Chybovat je lidské – a protože i medicínu dělají lidé, nevyhýbají se pochybení ani této oblasti. Platí to také pro lékaře na pohotovostech, kteří podle nové studie udělají u jednoho z 18 pacientů chybu v diagnóze. Ta se může pro malou část pacientů stát osudnou, pokud ovšem všechny takové případy sečteme, zemře v důsledku chyb jen v USA ročně čtvrt milionu lidí. I když je přitom studie některými lékaři kritizována pro nedostatky, upozorňuje na 15 nejčastějších diagnóz, u kterých, obvykle kvůli netypickým příznakům, dochází k pochybením. Může tak přispět k tomu, aby se přijala opatření vedoucí ke zlepšení situace, zvýšení bezpečnosti pacientů a záchraně životů.
Mrtvice, sepse či abscesy páteře – to jsou jen některé z chorob, u nichž může na pohotovosti dojít k chybné diagnóze, za kterou obvykle stojí netypické projevy. Studie, kterou ve čtvrtek zveřejnila americká Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče, odhaduje, že jen ve Spojených státech je při 130 milionech ročních návštěv pohotovostí nesprávně diagnostikováno kolem 7,4 milionu lidí. V důsledku utrpí vážnou újmu 370 tisíc pacientů, z nichž 250 tisíc zemře.
Výzkumníci z Johns Hopkins University na základě smlouvy s agenturou analyzovali data z dvou desetiletí trvajících studií, aby kvantifikovali míru diagnostických chyb na pohotovostech a identifikovali vážné stavy, u nichž lékaři s největší pravděpodobností udělají chybu.
„Celková diagnostická přesnost na oddělení urgentního příjmu je vysoká, ale někteří pacienti obdrží nesprávnou diagnózu (~5,7 %). Část z nich utrpí nežádoucí příhodou kvůli nesprávné diagnóze (~2,0 %) a některé z těchto nežádoucích příhod jsou závažné (~0,3 %). To znamená, že přibližně 1 z 18 pacientů na pohotovosti obdrží nesprávnou diagnózu, 1 z 50 trpí nežádoucí příhodou a 1 z 350 trpí trvalou invaliditou nebo smrtí. Tato čísla jsou srovnatelná s těmi v primární a nemocniční lůžkové péči,“ uvádějí autoři studie.
Pokud bychom to přepočetli na jednu pohotovost s 25 tisíci návštěvami ročně, znamenalo by to více než 1400 diagnostických chyb, 500 nežádoucích příhod a 75 vážných poškození, včetně 50 úmrtí na pohotovosti.
Pět stavů – mrtvice, infarkt myokardu, aneuryzma/disekce aorty, poranění míchy a žilní tromboembolie – přitom tvoří dohromady 39 procent závažných poškození souvisejících s nesprávnou diagnózou. 15 onemocnění pak představuje celkem 68 procent špatných diagnóz. Nejmenší chybovost, 1,5 procenta, je u infarktu myokardu, zatímco u spinálního abscesu může jít až o 56 procent. Zbylých třináct diagnóz spadá mezi 10 a 36 procent – například u cévní mozkové příhody jde odhadem o 17 procent případů.
I když jsou tyto chyby relativně vzácné, jejich pravděpodobnost zvyšují netypické, nespecifické, mírné nebo přechodné příznaky. Například v případě mrtvice zvyšuje riziko špatné diagnózy to, že má pacient závratě – pak je pravděpodobnost chybné diagnózy 14krát vyšší oproti motorickým symptomům. Podobně si lékař nemusí hned myslet, že mladá žena s dušností má infarkt, nebo že někdo s bolestmi zad může mít páteřní absces.
Vědci také zjistili, že ženské pohlaví a jiná než bílá rasa byly spojeny s významným zvýšením rizika chybné diagnózy, k níž docházelo v 20 až 30 procentech. Vliv věku byl oproti tomu heterogenní a specifický pro konkrétní onemocnění – například riziko zmeškané mozkové příhody zvyšuje nižší věk, zatímco vyšší věk zvyšuje riziko zmeškané apendicitidy.
Kritika kvůli zdrojům dat
Lékařské společnosti zastupující pohotovostní lékaře ovšem studii ostře zkritizovaly. „Kromě toho, že zpráva dělá zavádějící, neúplné a chybné závěry z recenzované literatury, přináší tón, který nepřesně charakterizuje a zbytečně znevažuje praxi urgentní medicíny ve Spojených státech,“ domnívá se podle New York Times prezident americké College of Emergency Physicians Christopher S. Kang.
Kritici přitom poukazují na to, že výzkumníci zahrnuli i studie provedené v Kanadě, Španělsku a Švýcarsku. Podle Kanga takto mohlo dojít ke zkreslení a nadhodnocení počtu chyb. „Zatímco většina lékařských specializací má v západních zemích podobný výcvik, urgentní medicína ne,“ poukazuje Kang. I sami autoři studie uznávají, že je třeba provést další výzkum zaměřený konkrétně na pohotovosti ve Spojených státech.
Také Kang ale poukazuje, že je třeba diagnostické chyby omezovat. „Stejně jako u všech lékařských oborů existuje i na pohotovostech prostor pro zlepšení diagnostické přesnosti. Všichni z nás, kdo praktikujeme urgentní medicínu, se zavázali zlepšovat péči a omezovat diagnostické chyby,“ dodává Kang.
Už před více než 20 lety přitom National Academy of Medicine označila lékařské chyby za kritický problém, většina úsilí o zlepšení bezpečnosti pacientů se však soustředila na chyby, které lze snáze identifikovat, například když pacient dostane špatný lék nebo se u něj objeví nozokomiální infekce. „Diagnostické chyby jsou ale velkou součástí problému,“ podtrhává předseda medicíny na Kalifornské univerzitě v San Franciscu Robert Wachter s tím, že čísla, s nimiž přišla nová studie, jsou vyšší než předchozí odhady.
Odborníci ovšem zdůrazňují, že chyby v diagnostice zdaleka nejsou jen problémem lékařů na pohotovostech, kteří se potýkají s přeplněností a musí rozhodovat velmi rychle.
Léčba je při výzkumu víc sexy než diagnostika
Lékařka urgentní medicíny na Johns Hopkins Susan M. Petersonová, která je jedním z autorů studie, zdůrazňuje přínos větší pozornosti, která se problematice chybných diagnóz věnuje. V posledních letech se podle ní lékaři zlepšili v odhalování srdečních záchvatů díky společnému úsilí zahrnujícímu kampaně veřejného zdraví, lepší diagnostické testování a spolupráci mezi kardiology a lékaři urgentní medicíny.
Studie přitom ukázala, že fakultní nemocnice byly k chybám náchylné méně. Lékaři na zdejších pohotovostech totiž mnohdy mají možnost konzultovat problém se specialistou, který je obeznámen s pacienty s atypickými příznaky. Mohou také často nabídnout širší škálu testů nebo si nechat pacienty déle, než zjistí, co je špatně.
Nové poznatky tak poukazují na to, že je třeba se důkladněji podívat, kde dochází k chybám, a případně se ptát, zda lékařům mohou napomoci školení, technologie a podpora, aby se omylům vyhnuli. „Není to o tom, abychom svalovali vinu na bedra pohotovostních lékařů,“ podtrhává David E. Newman-Toker, neurolog z Johns Hopkins University a jeden z autorů studie.
Nejčastěji byl problém v diagnostickém hodnocení, objednávání testů a jejich interpretaci, a to zejména u atypických nebo mírných projevů onemocnění. „Ne všem diagnostickým chybám nebo poškozením lze předejít, ale široká variabilita v chybných diagnózách napříč nemocemi, symptomy i nemocnicemi naznačuje, že zlepšení je možné. K posílení diagnostických procesů u lůžka jsou zapotřebí škálovatelná řešení, která by se zaměřila na nejčastěji chybně diagnostikované klinické projevy klíčových onemocnění způsobujících vážná poškození. Nové studie by měly reprezentativně ověřit čísla na amerických pohotovostech a zaměřit se na mezery v důkazech (chyby mezi běžnými nemocemi s nižší závažností poškození, chyby a poškození na dětských pohotovostech či dynamické systémové faktory, jako je přeplněnost a falešně pozitivní výsledky),“ poukazují autoři studie.
Změny, které by na základě toho bylo na místě udělat, by měly zahrnovat standardizaci měření a podávání zpráv o výsledcích výzkumu s cílem maximalizovat srovnatelnost měření diagnostických chyb a škod souvisejících s nesprávnou diagnózou, dále vytvoření národního panelu zaměřeného na diagnostiku, a také použití politických pák, jako je financování výzkumu, veřejná odpovědnost nebo reforma plateb, které by usnadnily rychlý vývoj a nasazení nástrojů určených ke zlepšení bezpečnosti pacientů.
Výzkumníci z Johns Hopkins proto apelují, abychom vynaložili více úsilí na pochopení toho, jak se vyhnout nejfatálnějším chybám, a to včetně přemýšlení o tom, jak jsou lékaři vyškoleni a jaké technologie by je mohly upozornit na možnou diagnózu. To ovšem vyžaduje zdroje a podporu – jenže na to, jak zlepšit diagnostiku, se nevynakládá dostatek peněz. „Spousta peněz na výzkum je zaměřena na léčbu. Je to víc sexy než diagnostika,“ uzavírá Susan M. Petersonová.
-mk-
