Zdravotní pojišťovny začínají v poslední době posilovat akcent na prevenci. Praktické lékaře tak bonfikují za provádění preventivních prohlídek a screeningů, které se navíc snaží posilovat. Od začátku tohoto roku tak běží screening rakoviny plic a do budoucna by mohlo přibýt také preventivní vyšetření rakoviny prostaty. Svou roli však mají praktici i tehdy, když se pacienty s onkologickým onemocněním povede vyléčit a oni je přebírají do péče, kdy je dále sledují. Mezery ovšem máme, pokud onkologická terapie není úspěšná a pacient potřebuje péči v závěru života. Když ji totiž chce čerpat v domácím prostředí, bývá v odlehlejších regionech problém zajistit domácí péči. A samozřejmostí není ani komunikace s nemocným a jeho rodinou o tom, jak si vlastně péči v závěru života představují. Tématu se na konferenci VZP na téma behaviorální aspekty prevence a léčby onkologických onemocnění, která se konala 9. června v Praze, věnoval předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
„Praktický lékař by v ideálním případě měl být pacientovi nejblíže a měl by s ním mít nejdůvěrnější vztah. Měl by fungovat jako poradce pacienta v otázkách zdraví po celý jeho život a měl by být průvodcem pacienta zdravotním systémem – když už by odborně či technicky nebyl schopen poskytnout péči, kterou by pacient potřeboval, měl by ho rychle směřovat na adekvátní místo,“ uvádí Petr Šonka.
Velký prostor pro působení praktických lékařů je hlavně na poli prevence, a to nejen té onkologické, ale i kardiovaskulární. V Česku přitom máme poměrně dobře propracovaný systém preventivních prohlídek, které probíhají každé dva roky. Vedle odběru anamnézy by lékař měl věnovat pozornost i známkám, jež mohou poukázat na možný vznik onkologického onemocnění, jako je například kontrola kůže a podezřelých znamének. Vedle toho tu máme specializované screeningy, například screening kolorektálního karcinomu.
„Ten se v posledních několika letech i u praktických lékařů povýšil na velmi profesionální úroveň. Přešli jsme od původních guajakových o přes semikvantitativní testy po kvantitativní přístrojové stanovení hemoglobinu ve stolici a myslím si, že se tak výrazně snížilo procento falešných pozitivit, diagnostika se zpřesnila a zrychlila se cesta pacienta ke screeningové kolonoskopii,“ popisuje Šonka.
Spolu s gynekology se praktici podílejí také na screeningu rakoviny prsu, kde odesílají na mamografické vyšetření. Podobně mohou hrát roli i v cervikálním screeningu, pokud zjistí, že pacientka nedochází na preventivní gynekologické prohlídky. Nově se pak rozjíždí včasný záchyt karcinomu plic u kuřáků (více jsme psali zde). Navíc se nyní začíná debatovat o programu na včasný záchyt karcinomu prostaty u praktiků. „Ten už jsme měli mít dávno a v tomto ohledu trochu zaostáváme,“ míní Šonka.
Ekonomická motivace je, teď je třeba zorganizovat si čas
Obecně ale podle něj platí, že se v poslední době velmi změnil přístup zdravotních pojišťoven k prevenci. Praktici jsou motivováni k provádění prohlídek celou řadou bonifikací a preventivní prohlídky i screeningy se podařilo zařadit mezi preferované výkony, které mají vyšší sazbu než ostatní péče.
„Letos se v dohodovacím řízení povedla zásadní věc, kdy se kódy preventivních prohlídek u praktiků pro dospělé i děti a dorost v bodové hodnotě navýšily opravdu podstatně, takže se úhrada za preventivní vyšetření zvýší zhruba o 15 procent. To už je poměrně silný motiv pro to, aby se praktici na preventivní prohlídky zaměřili. Ekonomická motivace je zásadní, ale je tu ještě jedna věc – jestli na to mají praktičtí lékaři dost času a jak si ho umějí zorganizovat,“ poukazuje Petr Šonka, podle kterého poskytne praktikům větší prostor rušení pracovně lékařských prohlídek v prvním a druhém stupni rizika.
Zároveň si však větší důraz na prevenci od praktiků vyžádá změnu organizace práce, k čemuž už ale udělal velký krok covid-19. Ordinace se totiž naučily objednávat pacienty na čas a i lidé si zvykli, že si do čekárny nejdou sednout bez předchozí domluvy. Zároveň je možno některé věci řešit distančně a s roztříděním požadavků mohou pomoci IT technologie, díky čemuž zbude více času na prevenci a komunikaci s pacientem. Moderní technologie navíc dovolují aktivní zvaní pacientů, díky čemuž by do budoucna mohlo být možné nalákat do ordinací na prevenci více lidí.
Praktici vítají možnost spojit se přímo s komplexním onkologickým centrem
U onkologických onemocnění by tak měl mít praktik roli zejména při záchytu. V situaci, kdy pacienta vidí mnohokrát, by měl poznat, že není ve své kůži, případně by se mu měl dotyčný svěřit se svými problémy. Zároveň lékař mnohdy zná i pacientovo okolí, takže na případný problém může poukázat rodinný příslušník.
Bohužel, někteří lidé jsou „prevencivzdorní“ a nereagují ani na opakované výzvy, že mohou mít závažný zdravotní problém. Platí přitom, že více o své zdraví dbají ženy či lidé z Prahy (psali jsme také zde).
„Mám ordinaci v malém městečku u Plzně, a musím říci, že venkovská klientela má k preventivní péči, nejen onkologické, ale i třeba kardiovaskulární, jiný přístup. Souvisí to s věkem či sociálním statutem a někdy je to velmi složité – máte pak pocit, že házíte hrách na stěnu. Lékař se musí naučit se na lidi nezlobit a nebrat to osobně. Prostě to pokaždé zkusíte znovu a někdy to popadesáté klapne,“ popisuje Šonka.
Podle něj by ale bylo skvělé, kdyby se povedl záměr předsedkyně České onkologické společnosti Jany Prausové, aby praktici v některých případech měli možnost spojit se přímo s komplexním onkologickým centrem a poslat pacienta rovnou tam. U některých diagnóz totiž může několikaměsíční putování po vyšetřeních v regionu znamenat rozdíl mezi dobře léčitelným onemocněním a generalizovanou chorobou, kde již lékaři nemají mnoho možností (více jsme psali zde).
„Onkologie je určitě obor, ve kterém je třeba s tím začít, ale je to problém celého českého zdravotnictví. Myslím, že by se mnohé změnilo, kdybychom měli praktické lékaře s daleko většími kompetencemi, od nichž by pacient směřoval do vysoce specializovaných center. Velkým problémem českého zdravotnictví totiž je, že tu máme mezipatra, která nefungují zcela efektivně, takže pacient bloudí systémem a trvá dlouho, než se k potřebné péči dostane, nehledě na to, že to stojí velké peníze, které by se daly vynaložit efektivnějším způsobem,“ načrtává Petr Šonka.
Kontrola po úspěšné léčbě i pomoc v závěru života
I během samotné onkologické léčby ale praktik může poskytovat podporu a pomáhat s některými obtížemi. Důležitou úlohu však přebírá ve chvíli, kdy se podaří pacienta úspěšně zaléčit.
„Velká změna v posledních letech je, že praktický lékař má svou roli i při převzetí pacienta po skončení onkologické léčby, kdy je v podstatě vyléčen, ale je třeba, aby ho někdo hlídal. Povedlo se nám nadefinovat, jak by takovéto prohlídky měly vypadat, a praktičtí lékaři dostali formou kuchařky poměrně jednoduchý návod, co s pacientem s konkrétní diagnózou po ukončené léčbě dělat. U těchto lidí se totiž musí ohlídat jak návrat původního onkologického onemocnění, kdy případně máme možnost poslat pacienta do komplexního onkologického centra, které nám předtím pacienta předalo, ale také ohlídat duplicitní či triplicitní onkologické onemocnění,“ vysvětluje Šonka. V některých rodinách se dokonce stává, že pacienti vyvinou nejen druhou či třetí rakovinu, ale i čtvrtou a pátou.
Na druhou stranu řada lidí, kteří onkologické onemocnění prodělají, změní svůj životní styl a zdraví se snaží vycházet více vstříc. „U většiny z nich se chování změní, ale jsou i pacienti, kteří přijdou po operaci karcinomu plic a pokračují v kouření,“ konstatuje Šonka.
Pokud terapie nedopadne dobře, měl by praktický lékař být tím, kdo bude pacienta provázet v závěru života – paliativní péči buď sám poskytne, nebo zajistí vhodnou domácí péči v případě, že pacient zůstává doma. To ovšem může být problém vzhledem ke špatně nastavenému zdravotně sociálnímu pomezí i podstatně horší dostupnosti některých služeb na periferiích.
„Mnohdy je to i o komunikaci, co si přeje pacient a rodina. Mám zkušenost, že v menších nemocnicích, kam se pacient dostane, protože potřebuje rehydrataci a infuzní léčbu, se pak nebere takový ohled na to, co by si rodina přála, a někdy už se pacient nevrátí do domácího prostředí, i když by to rodina zvládla. Jindy zase schází možnost pružně reagovat. Rodina si přeje pacienta dostat domů, ale pak zjistí, že to nezvládne, jenže rychle ho někam umístit je téměř neřešitelný problém. Máme tu tedy velké rezervy, ale na druhou stranu se to postupně zlepšuje,“ dodává Šonka.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
