Česku chybí celorepubliková síť terénních ambulancí, které by dokázaly u osob se symptomy srdečního selhání včas identifikovat riziko této diagnózy a odeslat je do specializovaného centra. Počet těchto pacientů přitom podle odborníků stále stoupá, v současnosti jich je již minimálně kolem půl milionu. Jde však o časově náročnou práci s komplikovanými pacienty, lékaře by k ní proto mohly motivovat bonifikační programy zdravotních pojišťoven. Potřeba je i důkladná osvěta, aby lékaři znali aktuální odborná doporučení a postupy léčby a dokázali nastavit vhodnou farmakoterapii. Tématem se zabýval kulatý stůl Zdravotnického deníku k organizaci péče a léčbě pacientů se srdečním selháním, který se tentokrát konal v Ostravě na okraj IX. Kardiovaskulárních dní.
Počet pacientů se srdečním selháním podle odborníků stále stoupá, odborné odhady hovoří nejméně o půl milionu pacientů. V ČR přitom chybí systémové pokrytí území terénními ambulancemi pro srdeční selhání, které by dokázaly u pacientů se symptomy včas identifikovat riziko této diagnózy a odeslat je do specializovaného centra, pečovaly by o již stabilizované pacienty (a udržely je tak co nejdéle v ambulantním režimu) a také pomáhaly s osvětou praktických lékařů a dalších specialistů.
Jde však o časově náročnou práci s komplikovanými pacienty vysokého věku a řadou komorbidit. Proto by lékaři měli být podle místopředsedy České kardiologické společnosti a přednosty 1. interní kliniky – kardiologické Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc Miloše Táborského motivováni se do sítě zapojovat. To je třeba spojit i s důkladnou osvětou, aby lékaři znali aktuální odborná doporučení a postupy léčby a dokázali nastavit vhodnou farmakoterapii.
Nejrychlejší cestou, jak popsaný stav zlepšit, by bylo nastavit ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami vhodné bonifikační programy, tvrdí Táborský. Podle něj je nasmlouvání standardních výkonů a zápis nového signálního kódu proces minimálně na dva roky. On sám proto na jednom takovém programu již spolupracuje s experty Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP).
Bonifikační program musí mít v sobě jedinečnost
Program VZP Plus Srdeční selhání by měl fungovat podobně jako již existující programy VZP, například VZP Plus Diabetes, Hypertenze, Obezita apod. Příslušný lékař by byl bonifikován za stanovení hladiny natriuretických peptidů, které poukáží na riziko srdečního selhání, a sledování jejich vývoje, echokardiografii, časově náročnou uptitraci a optimalizaci farmakoterapie v souladu s aktuálními odbornými doporučeními a nefarmakologickou terapii. „Už je to rozpracované i spočítané. Teď je důležité, jak se k tomu postaví nový náměstek pro zdravotní péči (Jan Bodnár – pozn.red.). Doufám, že nejpozději po Novém roce to znovu otevřeme,“ říká kardiolog.
Podobný program by Táborský rád vyjednal i s ostatními zdravotními pojišťovnami sdruženými ve Svazu zdravotních pojišťoven (SZP). Ředitelka pro zdravotnictví RBP, zdravotní pojišťovny, Eva Misiačková se tomu v principu nebrání. Upozorňuje však, že svazové pojišťovny nepřebírají hned automaticky to, co VZP připraví: „Kvalitní projekty je dobré nejprve představit na platformě Svazu, a každá pojišťovna se pak rozhodně samostatně.“
Pokud má pojišťovna platit něco nad rámec standardních úhrad, vysvětluje Misiačková, musí to být skutečně odůvodněné. „Musí to mít v sobě jedinečnost, kterou popíše odborná společnost. A u center pak požadujeme garanci kvality, někoho, kdo potvrdí, že ji splňuje,“ dodává.
S tím souhlasí i ředitel Odboru zdravotní péče Regionální pobočky Ostrava VZP Michal Vojáček. „Úhradová nadstavba podobná VZP Plus je určitě cesta. Odborná společnost by měla stanovit potřebná kritéria a popsat hodnotitelné indikátory kvality a pojišťovny již vhodný mechanismus dokážou najít,“ konstatuje. Jedním dechem však dodává, že se pojišťovny budou zároveň ptát, zda je k dispozici pro vznik takové sítě i dostatečný počet zdravotníků. „Bariérou mohou být například čekací doby, na to naráží i reforma psychiatrické péče,“ upozorňuje.
Klíčem je digitalizace objednávkového systému, reaguje Táborský. „Ten by mělo mít každé smluvní zařízení. Systém volných časů a volných polí, to by otevřelo kapacity,“ uvedl.
Miroslav Homza z katedry interních oborů LF Ostravské univerzity a náměstek pro léčebnou péči Nemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj však varuje, že na to nelze úplně spoléhat. „V ambulantním sektoru to tak úplně nefunguje. U nás jsme to zavedli, pak se nám ale třeba dva lidi objednali na deset termínů a vybírali si. Museli jsme to zrušit. Je to složitě řešitelné,“ dodává Homza, podle něhož již dnes je využívání volných nebo uvolněných časových slotů na vysoké úrovni, ať je již používá digitální objednávkový systém či jiný forma.
Nevylučuje však, že pokud by se tato podmínka stala součástí bonifikačních programů, mohlo by to ochotu lékařů hledat vhodná řešení směřující k větší digitalizaci objednávek podpořit.
Došlo ke kompletní změně algoritmu léčby
Lékař zapojený do takového bonifikačního programu se bude muset mimo jiné důkladně seznámit s aktuálními odbornými doporučeními pro léčbu pacientů se srdečním selháním, jak je letos v září zveřejnila Evropská kardiologická společnost.
„Došlo ke kompletní změně algoritmu léčby pacientů se sníženou ejekční frakcí,“ vysvětluje přednosta Interní a kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařské fakulty Ostravské univerzity Jan Václavík. Ta má stát na čtyřech rovnocenných pilířích, kterými jsou ACE/ARNI inhibitory, betablokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů a glifloziny.
„Novinkou, která se objevuje a může zásadně zlepšit farmakoterapii srdečního selhání, jsou dapaglifloziny a empaglifloziny. Ty jsou nově ve třídě IA a v nejbližší době začnou zásadně pronikat do léčby. Jejich úhrada se finalizuje, měla přijít by na konci tohoto roku či začátkem příštího roku,“ popisuje Václavík (podrobnosti například zde). Dalším lékem první volby je podle odborníků nově sacubitril/valsartan. Z třídy IIA do třídy I se posouvají i přímá perorální antikoagulancia (DOACS).
Dále podle nových doporučení prognózu pacienta zlepšuje a o čtvrtinu snižuje riziko hospitalizace stabilizace hladiny železa, pokud se jeho nedostatek včas zjistí vyšetřením feritinu a saturací transferinu. „Není to ale domyšlené,“ říká Václavík. „Železo se substituje intravenózně a k tomu by mělo dojít v době hospitalizace pro akutní srdeční selhání. Preparát je však nyní hrazený pouze v ambulantní péči,“ upozorňuje.
Evropská kardiologická společnost také doporučuje, aby pacient byl již jeden až dva týdny po propuštění z nemocnice znovu zkontrolován a případně mu byla upravena léčba. To ale může v systému, při současném vytížením našeho ambulantního sektoru, představovat pomyslné úzké hrdlo. Podle Václavíka je také důležité, aby sám pacient byl důkladně poučen o základních mechanismech léčby a její regulace a dokázal včas zareagovat na změny. „Musí také vědět, na koho se má obrátit,“ doplňuje.
Velkou roli ve zvyšování kvality péče o pacienty se srdečním selháním může sehrát i digitalizace. Podle Táborského se sice neobejde bez fyzického kontaktu a titěrné práce lékaře, systémová digitalizace propojení mezi praktiky a specialisty však může být velkým posunem vpřed. „V současné době připravujeme vhodný model komunikace na úrovni kraje,“ popisuje. Své místo si pak podle něj najde i telemedicína. „V případě srdečního selhání se musí ale postupovat s rozvahou. Pacient se neobejde bez klinického vyšetření, takže distanční péče může být pouze podpůrným nástrojem,“ uzavírá Táborský.
Helena Sedláčková
Foto: Zbyněk Sikora
