Úskalí v navrhování a schvalování lázeňské léčebně rehabilitační péče

?

Lázeňskou léčebně rehabilitační péči vymezuje zákonný rámec, daný přílohou č. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Podmínky jsou doplněny vyhláškou MZ ČR č. 2/2015 Sb.

 

Péče musí být vždy doporučena ošetřujícím lékařem a realizována na základě návrhu, vystaveného registrujícím praktickým lékařem a potvrzeného revizním lékařem pojišťovny. Je poskytována výhradně jako následná lůžková péče ve zdravotnických zařízeních v místě výskytu přírodního léčivého zdroje nebo na území s příznivými klimatickými podmínkami k léčení.

Z hlediska úhrady můžeme lázeňskou péči rozdělit na komplexní a příspěvkovou.

Komplexní péče: zdravotní pojišťovna hradí náklady na léčení, ubytování a stravování ve standardní úrovni, nasmlouvané s poskytovateli.

Příspěvková péče: v tomto případě hradí zdravotní pojišťovna pouze vyšetření a léčení. Hotelové služby, tedy ubytování a stravu, si pacient platí sám. Výši výloh může ovlivnit volbou lázeňského místa, domu, i termínu nástupu, který si sám zvolí (do 6 měsíců od data vystavení návrhu).

Lhůty pro nástup u jednotlivých indikací jsou dány výše uvedenou platnou legislativou. Pokud dojde k jejich překročení, pojištěnec nemůže lázeňskou péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění čerpat. Revizní lékař není oprávněn prodloužit zákonem stanovený termín nástupu.

Dopravu do nejbližšího lázeňského zařízení poskytujícího péči v dané indikaci a zpět hradí pojišťovna pouze tehdy, když zdravotní stav pacienta podle vyjádření indikujícího ošetřujícího lékaře neumožňuje dopravu běžným způsobem.

Pobyt průvodce je hrazen v případě nutnosti celodenní přítomnosti průvodce vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nebo k nutnosti zaškolení průvodce v ošetřování a léčebné rehabilitaci doprovázeného pojištěnce. U pojištěnců starších šesti let je hrazen pouze po schválení revizním lékařem.

Nejčastější konkrétní problémy u vybraných indikačních skupin:

  • II/3 Hypertenzní nemoc – komplexní léčba je možná jen při prvním pobytu a hypertenzi III. st. s komplikacemi. Při dalších pobytech je možná pouze péče příspěvková.
  • VI/2 Polyneuropatie s paretickými projevy – nutno doložit svalový test s číselnými hodnotami svalového testu, nikoliv pouze slovní popis, dále i EMG.
  • VI/3 Kořenové syndromy s iritačně-zánikovým syndromem – nutno dodržet termín nástupu do lázní do 3 měsíců v přímé návaznosti na ukončení hospitalizace. Schválení je dále podmíněno soustavnou ambulantní rehabilitační péčí v rozsahu trvání 6 týdnů. Současně musí být vyloučena indikace k neuro- či spondylochirurgickému zákroku a tato skutečnost musí být doložena.
  • VII/7 Koxartroza, gonartroza – pro opakovaný pobyt je nutno včas upozornit klienty s obezitou, že musí zhubnout dle daných hodnot BMI ve vyhlášce MZ ČR č. 2/2015 Sb.
  • VII/9 Chronický vertebrogenní algický syndrom funkčního původu v soustavné ambulantní rehabilitační péči – velmi ojediněle jsou potíže pojištěnců pouze funkčního původu bez složky degenerativní, která zde přímo vylučuje možnost schválení.
  • VII/10 Stavy po ortopedických operacích s použitím kloubní náhrady – nutno dodržet termín nástupu do lázní do 3 měsíců po úrazu nebo operaci, v případě pooperačních komplikací do 6 měsíců po operaci.
  • VII/11 Stavy po úrazech pohybového ústrojí a po ortopedických operacích – nutno dodržet termín nástupu nejpozději do 6 měsíců po úrazu nebo operaci, v případě pooperačních komplikací do 12 měsíců po operaci.

Závěrem tedy doporučujeme doručit lázeňské návrhy na pracoviště VZP ČR včas, aby mohly být odstraněny případné nedostatky žádosti a pojištěnec mohl čerpat lázeňskou péči v souladu s platnou legislativou.

MUDr. Michael Urban,

revizní lékař RP VZP Plzeň