Stoupající počet výjezdů záchranné služby, která nezřídka supluje jiné části zdravotnického systému, je problém, na který v posledních letech upozornil nejeden záchranář. Klíčový problém týkající se zejména rozlehlých krajů přitom je, že pokud dojde k urgentní situaci, kde je potřeba více sanitek, může trvat přivolání některých vozů od méně urgentních případů neúměrně dlouho. Nápadů na to, jak problém řešit, se objevila celá řada – od penalizace lidí, kteří záchranku přivolají zbytečně, až po zavedení povinnosti pro jiné aktéry v českém zdravotnictví. Asociace zdravotnických záchranných služeb však velmi podporuje řešení, po kterém nyní sáhlo ministerstvo zdravotnictví – byť nebude lékem na všechny problémy, s nimiž se záchranáři potýkají. Řešení spočívá ve vybudování sítě urgentních příjmů, u kterých zároveň bude pohotovost, a také v možnosti předat pacienta i jinam než nemocnici – například praktikovi nebo domácí péči.
„V posledních letech dochází k poměrně zřejmému nárůstu výjezdů ZZS, mezi léty 2008-2018 se jedná o narůst ze 730 122 výjezdů na 1 133 549 výjezdů. Důvody, proč k navýšení dochází, mohou být jednak zdravotní, nicméně z tohoto hlediska nárůst není nijak dramatický. Narůstající křivka v sobě nese určité zkreslení, protože právě v období od roku 2008-2018 byl zaváděn tzv. systém Randez-vous. V praxi to znamená, že k případům, které to vyžadují, vyjíždí nejen posádka se zdravotníky, ale také lékař, který jede v samostatném voze. Z tohoto důvodu může ve výsledku dojít k určité duplicitě výjezdů. Narůst může být způsoben také nadužíváním tohoto systému,“ uvádí Klára Doláková z tiskového oddělení ministerstva zdravotnictví.
Podle ní přitom resort v současné době nemá data identifikující výjezdy, které je možno považovat za „zbytečné“, problematiku však diskutuje se zástupci jednotlivých záchranných složek a při případném vyhodnocování chce jednoznačně vycházet z odborného posouzení zdravotnické záchranné služby. „Z pohledu ministerstva zdravotnictví je klíčové, aby byl takový model nastaven tak, aby se lidé nebáli volat záchrannou službu,“ podtrhuje Doláková s tím, že hlavní je, aby nedošlo k omezení dostupnosti zdravotní péče, což je také důvod, proč není možné v modelu výjezdů záchranek uvažovat o případných sankcích.
Podle Iva Nováka ze záchranné služby Královéhradeckého kraje by také zpoplatnění „zbytečných“ výjezdů znamenalo velmi složitý eticko-právní problém. „Kdo určí, zda šlo o zneužití? Jak je (je-li vůbec) definována skutková podstata „zneužití“ ZZS? Nejde spíše o nadužívání jejích služeb z důvodu neznalosti, pohodlnosti či lenosti? Jak dokážeme volajícímu úmysl? Jak budeme řešit případy, kdy volá někdo jiný než pacient? Povede to k tomu, že se lidé budou zdráhat volat ZZS ze strachu z postihu? Už teď se se strachem setkáváme i v rámci výuky první pomoci,“ vysvětluje Ivo Novák.
Penalizace tak zjevně není řešením, které by záchranářům vytrhlo trn z paty. „Jednoznačně odmítám vybírání jakéhokoli poplatku zdravotnickou záchrannou službou. Jsem přesvědčen, že by došlo pouze ke zvýšení agresivity klientů vůči ZZS, zdrcujícímu nárůstu stížností a žalob na posádky ZZS a v důsledku i k možnému ohrožení zdraví či života pacientů, kteří by se naopak obávali využít tísňové linky a včas přivolat pomoc,“ uvedl v komentáři pro odborný časopis Urgentní medicína prezident Asociace zdravotnických záchranných služeb Marek Slabý. „Domnívám se též, že zdravotní pojišťovny by mohly být v budoucnu jediným možným vymahatelem nějakého sankčního poplatku za neindikovaný výjezd ZZS potvrzený např. cílovým zařízením s komplementem či oddělením urgentního příjmu,“ dodává Slabý. Podle něj už se záchranky s pojišťovnami domluvily na tom, že vykazováním určitých kódů dají na vědomí výjezdy, kde by zřejmě neměly být. Na pojišťovnách pak bude, aby data vyhodnotily a případně přijaly opatření.
Na tomto místě není od věci připomenout, jak jsou vlastně záchranky financovány. „Dovolím si komentář k názoru, který jsem nedávno zaslechl, že navyšování počtu výjezdů k banalitám je způsobeno snahou získat vyšší a vyšší úhrady od zdravotních pojišťoven. V roce 2018 pokryla úhrada od ZP necelých 38 procent všech nákladů ZZS, kolem 10 procent se pohyboval příspěvek MZ ČR a 52 procent nákladů hradily kraje, přičemž 85 procent nákladů tvoří osobní náklady. Navyšování počtů posádek, základen, sanitních vozidel a jejich vybavení zatěžuje tedy zcela jasně nejvíce zřizovatele, neboť navyšování úhrady od ZP díky nárůstu počtu výjezdů nemůže bez totální změny financování ZZS nikdy dohnat nárůst osobních nákladů a investic,“ vysvětlil v časopise Urgentní medicína Slabý.
Konec cest do nemocnice kvůli přecévkování?
Podle Slabého tkví problém stoupajícího počtu výjezdů v systému. Oproti konci minulého století ubylo praktiků a změnil se i způsob, jak péči poskytují. Postupně také zmizela výjezdová LSPP (lékařská služba první pomoci), která řešila méně akutní případy a umožňovala záchrankám soustředit se na skutečně závažné pacienty. Od té doby navíc došlo k rozvoji medicíny a vzniku centrové péče, k tomu se přidává stárnutí populace a fakt, že domovy pro seniory často nemají dostupného lékaře. A jsou tady i další faktory, například to, že mnohdy není nikdo ochoten dojet ohledat zemřelé, takže úkol zůstane na záchranářích. Zároveň záchranky musí mnohdy vozit do nemocnic případy, u nichž to není nezbytné, jenže záchranář nemá k potřebnému výkonu kompetence nebo třeba v záchrance nejsou k dispozici dané léky.
„Ve chvíli, kdy jezdíme k banalitám, ke kterým v zásadě jezdit nemáme, se pak může stát, že bude protažen výjezd k vážným věcem. Místo toho, abych měl tři sanitky, které můžou vyrazit k bouračce, budu mít jednu a druhé dvě budou dojíždět ze vzdáleného místa,“ vysvětlil ZD jádro problému Marek Slabý.
Jak tedy problém řešit? Zdravotnický deník oslovil jednotlivé krajské záchranné služby ohledně toho, jak problematiku vnímají a která opatření by uvítaly při jejím řešení. Naprostá většina se přitom odkázala na konsenzuální stanovisko Asociace zdravotnických záchranných služeb, které pro ZD osvětlil právě její prezident Marek Slabý. Rozdílné pohledy na problematiku nadužívání záchranek prezentované ředitelem středočeské záchranky Jiřím Knorem a pražským záchranářem Ondřejem Fraňkem, které ZD zveřejnil, jsou přitom podle něj z části dány zcela opačným charakterem krajů, v nichž oba záchranáři působí. Střední Čechy jsou vůbec největším krajem s nejvyšší koncentrací domovů pro seniory a dalších sociálních zařízení, do nichž záchranky vyjíždějí velmi často a dvojnásob tak platí výše uvedený problém ohledně dojezdu v případě mimořádné události. Oproti tomu v Praze jsou posádky blízko u sebe, a i když jsou velmi vytížené, v případě mimořádné události nemusí žádná z nich přejíždět 30 kilometrovou vzdálenost.
Záchranáři přitom vidí jako jeden z kroků, který by pomohl, možnost předat pacienta jinam než do nemocnice. „Od 12 odpoledne suplujeme obvodní lékaře, děláme věci za paliativní medicínu, sociální služby a tak dále. Toho se nezbavíme, ale umíme si odlehčit. Proto navrhujeme, abychom mohli předat pacienta jiné službě. To jsou opatření, která jdou udělat a ulehčí pacientovi i systému,“ poukazuje Marek Slabý. Pokud by tedy například záchranáři přijeli k seniorovi, který potřebuje přecévkovat (což zdravotnický záchranář nemá v kompetencích), nemuseli by ho vézt do nemocnice, ale zavolali by domácí péči. Podobně u pacientů v terminálním stadiu by mohli kontaktovat domácí hospic. A ty, kterým by stačilo ošetření a recept od praktického lékaře, by v době ordinačních hodin mohla sanitka vyklopit v ordinaci (pochopitelně by nešlo o povinnost – pokud bude mít pacient v Berouně praktika v Praze, sanita ho k němu nepoveze, možnost by ale šlo využít, pokud by to bylo pro záchranku časově výhodnější). Dnes tento postup zákon sice nezakazuje (což dokazuje například hradecká záchranka, která podle Iva Nováka důsledně využívá všech legálních možností operačního řízení včetně porady po telefonu, předání pacienta praktikovi i pečovatelským službám), legislativa ale stanovuje, že pacienta má převzít poskytovatel akutní lůžkové péče – předání jinému zařízení typu praktik či domácí péče tak v případě komplikací a případných právních důsledků může znamenat problém. Podle Marka Slabého není třeba dělat složité změny zákonů, ale stačilo by metodickým pokynem záchranářům zpřístupnit i jiná řešení.
„Předávání pacienta do domácí péče nebo praktickému lékaři je model, o kterém ministerstvo zdravotnictví velmi vážně uvažuje. Jednalo by se totiž o opatření, které by snížilo zátěž klasickým urgentním příjmům. Navíc by se díky takovému modelu jasně ukázaly případy, kdy u pacienta, ke kterému byla přivolána ZZS, nedošlo k ohrožení zdraví, a pacient měl a priori směřovat ke svému praktickému lékaři. Na druhou stranu je zřejmé, že tento model musí vzít v potaz pevně dané ordinační doby praktického lékaře. Z toho vyplývá, že k mechanismu předávání pacienta praktickému lékaři, popř. domácí péči, by docházelo pouze v pracovní době, kdy je možné dotyčného praktického lékaře nebo agenturu kontaktovat,“ poukazuje Klára Doláková.
V návaznosti na tuto možnost pak chce asociace záchranek vyvolat jednání s pojišťovnami, protože ty by při striktním dodržování současných definic zdravotních výkonů v bodníku výjezdy končící předáním pacienta praktikovi nezaplatily.
V centru pozornosti musí být pacient
Dalším opatřením, o které záchranáři dlouho stáli, je síť urgentních příjmů s pohotovostmi, které by se staraly o méně závažné pacienty. „Bez sítě urgentních příjmů se nehneme,“ konstatuje Marek Slabý. Budování sítě urgentů chce přitom ministerstvo podpořit evropskými penězi s tím, že hotovo by mohlo být do sedmi let (o problematice jsme psali např. zde či zde).
Vedle toho je podle Slabého na místě doplnění sítě praktických lékařů a bonifikace těch, kteří jsou ochotni ordinovat například dva dny v týdnu v odpoledních až večerních hodinách, a současně bonifikace lékařů, kteří jsou ochotni podílet se na LPS. Velmi by také pomohlo posílení zdravotního personálu i jeho kompetencí v zařízeních sociální péče a zvýšit pravomoci by nebylo od věci ani u nelékařských pracovníků ZZS.
Napomoci by v budoucnu mohly i další aspekty – například lepší zdravotní gramotnost obyvatel, kteří by se lépe dokázali zorientovat v systému českého zdravotnictví. „Prioritou resortu zdravotnictví je zlepšovat informovanost veřejnosti o zdravotnických tématech. V současné době lze využít například aplikaci Záchranka, kde se pacient nejen seznámí se samotným postupem přivolání ZZS, ale nalezne zde i řadu dalších užitečných informací. Ministerstvo zdravotnictví zároveň připravuje speciální informační portál pro veřejnost, v rámci kterého budou dané informace rovněž k dispozici,“ uvádí Klára Doláková.
Některé země řeší i alternativní formy péče v podobě telemedicíny či telefonických konzultací s lékařem. „Ano, i takovýto způsob řešení pomůže zcela jistě v části případů, zejména u mladší generace, která si s technickými vymoženostmi rozumí daleko lépe,“ uvádí Ivo Novák z hradecké záchranky, který ovšem připomíná, že typickým pacientem záchranky je dnes senior s chronickým onemocněním, jemuž je náročné vysvětlit i to, jak dát telefon na hlasitý odposlech.
Návrhů na možná řešení je tedy celá řada a žádné z nich zcela problém nevyřeší. Podle Marka Slabého přitom není cestou přidávat lékařům další povinnosti, ale hledat kompromisní kroky, jejichž cílem je hlavně co nejlepší péče o pacienta. „Někdy trochu sobecky vidíme svoje problémy, ale v diskuzi se neobjevuje, že v centru naší pozornosti musí být pacient. Od toho tu jsme – abychom lidi zachránili, ošetřili je, pomohli jim. Že nás občas využijí jinak, než by měli, je sice diskomfortní, ale nemůžeme je nechat napospas,“ uzavírá Marek Slabý.
Michaela Koubová
