Kontrola lékových chyb, zapojení do péče o pacienty na klinikách či širší možnost přípravy individuálně zhotovovaných léčiv například při výpadku na trhu – to jsou některé z přínosů, které by mohla mít nová koncepce nemocniční farmacie (více jsme psali zde). K tomu, aby ji bylo možno realizovat, je ale potřeba hlavně obor personálně posílit. Podle předsedy sekce nemocniční farmacie České farmaceutické společnosti ČLS JEP Michala Hojného by pro naplnění koncepce bylo ideální, kdyby nemocničních farmaceutů přibylo o 20 až 30 procent. To ovšem naráží na nízké počty čerstvých absolventů farmaceutických fakult i nedostatek volných farmaceutů na trhu práce. Nemocniční farmaceuti proto plánují seznamovat studenty s novým pojetím svého oboru, aby přilákali novou krev. Zároveň by ale chtěli vyjednat dotace na technické vybavení lékáren, které by provozy zefektivnilo, nebo podpořit systém elektronických ordinací tak, aby některé z nových činností bylo možno provádět dálkově.
S čím novým přichází koncepce nemocniční farmacie?
Naše předchozí koncepce pochází z roku 2010 a již výrazně zastarala. Proto jsme se v nové koncepci pokusili nalinkovat směr, kterým by se nemocniční farmacie měla vyvíjet. V zemích okolo nás se ze standardního těžiště, kde je hlavní orientace postavená na logistice, činnost výrazně rozšiřuje i o činnosti poradenské a více se orientuje na pacienta, než tomu bylo před 15 či 20 lety. Nejvíce to asi shrnuje heslo v úvodu koncepce, a to je přesun od delivery drugs k delivery care. To také kopíruje aktivity naší evropské asociace, která v tomto smyslu vydala v roce 2014 svá prohlášení. My se to snažíme naší koncepcí naplnit.
Jak vypadá práce nemocničního farmaceuta v tradičním pojetí, a jak by měla vypadat podle nové koncepce?
My jsme silní v otázce logistiky, tedy zajišťování a výběru léčivých přípravků pro potřeby nemocnice. Rádi bychom naše aktivity doplnili o nové činnosti, které jsou v zahraničí naprosto běžné. Jednou z nich je medikační rekonciliace, což je aktivita realizovaná s cílem eliminovat lékové chyby, ať už způsobené vynecháním léčiva, duplicitami, nebo chybným dávkováním. Nejčastěji se realizuje při přechodu z jednoho typu péče do druhé. Klasickým případem tak je příjem pacienta do hospitalizační péče, kdy je medikační rekonciliace ideální krok, který by měl realizovat farmaceut, pokud bychom na to byli personálně vybaveni. Dalším místem, kde se odehrává velké množství lékových chyb, je při propouštění pacienta. Na to bychom se proto chtěli zaměřit a máme státy, které jsou nám inspirací. V Holandsku je medikační rekonciliace běžná, po zaškolení jsou ji schopni realizovat i farmaceutičtí asistenti a podílí se na ní také studenti v rámci pregraduální praxe. My bychom rádi medikační rekonciliaci uvedli v život tak, aby to byla jedna ze stěžejních aktivit nemocničních farmaceutů. Nezbytnou podmínkou ovšem je, stejně jako u některých dalších aktivit, které bychom rádi uvedli v život, odpovídající personální vybavení.
Takže je na místě i spolupráce s farmaceutickými fakultami?
Diskusí na téma koncepce nemocniční farmacie bychom chtěli ukázat všem, kdo by zvažovali studium farmacie, že je to obor, který má perspektivu. Nemocniční farmacii bychom rádi ukázali v celé šíři činností, protože v tuto chvíli dochází k výraznému poklesu zájmu o studium farmacie obecně. To bychom rádi zlomili, protože bez dostatečného množství kvalitního personálu nejsme schopni činnosti realizovat. Úzká spolupráce s fakultami tak je jednou z věcí, na které bychom se chtěli ještě více zaměřit. Mohlo by také jít o změny v rámci studentských praxí, protože studenti pátých ročníků mají povinnost absolvovat kontinuální šestiměsíční praxi v lékárnách. My bychom rádi otevřeli diskuzi, zda bychom alespoň ve vybraných lékárnách nemohli, podobně jako u praxe na lékařských fakultách, přistoupit k zajištění praxí studentů farmacie v nemocničních lékárnách formou např.částečných úvazků některých kolegů tak, aby se posílila vazba mezi akademickou sférou – farmaceutickou fakultou a nemocničními lékárnami.
Když mluvíte o personálních kapacitách, v koncepci je přesně navrženo, kolik by při uplatnění nového modelu nemocniční farmacie bylo potřeba úvazků. Jak to vychází na celou republiku, kolik máme dnes nemocničních farmaceutů a kolik bychom jich ideálně potřebovali v případě, že se koncepci bude dařit naplňovat?
Vezmu to zeširoka. Každá nemocniční lékárna v ČR má svoje oddělení výdeje pro veřejnost, případně tu pro veřejnost může být ještě prodejna zdravotnických prostředků. Více než polovina pracovníků – farmaceutů, farmaceutických asistentů, sanitářů a dalších odborných pracovníků či administrativní podpory pracuje „schována“ v odděleních zajišťujících péči pro nemocnici. Jsou to mnohdy překvapivě velké kolektivy, které třeba ve fakultních nemocnicích mohou čítat i 150 lidí. Pro představu: IKEM, byť jsme poměrně malá nemocnice, má tým složený ze 60 kolegů. Když se na to podívám optikou naší lékárny, tak pokud bychom se chtěli vydat cestou medikační rekonciliace a služeb klinických farmaceutů na všech odděleních naší lékárny, tak by to pro nás znamenalo osm či deset úvazků farmaceutů navíc. Ve výsledku by to tvořilo číslo, které zhruba odpovídá počtu běžnému v zemích na západ od nás. Odlišná čísla prezentují kolegové z USA, kde je počet farmaceutů prakticky takový, že by to ve větších nemocničních lékárnách typu Motol znamenalo násobné navýšení. To je ale trochu jiný model.
Co se týče celkového počtu nemocničních farmaceutů, ten v tuto chvíli přesně neznáme, protože ještě nemáme hotovou kompletní databázi, náš odhad ale je kolem 600 až 800 farmaceutů ve stovce nemocničních lékáren. Do konce tohoto pololetí bychom ale měli mít databázi s kompletním přehledem personálního vybavení jednotlivých nemocničních lékáren. Toho budeme moci využít i sekundárně k propojení kolegů ze stejných oddělení různých nemocničních lékáren tak, aby měli jednodušší výměnu zkušeností.
Když to shrnu z toho, co jste říkal na příkladu IKEM, bylo by tedy na místě navýšit celkové počty nemocničních farmaceutů o 15 procent?
Počet by byl větší. Abychom činnosti realizovali, potřebovali bychom navýšení celkového počtu o 20 až 30 procent. Naráží to ale na aktuální počet absolventů farmaceutických fakult, který se pohybuje v řádu nízkých stovek. Brněnská i hradecká fakulta měly loni 293 absolventů, což je počet, který těžko zajistí přirozenou obměnu stárnoucího personálu nejen nemocničních, ale i veřejných lékáren. Určitě se tak i v následujících letech budeme potýkat s personálním problémem, respektive s komplikací při doplňování týmů, nicméně věříme, že až přijdou silnější ročníky, tak se na farmaceutické fakulty bude hlásit studentů víc.
Takže to není dáno kapacitami fakult, ale nedostatkem vhodných uchazečů?
Ano, je to problém, který uvádí naprostá většina vysokých škol – počet uchazečů o studium je výrazně nižší, než byl třeba před dvaceti lety, a dokonce se proto i snižovaly požadavky na přijetí. Není to tedy jen poklesem zájmu o farmacii. Navíc se u našeho oboru mohlo promítnout to, že se před několika lety navyšovaly kapacity lékařských fakult, takže část přírodovědně zaměřených studentů gymnázií, kteří zvažovali oba obory, šla nakonec na medicínu. Obecně je to ale dáno hlavně tím, že v současné době maturují populačně slabší ročníky.
Když se vrátím k samotné koncepci. Zmiňoval jste, že jedním z kýžených cílů by mělo být snížení lékových chyb. Jsou tu i další výsledky, které, pokud se koncepci povede zavést, pocítí pacienti v praxi?
Nemocniční farmaceuti jsou silní v otázce přípravy léčiv. Ve všech onkologických centrech v republice, kde se parenterálně aplikují cytostatika, probíhá podle platné legislativy jejich příprava v nemocničních lékárnách. Ty tak mají zřízená odborná pracoviště pro přípravu cytostatik. Právě v segmentu nemocničních lékáren také v poslední době dochází k rozvoji takzvané nesterilní individuální přípravy. To znamená, že to jsou pracoviště, která mohou pomoci, byť limitovaně, při výpadku léčivých přípravků. To bylo vidět i nyní, kdy došlo k výpadkům ibuprofenových čípků pro děti. Nemocniční lékárny dokázaly čípky pro děti připravit tak, aby byly nejmladší věkové kategorie zajištěny alespoň individuální přípravou v lékárně. Na druhou stranu jsme ale limitováni kapacitou i dostupností některých účinných látek. V případě posílení personálu by ale toto byla jedna z hmatatelných aktivit, kterou by mohl pocítit každý pacient – pokud by tedy byla k dispozici účinná látka, měl by svůj lék k dispozici i v případě výpadku, kdy by lék nebyl k mání ve standardní distribuci. S individuální přípravou souvisí i to, že pokud jsou v konkrétní nemocnici dětská oddělení, kolegové z oddělení příprav se intenzivně podílejí na přípravě dávek pro dětské pacienty – originální léčivé přípravky pro dospělé se dělí tak, aby dávkování odpovídalo dětem. Například v nemocniční lékárně v Motole je těžiště jejich oddělení v pokrytí potřeb dětského kardiocentra.
Zmiňoval jste koncepci nemocniční farmacie z roku 2010. Nyní tedy máte druhou?
Ano. Už před třemi lety jsme přitom náš obor přejmenovali z nemocničního lékárenství na nemocniční farmacii, z čehož je vidět současný trend – aktivita z uzavřeného prostředí nemocniční lékárny přechází i na ostatní oddělení nemocnice. Naše působení se tedy neorientuje čistě na prostory lékárny, ale jsme i klinicky orientovaní a spolupracujeme s klinickými pracovišti. Označení lékárenství je v tomto do jisté míry svazující a v zahraničí se proto standardně používá označení nemocniční farmacie. Dá se to chápat i tak, že obor je pak výrazně barevnější a bohatší, co se týče činností, a není orientovaný jen dovnitř, ale hlavní naše aktivity probíhají ve spolupráci s odděleními.
Existují už dnes v Česku některé pokrokové nemocnice, kde je nová koncepce nemocniční farmacie naplňována?
Naprostá většina nemocničních lékáren hlavně ve fakultních nemocnicích díky tomu, že má plné spektrum činností, naplňuje velkou část rysů, které se v koncepci snažíme postihnout. Faktem ale je, že narážíme na personální obtíže, které nám limitují rozsah některých činností. Například naše oddělení klinické farmacie se v rámci úvazků, které máme k dispozici, snaží orientovat na vybrané pacienty a kliniky. Stejně jako v zahraničí, pokud je nějaký personální nedostatek, se snažíme vytvořit klíč, jak si vyselektovat rizikové pacienty, kterým se prioritně věnujeme. Musíme si tak vybírat pacienty, kteří budou mít největší profit z intervence. Rádi bychom přitom třeba i podporou elektronického způsobu předepisování zefektivnili naši činnost, protože v případě, že v nemocnici funguje systém elektronických ordinací, je možné většinu aktivit realizovat distančně a práce je potom efektivnější.
Takže největší bariérou jsou v současnosti personální podmínky?
Ano. Poslední dva roky během covidu nám ukázaly, na co všechno je nemocniční lékárna dobrá. Zpočátku se v lékárnách připravovaly dezinfekce, protože hromadně vyráběné nebyly k dispozici, pak se vytvářely doporučené postupy pro léčbu covidových pacientů s odkazem na aktuálně dostupnou literaturu, a následovalo zapojení kolegů v očkovací kampani včetně přípravy jednotlivých dávek očkovacích látek, sledovali jsme nežádoucí účinky. Spektrum činností, do kterých se mohou nemocniční lékárny zapojit, je velmi široké, a my jsme za covidu naráželi na personální kapacity, ale byla to doba, kdy se tento nedostatek dal krátkodobě nahradit extrémním pracovním zatížením našich týmů. Rádi bychom se tou dobou inspirovali, protože jsme ukázali, co umíme, a v řadě nemocnic si nemocniční farmaceuti získali velký kredit. Na tom bychom rádi postavili další rozvoj. I ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví bychom rádi připravili projekt, kterému jsme pracovně začali říkat Nemocniční farmacie 2030, a rádi bychom si odsouhlasili kroky nezbytné pro to, abychom dlouhodobý rozvoj oboru zajistili.
Je problém s personálem daný tím, že lidi zkrátka není kde brát, anebo je to o tom, že management nemocnic musí pochopit, co všechno nemocniční farmaceuti mohou zdravotnickému zařízení nabídnout, a dát posílení jejich týmů zelenou?
Obojí. Ve chvíli, kdy management uvažuje o personálním rozšíření některých oddělení, musí mít jasné informace o tom, co rozšíření přinese – nový personál rovná se další náklady. Je to tedy určitě o vysvětlování směrem k managementu. Na druhou stranu je pravda, že když jsme vypsali nové místo na jakékoliv z našich oddělení před pěti lety a nyní, tak je zásadní pokles zájmu, a nemyslím si, že je to tím, že by nemocniční lékárny platily výrazně hůře než lékárny veřejné. Je to zkrátka tím, že počet volných farmaceutů na trhu je výrazně menší. My máme například inzerát na klinického farmaceuta se specializací od podzimu, a stále se místo nepovedlo obsadit. Určitě ale bude potřeba zlepšit platové podmínky především mladých kolegů s kratší praxí, protože u nich je platové ohodnocení výrazně nižší než např. v řetězcových lékárnách.
Některé, zejména menší nemocniční lékárny, se mohou potýkat s problémem, že nejsou schopné dosáhnout na akreditaci v oboru nemocniční lékárenství, a jsou pak méně atraktivní pro mladé kolegy. Situaci by mohlo vyřešit vypsání rezidenčních míst obdobně jako u lékařů, díky kterým by kolegové získali praxi a následně potřebnou specializaci a stali se poté pevnou součástí týmu “mateřské” lékárny.
Ohledně kterých témat byla při tvorbě strategie největší diskuze?
Měli jsme velké diskuze o tom, jak v případě personálního obsazení nastavit pravidla pro kalkulaci velikosti týmu a minimálního personálního obsazení. Struktura činností jednotlivých nemocničních lékáren se totiž poměrně výrazně liší. Část nemocničních lékáren ještě stále slouží pohotovostní služby v režimu 24/7, takže tyto lékárny jsou se svými požadavky na personální zajištění někde zcela jinde než lékárny s podobným rozsahem činností, které ovšem pohotovosti neslouží. O personálních otázkách tak byla asi nejdelší diskuze. Jinak body nebyly kontroverzní, protože přece jen koncepce v jednotlivých bodech vychází z prohlášení naší evropské asociace a diskuze o směřování oboru se tak vedla už v roce 2014. Prohlášení totiž byla přijímána unikátní formou, kdy proběhla diskuze a hlasování s dalšími odbornými společnostmi i včetně pacientských organizací. Nejde tak o naše přání a sny, ale jde do jisté míry o průnik našich představ s představami našich kolegů – lékařů a pacientů, pro které se koncepce realizuje.
K dosažení stanovených cílů budete potřebovat podporu dalších subjektů. Již jste s dalšími odbornými společnostmi, ministerstvem či komorou o koncepci jednali, případně jak se k ní staví? Která témata nejvíce rezonují, jsou některé cíle, kompetence či další aspekty, s nimiž mají problém?
Měli jsme v polovině prosince schůzku na ministerstvu zdravotnictví, kde jsme se setkali s pochopením a podporou pro to, aby koncepce byla uvedena do praxe. Domluvili jsme se, že připravíme implementační materiál, který bude diskutován na půdě ministerstva zdravotnictví i s dalšími odbornými společnostmi. Před pár týdny jsme měli výbor odborné společnosti, kde jsme si řekli některé prvky implementační strategie a jakým způsobem vlastně koncepci uvést v život. Teď tvoříme dokument pro ministerstvo, který mu chceme v rámci týdnů předložit tak, aby debata mohla pokračovat. Za velmi důležité považujeme to, aby se o nemocniční farmacii mluvilo jako nezbytné součásti každého lůžkového zařízení a aby nemocniční lékárna byla vnímána jako integrální součást nemocnice, ne aby svoje činnosti realizovala na dálku. Máme za to, že jen osobní kontakt a možnost být součástí jednoho týmu s klinickými pracovišti dává nemocniční lékárně možnost plnit všechny možnosti, které máme. Vzorem pro fungování pak mohou být nemocniční lékárny v menších nemocnicích, kde kolegové musí díky menšímu personálnímu obsazení obsáhnout výrazně širší záběr odborných činností, než je tomu ve fakultních nemocnicích, napříkladkompletní chod nemocniční lékárny včetně pracoviště pro přípravu cytostatik v Nemocnici Prachatice zastane tým pouhých 6 farmaceutů.
Máte už nějaký plán, jak koncepci naplňovat? Jaké by měly být první kroky a časový horizont na plnění cílů?
Koncepce bude naplňována po jednotlivých krocích. Jsou tam návrhy na úpravu legislativy, abychom věci, které budeme realizovat, měli jednoznačně definovány i v legislativě. Koncepci také můžeme implementovat až ve chvíli, kdy budeme mít dlouhodobě zajištěný rozvoj oboru, co se týče financování. Rádi bychom s ministerstvem otevřeli otázku dotačních titulů, které by mohly sloužit na vybavení nemocničních lékáren. To je téma, o kterém se u nás vůbec nemluvilo. V zahraničí je přitom běžné, že máte v nemocničních lékárnách robotické skladové systémy či systémy pro přípravu jednodávkových lékových forem. V ČR zatím nebyl vypsán žádný dotační titul, který by bylo možné na podobný typ vybavení použít. Kdyby se to podařilo, mohlo by nám to do jisté míry pomoci vyřešit personální problémy, které máme s nedostatkem farmaceutických asistentů. Za hranicemi je normální, že máte v částech výdeje na žádanku nebo i u výdeje pro veřejnost systém, který výrazně zefektivňuje práci týmu. Robotický skladový systém mají lékárny nejen na západ, ale i na východ od nás; u nás je v jedné jediné nemocniční lékárně v republice.
Takže první kroky budou směřovat hlavně k tomu, abyste si rozmysleli, jak by měla vypadat legislativa, a s tím jít na ministerstvo, plus s ním jednat o dotacích?
Přesně tak. Zároveň už jsme kolegům na naší Zimní konferenci avizovali, že mezi první kroky by mělo patřit užší provázání kolegů mezi jednotlivými nemocničními lékárnami a vytvoření systému krátkodobých stáží, které by umožnily výměnu zkušeností. Díky tomu se kolegové budou moci inspirovat na pracovištích, kde jsou třeba v některých aktivitách dál. To bychom chtěli rozjet v prvním pololetí letošního roku, protože na to žádnou úpravu legislativy nepotřebujeme – je to jen o našem času a energii. Věříme, že tak kolegům pomůžeme se inspirovat pro realizaci projektů ve vlastních nemocnicích.
Jednotlivé body, které pak budeme chtít z koncepce vypíchnout a realizovat, budeme doprovázet metodickými pokyny a doporučenými postupy tak, aby pro kolegy bylo jednodušší vytváření vnitřních metodik. Je zbytečné, aby si metodický pokyn pro činnost lékové komise vymýšlela každá nemocnice zvlášť. Dávat dohromady metodická doporučení a vyjadřovat se k aktuální problematice formou stanovisek bude jednou z priorit naší sekce, aby o nemocniční farmacii bylo slyšet více než v předchozích letech.
Michaela Koubová
