátků ze slitiny niklu a titanu, nebo chromkobaltové slitiny. Výhodou je, že ani při extrémním zmáčknutí neztratí svůj tvar. Výroba jedné chlopně trvá přibližně dvacet hodin.

Odborníci uvádějí, že s vývojem chlopní a zaváděcích systémů třetí generace došlo k významnému snížení počtu závažných komplikací, kdy je podle mezinárodního registru (EER – Expanded Evaluation Registry) udávána technická úspěšnost výkonu 98,5 procent, čtyřiadvacetihodinová mortalita 2,4 procent, třicetidenní mortalita 10,3 procent, k infarktu myokardu dochází v 0,9 procentech, k CMP ve 2,2 procentech a cévním a krvácivým komplikacím ve 4,4procentech. Až tři roky po výkonu přežívá 80 procent pacientů.

Olga Böhmová