Afrika slaví vymýcení divoké obrny. Cesta za eradikací nebezpečné nemoci ale nekončí

V Africe, na rozdíl třeba od Česka, ještě donedávna bylo možné vidět děti postižené obrnou. Proto si tam očkovacích látek váží jako pokladu, pro který jsou místní zdravotníci ochotni čelit banditům i krokodýlům. Foto: nigeriaworld

Ještě v roce 1988 se endemická poliomyelitida vyskytovala ve 125 zemích světa a tehdy každý rok doživotně mrzačila 350 tisíc dětí. V roce 2016 už ale zůstávaly jen tři endemické státy s výskytem infekční obrny, a to Afghánistán, Pákistán a Nigérie. Nyní Světová zdravotnická organizace oficiálně vyhlásila celý africký kontinent jako region bez výskytu divokých typů obrny. Snahy o úplnou eradikaci onemocnění, proti kterému neexistuje lék, ale tímto nekončí. Stále totiž existuje riziko importu infekce do zemí, kde se už nevyskytuje.

 

Dřevěná kánoe se kymácí ze strany na stranu na řece Kwilu v Demokratické republice Kongo. Stěny kánoe jsou po častých nebezpečných vodních cestách vyhlazené dohladka. Uprostřed kánoe mezi ostatními cestujícími sedí Tangomo Tansia a má na klíně cenný náklad. Na první pohled by se z jeho soustředěného výrazu mohlo zdát, že se veze peníze či zlato, ale v bílo-modrém boxu se nachází něco úplně jiného. Jsou to vakcíny proti poliomyelitidě obložené balíky s ledem, aby se udržela nízká teplota potřebná pro jejich účinnost. Podobných cest zdravotníci jako Tansia absolvují stovky. Využívají doslova všechny možné způsoby dopravy a považují boxy s očkovacími látkami za velmi cenný náklad, který musí doručit na místo určení. I když to někdy znamená mít box přivázaný na vlastních zádech,  ať už cestují na motocyklu nebo se pěšky vydávají do těch nejodlehlejších oblastí.

Nejistá bezpečnostní situace a vleklé ozbrojené konflikty společně vedou k tomu, že i zcela základní zdravotní péče je v mnoha částech země jen obtížně dostupná. Tisíce dobrovolných zdravotníků jako Tansia čelí banditům či divokým krokodýlům v řekách. Vloni se Tansia málem utopil, když se kánoe div nepřevrátila. „Byla to nejděsivější zkušenost mého života. Loď byla přetížená, bylo nás tam asi třicet a k tomu další náklad,“ vzpomíná na okamžiky, kdy přišel o velkou část svého majetku v podobě jízdního kola a dalších věcí. Skončily v řece. Podařilo se mu ale zachránit něco jiného. „Když jsme znovu získali kontrolu nad lodí, pokračoval jsem ve své cestě spolu s očkovacími látkami, které byly použity v kampani proti dětské obrně,“ popisuje jeho zkušenosti na svých webových stránkách GAVI (Vaccine Alliance), mezinárodní iniciativa, jejímž cílem je zvýšení proočkovanosti v chudých zemích světa. Právě Demokratická republika Kongo je pak jedním z řady států, kde působí. V roce 1995 zde došlo k největší epidemii obrny způsobené divokými viry. Tehdy onemocnělo 1000 dětí. Mezi lety 2001 až 2005 se podařilo zastavit šíření těchto virů díky očkovacímu programu financovanému Rotary International. Mezi 2006 až 2011 se však objevovaly případy nákazy importované ze sousední Angoly. Díky rozsáhlému očkovacímu programu, v rámci kterého bylo celkem naočkováno více než 250 milionů dětí, byla Demokratická republika Kongo v roce 2015 prohlášena za zemi prostou obrny. Stále to ale neznamená, že boj s touto nemocí končí.

Více než 95 procent Afričanů je nyní očkováno proti obrně

Před několika dny Světová zdravotnická organizace (WHO) oficiálně vyhlásila, že se podařilo na celém kontinentu zastavit šíření divokých kmenů virů obrny. „Dnes se setkáváme, abychom se radovali z obrovského úspěchu na poli veřejného zdraví, a to eradikace divokých typů obrny v africkém regionu,“ citovala americká televizní stanice CNN Tedrose Adhanomu Ghebreyesuse, generálního ředitele WHO. „Konec divoké obrny v Africe je skvělý den. Váš úspěch je úspěchem celého světa. Nikdo by to nedokázal sám,“ sdělil nejvyšší představitel WHO. Od roku 1996 probíhal v Africe rozsáhlý eradikační program, v rámci kterého bylo na kontinent dodáno téměř 9 miliard dávek očkovacích látek. Podle statistik WHO se tak v rámci úsilí o vymýcení přenosné obrny od roku 1996 podařilo na africkém kontinentě zabránit 180 tisícům úmrtí a až 1,8 milionu dětí ochránit před celoživotním postižením a v současnosti se podařilo dosáhnout 95procentní proočkovanosti proti této nemoci. Poslední případy poliomyelitidy způsobený divokými kmeny viru byly zaznamenány v roce 2016 v Nigérii. Celosvětově se tak jen od roku 1988, kdy vznikla celosvětová iniciativa s cílem vymýtit obrnu, podařilo podle údajů WHO zabránit více než 16 milionům případů těžkého doživotního postižení způsobeného touto infekcí. Pro srovnání, ještě v roce 1988 tato nemoc doživotně mrzačila 350 tisíc dětí. V roce 2019 však bylo celosvětově hlášeno pouze 179 případů.

Cílový rok, kdy se podaří nemoc zcela eradikovat, se však již několikrát posunul. Nejprve to měl být rok 2000, ale postupně se tento cíl vzdaloval, přesto není nedosažitelný. Od roku 1988 poklesl počet případů obrny způsobenými divokými kmeny o 99 %. Dodnes se jeden ze tří divokých typů obrny vyskytuje pouze v Afghánistánu a Pákistánu, kde se pak každoročně objevují řádově desítky případů nemoci. Celosvětový program na vymýcení obrny je pak vůbec největším projektem na poli veřejného zdraví. Ve spolupráci s národními vládami a neziskovými organizacemi jej vedou WHO, Rotary International, americký úřad Centre for Diseases Control and Prevention, UNICEF a Bill and Melinda Gates Foundation.

Když lidé vidí, co obrna dokáže, souhlasí s očkováním

Eradikace poliomyelitidy je reálná pouze díky očkování. Proti nemoci samotné neexistuje žádný účinný lék. Jen v Česku dodnes žije několik tisíc lidí, kteří toto onemocnění prodělali. Československo přitom bylo vůbec první zemí světa, která v roce 1961 dokázala přerušit šíření divokých typů virů v populaci a od té doby byly u nás zaznamenány pouze dva importované případy, v roce 1965 z Indie a v roce 1968 z Egypta. „Byl to dvaačtyřicetiletý montér, který vycestoval do Egypta za výdělkem. Nebyl očkovaný, protože v době jeho dětství ještě vakcína neexistovala. Bohužel se nakazil poliomyelitidou. Pravděpodobně se tak stalo, že pil kontaminovanou vodu, anebo jedl ovoce či zeleninu, které byly zalévány znečištěnou vodou z Nilu. Virus poliomyelitidy tedy spolkl a nakazil se,“ vzpomíná docentka Vilma Marešová, emeritní přednostka I. infekční kliniky 2. LF UK a Nemocnice na Bulovce. „K nám na kliniku se dostal už ve vážném stavu. My jsme v té době neměli ani jeden dýchací přístroj. Mohli jsme použít jen takovou masku připomínající harmoniku s kyslíkem. Střídaly jsme se u něj. Po pár hodinách pacient na obrnu zemřel. Není tedy pravda to, co se tvrdí, že od roku 1960 nikdo v Československu na obrnu nezemřel. Zemřel, ale nenakazil se u nás, onemocnění importoval z území mimo republiku. Pro mě je to smutná vzpomínka,“ popisuje.

Jí samotné jako ošetřující lékařce hrozilo, že by se také teoreticky mohla obrnou nakazit, protože nebyla proti nemoci očkovaná v dětství. V té době žádná vakcína neexistovala a první očkovací program byl u nás zahájen v roce 1957. „Naštěstí v tehdejším Ústavu sér a očkovacích látek měli vakcínu k dispozici a já jí tehdy dostala. Je však pravděpodobné, že se člověk mohl nakazit, ale neonemocnět. Nakazí se výrazně více osob, než těch, které onemocní. Pouze asi 1 až 2 procenta nakažených mělo klinické příznaky. Tedy, když dnes čteme statistiky o počtu nemocných poliomyelitidou, je dobré si uvědomit, že se jednalo pouze o zjevná onemocnění. Většina lidí si vytvořila protilátky a neonemocněla. Přesto bych si nedovolila tvrdit, že obrna je něco, co lze prodělat bez obav. Je to velmi závažné onemocnění, které, pokud je člověk přežije, spojeno s vážnými celoživotními komplikacemi,“ říká rozhodně. K největší epidemii obrny v Československu došlo v roce 1948, kdy onemocnělo více než 2000 osob. Podle údajů Státního zdravotního ústavu pak mezi lety 1939 až 1956 bylo hlášeno téměř 13 tisíc případů s průměrnou smrtností 9 procent.

Osobní zkušenost s nemocí, kterou měly generace před námi, a stále je přítomná v rozvojových zemí světa, má zásadní vliv na akceptaci očkování ze strany veřejnosti. Pokud je nemoc vnímaná jako reálná hrozba a lidé vidí, co způsobuje, očkování přijímají. „Je neuvěřitelné, že to, co jsme začali před lety, má takové výsledky. Jako ti, kteří obrnu přežili, jsme nyní vůbec nejšťastnějšími a věříme, že také budeme těmi posledními se zkušeností s obrnou,“ popsal britskému deníku The Guardian Musbahu Lawan Didi, spoluzakladatel nigerijské organizace přeživších obrnu. „Devadesát procent, těch, co v Nigérii přežili obrnu, žije v chudobě. Mnoho z nás se potlouká po ulicích a aby přežili, žebrají. Tak by to být nemělo,“ dodal. Podle něj řada lidí odmítá očkování proti obrně, ale jakmile vidí ty, co přežili tuto nemoc, mění názor: „Ptáme se jich. Nepřemýšlíte o tom, že je pro vás důležité ochránit své děti před tím, aby nebyli jako my?“ On sám onemocněl obrnou ve dvou letech a nyní vysvětluje, že za jeho postižení mohla infekce, jíž lze předcházet očkováním a nikoliv posednutí zlým duchem či boží trest. Ti, kteří nemoc dokázali přežít a musí se vyrovnat s celoživotním postižením jsou spolu s náboženskými vůdci, místními autoritami, včetně učitelů a zdravotníků, zásadní součástí velkého spojenectví, jehož cílem je porazit obrnu. Společně pracují na tom, aby děti mohly být proti poliomyelitidě očkovány, i když to často znamená vydávat se do značně nebezpečných odlehlých oblastí. Například v roce 2013 bylo v Nigerii zastřeleno devět žen, které očkovaly děti, ozbrojenci, kteříž mohli být napojeni na hnutí Boko Haram.

Dokud se nepodaří obrnu zcela eradikovat, může se kdykoliv vrátit

I když má celosvětový program na vymýcení obrny za sebou nepopiratelné úspěchy, stále nemůže být ukončen. Jen v Nigerii bylo v posledních letech zabito 67 zdravotníků, kteří očkovali děti proti obrně. Řada dalších pak byla napadena či unesena. Objevují se i další násilné incidenty v souvislosti s očkováním. „Důvodem byly zákeřné fámy, že vakcína není bezpečná, že by mohla vést k HIV/AIDS, mohla sterilizovat ženy, a tak snížit počet obyvatel na severu země,“ uvedl pro The Guardian lékař Tunji Funsho, který vede nigerijský program proti obrně organizace Rotary International. Podobné zprávy pak snižují důvěru v očkování. V roce 2003 dokonce pět nigerijských provincií severu země zastavilo očkovací program po dobu nejméně roku. Výsledkem bylo, že došlo k prudkému nárůstu počtu případů onemocní, které se pak šířilo i do dalších afrických zemí.

Poliomyelitida je vysoce nakažlivé virové onemocnění, nejčastěji postihující malé děti do pěti let. Podle GAVI u jednoho ze dvou set nakažených dojde k rozvoji nevratné paralýzy, obvykle nohou, ale postižené mohou být i další části těla. Zhruba 5 až 10 procent nemocných, u nichž došlo k paralýze, umírá v důsledku postižení dýchacích svalů. Proti nemoci neexistuje lék, pouze je možné jí předcházet očkováním. Existují dva typy očkovacích látek, orální živá vakcína obsahující oslabené polioviry, a pak injekční neživá vakcína obsahující inaktivované polioviry. Každá z těchto vakcín má své výhody i nevýhody. Pokud je použita orální živá vakcína, která se v minulosti používala také u nás, a stále se v některých zemích světa používá, a současně se jedná o zemi s nízkou proočkovaností, může dojít k situaci, kdy se v populaci začnou šířit polioviry derivované od vakcinálních, protože po očkování dochází k několikadennímu vylučování viru skrze exkrementy. Toto riziko u inaktivované injekční vakcíny odpadá. Na druhé straně podání orální vakcíny je mnohem jednodušší a zvládnou ho i dobrovolníci, tedy není nezbytné využívat zdravotníky. Jedna dávka této vakcíny vyjde zhruba na 0,15 amerického dolaru, tedy asi 3 koruny. Cenu jedné dávky injekční vakcíny se pak díky GAVI podařilo pro rozvojové země snížit na 1 dolar, tedy asi 22 korun.

Jak uvádí žurnál Nature, od roku 2019 se případy obrny způsobené polioviry derivovanými od vakcinálních objevily ve více než 20 zemích světa. Nicméně i toto je řešitelné, a to právě zvýšením proočkovanosti a současně kontrolou ohnisek nákazy. „Je třeba ujasnit, že toto riziko není spojeno s vakcínou samotnou, ale spíše s nízkou proočkovaností. Pokud je populace plně očkována, je chráněna proti divokým poliovirům i poliovirům derivovaným od vakcinálních,“ vysvětluje GAVI na svých webových stránkách. WHO uvádí, že od roku 2000 bylo podáno více než 10 miliard dávek orální polio vakcíny téměř 3 miliardám dětí na celém světě, a tak se podařilo zabránit více než 13 milionům případů obrny. Během té doby se objevilo 24 ohnisek nákazy obrny způsobených viry derivovanými od vakcinálních v 21 zemích, celkově se jednalo o méně než 760 případů. To mimo jiné vedlo ke změně složení orální vakcíny s cílem snížit počet případů obrny způsobenými zmutovanými vakcinačními viry. „Cirkulace poliovirů derivovaných od vakcinálních byla v minulosti výrazně snížena dvěma až třemi vysoce kvalitními očkovacími kampaněmi. Řešení je stejné jako u ohnisek poliomyelitidy: očkovat každé dítě několikrát orální vakcínou, aby došlo k zastavení přenosu infekce bez ohledu na původ viru,“ konstatuje WHO.

Nicméně až do úplné eradikace poliomyelitidy stále existuje riziko importu nákazy. Nejúčinnější obranou tak stále zůstává udržení dostatečně vysoké proočkovanosti populace, tedy nad 95 %. Zkušenosti, které se podařilo získat v Africe, je ale možné použít i ve zbývajících dvou zemích, kde stále dochází k výskytu obrny způsobenými divokými viry. Už jen proto, že dokud nebude obrna zcela eradikována, může se objevovat znovu a znovu. „Poliomyelitida kdekoliv znamená, že poliomyelitida může být všude,“ shrnul pro žurnál Nature Chima Ohuabunwo, epidemiolog působící na Morehouse School of Medicine v Atlantně, který koordinoval projekt na vymýcení obrny v Nigérii. Tam tehdy osobně řešil dezinformace kolující o očkování samotném, přesvědčoval významné osobnosti místních komunit a řešil očkovací program v době válečného konfliktu, kdy řada lidí musela prchnout ze svých domovů. I díky němu byl poslední případ obrny způsobené divokým typem polioviru v Nigérii zaznamenám před čtyřmi lety. Přitom ještě v roce 2012 právě na Nigérii připadala polovina ze všech celosvětových případů onemocnění.

Ludmila Hamplová