Průvodce financováním zdravotních služeb paušálně hrazených poskytovatelů

Lenka Drahotová, referát úhrad a regulačních mechanismů RP Praha

Pro nové smluvní partnery VZP ČR, ale i pro ty stávající, přinášíme souhrnné informace o financování poskytovatelů ambulantních zdravotních služeb hrazených formou předběžné měsíční úhrady.

 

Smlouva, elektronická příloha č. 2 Smlouvy a úhradový dodatek ke Smlouvě jsou klíčové dokumenty pro výpočet výše výsledné úhrady za dané úhradové období. Všem těmto dokumentům je třeba věnovat náležitou pozornost ještě před jejich podpisem, v případě nejasností kontaktovat pracovníky VZP ČR a požádat o vysvětlení.

V současné době je délka úhradového období stanovena vyhláškou ministerstva zdravotnictví (dále jen „úhradová vyhláška“) na jeden kalendářní rok. Úhradová vyhláška upravuje mechanismus úhrad zdravotních služeb a spolu s dohodovacím řízením je základem pro tvorbu úhradových dodatků.

 

Jak se stanoví výše měsíční předběžné úhrady?  

První, co je z hlediska úhrad nutné nastavit, je výše měsíční předběžné úhrady (dále jen MPÚ). Její hodnota vychází z úhradové vyhlášky a je poskytovateli zdravotních služeb oznámena v úhradovém dodatku. V případě nové ambulance (bez smluvně domluveného převzetí) je výše MPÚ stanovena z průměrných hodnot srovnatelných poskytovatelů v dané odbornosti. V případě, že je smluvně domluveno převzetí referenčních hodnot po jiném poskytovateli zdravotních služeb, je stanovena výše MPÚ dle tohoto ujednání.

Při předávání měsíčního vyúčtování je vhodné věnovat zvýšenou pozornost hodnotě předávaných dávek a faktur.

Pokud hodnota dávek za provedené zdravotní služby převyšuje výši stanovené měsíční předběžné úhrady, hodnota předkládaných faktur za daný měsíc nesmí překročit výši MPÚ stanovenou v úhradovém dodatku. Pokud hodnota vykázaných dávek nedosahuje výše stanovené MPÚ, lze fakturovat částku nižší, než je dáno úhradovým dodatkem. Tento postup VZP ČR svým smluvním partnerům doporučuje; poskytovatel tak výrazně snižuje riziko „přefakturace“, tedy že suma faktur předložených za celé úhradové období převýší hodnotu poskytnutých zdravotních služeb a poskytovateli bude po skončení období vyčíslen přeplatek (pohledávka), který bude VZP ČR požadovat zpět.

 

Je možné výši MPÚ uvedenou v úhradovém dodatku změnit?

V případě, že výše MPÚ uvedená v úhradovém dodatku neodpovídá objemu poskytované péče (z důvodu změny struktury péče apod.) a je příliš nízká nebo naopak vysoká, je možné kontaktovat odpovědného pracovníka a požádat o změnu MPÚ. Při každé změně předběžné úhrady je poskytovateli předkládán nový úhradový dodatek, který nabývá účinnosti zveřejněním.

 

Jak proběhne finanční vypořádání předběžných úhrad a regulačních omezení?

Tomuto tématu jsme se v Poradně VZP podrobněji věnovali v článku Finanční vypořádání předběžných úhrad: kdy je zasíláno a jak probíhá zúčtování doplatků či přeplatků?“. Naleznete ho spolu s ostatními články Poradny VZP na internetových stránkách www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/poradna.

Můžeme doplnit, že finanční vypořádání za jedno úhradové období může být i několikrát přepočítáno v návaznosti na revizní činnost VZP ČR nebo v případě dodatečně vykázaných dávek (tento přepočet je možný pouze na základě žádosti poskytovatele).

Regulační omezení sleduje průměrné náklady na léčivé přípravky, zdravotnické prostředky, ZUM, ZULP a vyžádanou péči. V souvislosti s těmito náklady v některých případech VZP ČR rozesílá svým partnerům referenční hodnoty pro dané úhradové období. Za účelem sledování nákladů VZP ČR svým smluvním partnerům rozesílá Sestavu č. 1 – Finanční náklady VZP ČR na LP na recept a ZP na poukaz a Sestavu č. 2 – Náklady VZP ČR na vyžádanou péči.

Regulační srážky VZP ČR uplatňuje jen v omezené míře. Pokud dojde k jejich uplatnění, lze se proti tomuto rozhodnutí odvolat; kontaktní údaje jsou vždy uvedeny v záhlaví vyúčtování.

Lenka Drahotová,

referát úhrad a regulačních mechanismů RP Praha