Novela zákona o zdravotních službách, která prošla připomínkovým řízením, přináší novinku v podobě nové zdravotní služby – center komplexní péče o děti. Ta by měla sloužit k podpoře rodin s dětmi se závažným tělesným postižením nebo chronickým onemocněním, přičemž by měla umožnit, aby děti mohly co nejvíce setrvávat ve vlastním prostředí. I když ovšem tuto novinku mnozí vítají, v rámci připomínek upozorňují, že je potřeba ji ještě doladit a jasně specifikovat.
„Posláním center komplexní péče o děti je zajištění takové komplexní zdravotně-sociální péče, aby byly vytvořeny co nejvhodnější podmínky pro dlouhodobé setrvání dítěte s vážným zdravotním omezením v jeho biologické (nebo náhradní) rodině. Hlavním principem center komplexní péče o děti je poskytování komplexní nabídky služeb v co nejméně omezujícím prostředí při zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb dítěti a jeho rodině. Prostřednictvím center komplexní péče o děti poskytovatelé poskytují zejména lůžkovou péči, včetně respitní péče, společně s péčí stacionární a zdravotní péčí ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Cílem této péče je mimo jiné zamezit vzniku psychických deprivací a zajistit odpovídající rozvoj dovedností dítěte v souladu s jeho vývojovými potřebami, zvláštní důraz klade na rozvíjení jeho komunikačních schopností,“ uvádí důvodová zpráva.
V samotném zákoně je nová služba vymezena ve dvou odstavcích, blíže ji pak přibližuje důvodová zpráva a zpráva RIA. Nad tím, jak by měla novinka v reálu vypadat, ovšem stále zůstává řada otazníků.
„Vítám, že návrh přináší reformu bývalých kojeneckých ústavů na centra komplexní péče o děti. Cílovou skupinou těchto center mají být jedny z nejzranitelnějších dětí a jejich rodin. Jejich posláním pak má být dle důvodové zprávy zajištění takové komplexní zdravotně sociální péče, aby byly vytvořeny co nejvhodnější podmínky pro dlouhodobé setrvání dítěte s vážným zdravotním omezením v jeho biologické (nebo náhradní) rodině. Zároveň však navrhovaná úprava formuluje poskytování zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí či odlehčovací službu jen jako možnost,“ konstatuje v připomínkách zmocněnkyně pro lidská práva Klára Šimáčková Laurenčíková.
Požaduje proto, aby centrum zajišťovalo primárně péči v sociálním prostředí dítěte formou domácí péče, teprve následně formou ambulantní či stacionární a nakonec lůžkovou respitní péči. Z návrhu navíc není zřejmé, zda bude možno v centrech poskytovat dlouhodobou lůžkovou péči nad rámec upravené respitní péče, a pokud ano, za jakých podmínek.
„Důvodová zpráva zmiňuje riziko „odkládání“ dětí, nicméně návrh neobsahuje žádnou úpravu dlouhodobé péče včetně doby jejího trvání. Není ani jasné, zda a kdy bude povinnost informovat o umístění dítěte OSPOD, aby zhodnotil ohrožení dítěte a navrhl např. poskytnutí sociálního poradenství či služeb. V právní úpravě rovněž chybí podrobnější úprava cílové skupiny, kterou závěrečná zpráva RIA správně vymezuje jako „děti se vzácnými onemocněními, vážným nebo kombinovaným zdravotním postižením a vážným nestabilním zdravotním stavem“ a nikoliv „děti, které mají duševní onemocnění, mentální postižení nebo smyslové postižení bez somatických projevů“, kterým jsou určeny sociální služby. V souladu s tím má být i komplexní a multidisciplinární zaměření poskytované péče se zdravotními, sociálními i vzdělávacími aspekty, čemuž však samotný návrh neodpovídá,“ poukazuje zmocněnkyně pro lidská práva, podle níž navíc schází povinnost poskytování služeb také blízkým osobám.
Nevyjasněná otázka sociálních služeb
Na to, jak bude zajištěno, aby nedocházelo k odkládání dětí do center, se ptá také ministerstvo spravedlnosti. „Není zřejmé, kdo bude dlouhodobou lůžkovou péči v CKP indikovat, ani kdo bude garantem toho, že nezletilí nebudou do CKP umístěni na dobu neurčitou,“ podtrhává ministerstvo.
Ombudsman Stanislav Křeček upozorňuje na obdobná úskalí jako zmocněnkyně pro lidská práva. Požaduje přitom pojistky proti institucionalizaci, kdy by podle něj bylo na místě do návrhu zařadit výslovný zákaz, aby ve stejné budově provozovalo svou činnost zařízení, v němž může být vykonávána ústavní výchova na základě rozhodnutí soudu, a pak ustanovení, že centrum komplexní péče nevykonává ústavní výchovu ani výchovná opatření podle jiných právních předpisů.
„Dále připomínám, že podle platné právní úpravy vyslovuje příslušný orgán sociálně-právní ochrany dětí souhlas s poskytováním služeb dítěti v dětském domově pro děti do 3 let věku na základě smlouvy. I v kontextu toho, že centra komplexní péče o děti budou vznikat také na základě transformace dětských domovů pro děti do 3 let věku, postrádám v předloženém návrhu zakotvení (alespoň) informační povinnosti poskytovatele vůči příslušnému orgánu sociálně-právní ochrany dětí o přijetí dítěte do dlouhodobé lůžkové péče (tak, aby OSPOD mohl co nejdříve posoudit jeho situaci a zvážit případný další postup),“ píše ombudsman.
Ten také poukazuje na to, že pokud mají centra předcházet deprivacím, měla by připomínat rodinné prostředí. Je tak podle něj ke zvážení, zda neomezit kapacitu lůžek pro poskytování dlouhodobé lůžkové péče například na maximálně 10 lůžek a uložit poskytovatelům, aby vytvářeli podmínky pro pobyt průvodce nezletilého pacienta.
A vzhledem k tomu, že se jedná o službu na zdravotně sociálním pomezí, měla by být také vyjasněna otázka poskytování sociálních služeb. „Na rozdíl od poskytovatelů zřizujících další druhy zařízení na zdravotně sociálním pomezí (hospic a centrum duševního zdraví) nemá poskytovatel zřizující centrum komplexní péče o děti povinnost poskytovat také sociální služby (případně je alespoň zajišťovat, jak se nově navrhuje u center duševního zdraví),“ dodává ombudsman.
Na tento problém ostatně upozorňuje také Unie zaměstnavatelských svazů. „S ohledem na charakter poskytovaných služeb považujeme za nezbytné, aby Centrum komplexní péče o děti získalo kromě oprávnění k poskytování zdravotních služeb i oprávnění k poskytování sociálních služeb. Nebo půjde o lůžka dlouhodobé péče o děti, které mají fungující rodinu, ale s ohledem na zdravotní stav je potřeba jejich dlouhodobé doléčení?“ ptá se unie.
Vícezdrojové financování?
Obecně se pak zaměstnavatelé pozastavují nad zvoleným řešením. „Souhlasíme s tím, že v právních předpisech chybí zakotvení dlouhodobé péče o děti, což však lze vyřešit úpravou vyhlášek a vytvořením samostatného ošetřovacího dne. Vznik center komplexní péče o děti řeší danou problematiku jen izolovaně. Legislativa také vůbec neřeší problematiku domácí umělé plicní ventilace. Bude provázáno s následnou intenzivní péčí a dlouhodobou intenzivní ošetřovatelskou péčí? Budou upraveny indikace k hospitalizaci? Dle textu odstavce 1 by se mělo jednat o lůžkovou péči, dle RIA i ambulantní, jak to tedy je?“ dotazuje se UZS.
Dopracováno není dle zaměstnavatelů ani vícezdrojové financování, které je zmíněno v RIA. Podle zprávy by vedle veřejného zdravotního pojištění měly finance jít také z příspěvku zřizovatele a u dlouhodobé péče by měl být využit příspěvek na péči, v úvahu přicházejí i úhrady od klientů v případě zdravotní respitní péče nad rámec nárokového objemu. Nic z toho ale není v samotném znění zákona nijak zmíněno.
Zde se ovšem do věci vkládá MPSV, podle kterého není možné příspěvek na péči v centrech tak, jak jsou v zákoně navržena, použít. „Příspěvek na péči je určen k zajištění (úhradě) pomoci osobě závislé na péči prostřednictvím jiné k tomu oprávněné fyzické osoby (např. osoba blízká nebo zaměstnanec poskytovatele sociálních, nikoli zdravotních služeb) při zvládání základních životních potřeb. V případě zdravotních služeb v hospici je takové využití příspěvku na péči zřejmě v souladu s jeho účelem, neboť v hospici mají být podle návrhu zároveň poskytovány i sociální služby podle zákona o sociálních službách, čili služby sociální péče musí v hospici být ex lege zajištěny vždy. Návrh úpravy center komplexní péče o děti takovou povinnost nestanovuje. Účelově vázanou sociální dávkou určenou k úhradě nákladů za sociální péči nelze nikdy hradit náklady na zdravotní péči, i kdyby šlo o zdravotní péči nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Z návrhu není zřejmé, jakým způsobem, v jakém rozsahu a za jaké zdravotní výkony nebo dokonce úkony sociální péče (zde by šlo ovšem o protiprávní poskytování sociální služby bez registrace) by měl být příspěvek na péči vůbec využíván,“ zdůrazňuje ministerstvo práce a sociálních věcí.
Podle MPSV by zároveň měl být rozšířen okruh dětí, které služby mohou čerpat. „Požadujeme, aby okruh příjemců služeb center komplexní péče pro děti byl rozšířen o dětské pacienty s jiným než somatickým onemocněním, aby bylo odstraněno příslušné omezení, které se s přihlédnutím k potřebám terénu a provázanosti somatických a duševních onemocnění jeví jako nevhodné a bezdůvodně restriktivní,“ domnívá se (v kontrastu se zmocněnkyní pro lidská práva) MPSV.
Podle ministerstva práce a sociálních věcí také není definováno, co se rozumí pod respitní péčí. Úřad také nesouhlasí s tím, že by respitní péče mohla být poskytována výlučně v zařízeních komplexní péče, ale měla by být systémově umožněna také v jiných zařízeních. Zároveň by bylo podle MPSV na místě, aby poskytování respitní péče v těchto centrech pro děti bylo povinné, stejně jako poskytování péče v domácím prostředí.
K poskytování zdravotní respitní péče má výhrady také Svaz měst a obcí, který nesouhlasí s navrženým rozsahem. Podle návrhu zákona totiž může být tato péče pacientovi poskytována nejdéle po dobu 14 po sobě jdoucích dní a její celkový rozsah za každých 12 po sobě jdoucích kalendářních měsíců nesmí přesáhnout 60 dní.
„Nutno podotknout, že 60 dní odlehčovacích zdravotních služeb pro rodiny s těžce zdravotně znevýhodněným dítětem se může v konečném důsledku ukázat jako nedostatečné. Jsou rodiny, ve kterých dítě s velmi závažným zdravotním stavem vyrůstá ve svém přirozeném prostředí za dopomoci jak zdravotních terénních služeb, tak i sociálních odlehčovacích terénních služeb. Avšak v životě těchto rodin mohou nastat nepředvídatelné životní situace jako např. onkologické onemocnění pečovatele či jiné závažné zdravotní situace pečovatelů, které na určitý časový úsek mohou vyřadit z péče tyto osoby,“ uvádí SMO.
Dětská centra bez úhrad ze zdravotního pojištění
V neposlední řadě také vyvstává otázka, co všechno bude v centrech hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Pardubický kraj se přitom obává, že úhrada zdravotní péče se bude týkat jen respitní péče a ne dlouhodobé lůžkové a stacionární péče. „Uvedené tedy půjde i nadále k tíži zřizovatele centra komplexní péče o děti. Požadujeme, aby tato péče byla alespoň z části hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a to výkonovým typem úhrad,“ požaduje kraj.
Vychází přitom ze zkušeností s tzv. dětskými centry, která se dnes stále častěji starají o děti s těžkým zdravotním postižením.
„Tyto děti vyžadují velmi intenzivní 24 hodinovou ošetřovatelskou péči – podávání kyslíku, sledování životních funkcí s okamžitým řešením změn, časté odsávání a čištění dýchacích cest, péči o kůži s prevencí proleženin, polohování, denní rehabilitaci, pravidelné podávání medikace, šetrné krmení s využitím alternativních metod. Jsou to nepohyblivé, ležící děti s těžkou psychomotorickou retardací, nekomunikující, s progredujícím onemocněním a s tzv. infaustní (smrtelnou) prognózou. Jedná se o děti se závažnými diagnózami, které jsou trvale upoutané na lůžko, často vyživované PEG, tracheostomované. Pro tyto děti jsou umožněny neomezené návštěvy i s možností ubytování rodiny pro delší setkání. Jsou zacvičováni v ošetřovatelských technikách, a pokud to dovolí zdravotní stav dítěte, mohou si je brát na určitou dobu domů, dle přání doprovázet k vyšetřením v odborných poradnách. Na rozdíl od ostatních zdravotních služeb v České republice, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, je ale v tomto případě úhrada zdravotních služeb zajišťována pouze z rozpočtu zřizovatele zařízení, kterým je obvykle kraj. Okrajovým zdrojem financování je příspěvek rodiče nebo jiné osoby odpovědné za výchovu dítěte. Většina dětských center financuje také část svých nákladů ze soukromých darů fyzických a právnických osob. Veřejné zdravotní pojištění se na financování zdravotních výkonů prováděných v rámci těchto služeb vůbec nepodílí, a to i přesto, že do systému veřejného zdravotního pojištění za tyto pojištěnce stát platbu odvádí. Tato skutečnost se jeví jako nespravedlivá diskriminace vybrané skupiny pojištěnců, obzvlášť, jsou-li to děti, které bez svého zavinění potřebují velký podíl zdravotní péče,“ vysvětluje problém kraj, podle něhož je potřeba tento stav změnit.
Michaela Koubová
