Každý rok zmení svoju zdravotnú poisťovňu niekoľko desiatok tisíc ľudí. Na slovenskom trhu pôsobia len tri verejné zdravotné poisťovne. Kým súkromným poisťovniam spravidla každý rok nejakí poistenci pribudnú, štátna poisťovňa o nich skôr prichádza. Podľa odborníka sa však v rámci počtu poistencov nestane najmenšou na trhu, skôr sa budú podiely poisťovní k sebe pozvoľna približovať. Samotná štátna poisťovňa pritom tvrdí, že ukazovateľom kvality nie je počet klientov, ale ponuka služieb a schopnosť postarať sa o poistenca pri jeho zhoršenom zdravotnom stave.
Ľudia majú raz ročne možnosť požiadať o zmenu svojej zdravotnej poisťovne. Stihnúť to musia vždy do konca septembra, no zmena nastane až od januára nasledujúceho roka. Ľudia však nemajú veľmi na výber, keďže na slovenskom trhu pôsobia len tri zdravotné poisťovne. Z toho dve súkromné poisťovne Dôvera a Union. Treťou možnosťou je Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), ktorá je v rukách štátu. Inak povedané, pri prvých dvoch je manažovanie v rukách majiteľov, v treťom prípade to zastrešuje ministerstvo zdravotníctva v poverení štátu.
Na tok poistencov musí dohliadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS), ktorý potom akceptované prestupy aj štatisticky monitoruje. Stáva sa, že niektoré žiadosti o zmenu poisťovne nie sú akceptované. Spravidla sú dôvodom rôzne administratívne chyby na strane poistencov alebo ľudia prihlášku jednoducho vezmú späť. Pomerne často ide aj o to, že niektorí ľudia podajú viac prihlášok naraz. Vtedy musí úrad zamietnuť obe, pretože nie je jasné, do ktorej poisťovne chcel žiadateľ v konečnom dôsledku prestúpiť.
Podľa štatistík o prestupoch za posledných päť rokov stráca najviac poistencov hlavne štátna poisťovňa. Na začiatku tohto roka prišla o vyše 48-tisíc klientov a vlani stratila takmer 20-tisíc poistencov. V predminulom roku bola poisťovňa v pluse, pribudlo jej takmer 9 000 nových klientov. Predtým v roku 2021 však opäť, po vyčíslení odchodov a príchodov, stratila vyše 54-tisíc poistencov. Vysoká bola aj strata na začiatku roka 2020, kedy prišla o 145 076 poistencov.
Analytik Inštitútu ekonomických a spoločenských analýz (INESS) Martin Vlachynský pre Zdravotnícky denník hovorí, že aj keby bol trend v prestupoch podobný v ďalších rokoch, z pohľadu počtu poistencov VšZP nebude najmenšou na trhu. „Týmto tempom by to trvalo ešte mnoho rokov. Ak by sa tempo odchodov prudko zrýchlilo, poisťovňu by to položilo. Preto ak nepríde k zásadnej udalosti, ako je bankrot poisťovne alebo odpredaj časti kmeňa, tak v nasledujúcich rokoch sa bude jej kmeň pozvoľna zmenšovať a podiely poisťovní sa budú pozvoľna približovať,“ tvrdí analytik.
VšZP má od januára tohto roka 2 794 908 poistencov, v Dôvere je ich 1 724 048 a v Unione 665 136.
Prírastok či úbytok poistencov v jednotlivých rokoch:
| Poisťovňa | 2024 | 2023 | 2022 | 2021 | 2020 |
|---|---|---|---|---|---|
| Dôvera | + 40 876 | + 13 250 | – 15 276 | + 26 742 | + 68 294 |
| VšZP | – 48 749 | – 19 951 | + 8 732 | – 54 254 | – 145 076 |
| Union | + 7873 | + 6 701 | + 6 544 | + 27 512 | + 76 782 |
Poisťovne ponúkajú benefity nad rámec zákona
Zmeny v podieloch na trhu komentuje aj samotný ÚDZS, podľa ktorého pri posledných prestupoch zohrali významnú úlohu jednotlivé benefity, ktoré zdravotné poisťovne svojim poistencov ponúkali. Išlo napríklad o doplatky za lieky, príspevky na zuby či okuliare, ale aj o nefinančné nadštandardné služby, na ktoré nemá poistenec nárok z verejného zdravotného poistenia, ako napríklad odvoz pacienta kamkoľvek v rámci Slovenska.
Podľa dostupných údajov zdravotné poisťovne vynaložili na finančné benefity len za prvý polrok počas vlaňajška celkovo takmer 30 miliónov eur. Pre porovnanie, za celý rok 2021 to bolo takmer 29 miliónov eur a v roku 2022 viac ako 40 miliónov eur. „Z týchto údajov jednoznačne vyplýva, že finančné prostriedky vynakladané zdravotnými poisťovňami práve na tieto benefity majú každoročne stúpajúcu tendenciu. Iné krajiny Európskej únie (EÚ) takéto vynakladanie zdrojov a praktiky nemajú povolené,“ tvrdí ÚDZS.
Člen zdravotníckeho parlamentného výboru Tomáš Szalay (SaS) však ešte vlani v rámci diskusného panelu tretieho ročníka konferencie Zdravotnického deníku Ekonomika prevence naznačil, že poisťovne sa snažia na benefitoch skôr šetriť. Podľa jeho slov začali byť benefity príliš nákladné, preto ich poisťovne začali viac regulovať. Pacienti ich preto získajú len vtedy, ak absolvujú pravidelné preventívne prehliadky u všeobecného lekára, gynekológa či zubára.
„Myslím si, že cieľom poisťovní nie zvýšiť účasť na preventívnych prehliadkach, ale ušetriť na nevyplatených benefitoch. Pretože na preventívky veľa ľudí nakoniec nejde,“ povedal na konferencii Szalay ešte ako riaditeľ odboru zdravotníctva Bratislavského samosprávneho kraja. Aj keď podmienenie nakoniec zvýšilo počet ľudí, ktorí chodia na pravidelné preventívne prehliadky, zároveň sa podľa Szalaya znížilo čerpanie benefitov v poisťovniach.
Vlachynský predpokladá, že hlavným dôvodom neustálej straty poistencov vo VšZP sú jej finančné problémy, ktoré podľa neho mediálne registruje aj časť klientov. VšZP v predminulom roku vykázala stratu viac ako 147 miliónov eur. Zdravotná poisťovňa Dôvera mala stratu 13,83 milióna eur. Zisk vykázala jedine zdravotná poisťovňa Union, bol na úrovni 1,1 milióna eur. Rok predtým pritom čísla v hospodárení vyzerali inak. VšZP bola v strate necelých 87 miliónov eur a obe súkromné zdravotné poisťovne boli v zisku. Dôvera dosiahla vyše 17 miliónov eur a Union 3,5 milióna eur.
Úrad poukazuje aj na nekalé praktiky
ÚDZS v minulosti opakovane informoval aj o nekalých praktikách zo strany agentov zdravotných poisťovní. Patrí medzi ne prepoistenie bez vedomia poistenca, poskytovanie klamlivých alebo zavádzajúcich informácií v procese náboru nových poistencov, ale aj poskytovanie peňažnej odmeny poistencovi za podpis prihlášky. „Nekalé praktiky sú vo vysokej miere používané v marginalizovaných komunitách, teda medzi tými najzraniteľnejšími. Úrad aktuálne eviduje od viacerých poistencov z týchto marginalizovaných skupín čestné vyhlásenia, v ktorých uvádzajú, že za podanie prihlášky na zmenu zdravotnej poisťovne prijali peňažné plnenie od osoby konajúcej za zdravotnú poisťovňu,“ uvádza úrad. Viaceré prípady bude ÚDZS posúvať na generálnu prokuratúru či Národnej banke Slovenska.
Tieto zistenia Vlachynský číta tak, že v súčasnom systéme nezadefinovaného nároku majú poisťovne len malé možnosti zásadnejšie sa odlišovať ponukou služieb, napríklad rôznou veľkosťou sietí, inou štruktúrou poplatkov a podobne. „Bohužiaľ, časť marketingových praktík sa potom zameriava na ľahko získateľnú sortu klientov. Z hľadiska trhu 5,4 milióna poistencov sú to relatívne malé čísla, ale nemožno ich úplne ignorovať. Nie som však zástancom tvrdých obmedzení v tomto smere, lebo tými sa väčšinou z vaničky vyleje nielen voda, ale aj dieťa – teda regulérny marketing a predajné kanály,“ myslí si analytik z INESS.
Podľa jeho slov majú štát a jeho analytici k dispozícii všetky dáta na to, aby presne ukázali, kto všetko a akým spôsobom sa na podozrivých prepoisteniach podieľal. „Verím, že zverejnenie týchto dát by motivovalo všetky poisťovne si toleranciu takýchto pripoisťovacích praktík premyslieť. Na konci dňa to nie je ani v ich záujme, neustále prestupy poistencov ich iba stoja peniaze a v dlhodobom súčte nič neprinášajú,“ dodáva.
Kvôli podozreniam pri pripoisteniach sa dokonca menila aj legislatíva. Aktuálne čísla o prepoisťovaní v tomto roku však podľa ÚDZS napriek tomu ukazujú, že sa tento problém nepodarilo úplne odstrániť. Masívny úbytok poistencov VšZP však podľa štatistík nezapríčinili podozrivé prestupy. Z údajov vyplýva, že z 26-tisíc často prepoisťovaných poistencov sa vlani opätovne prepoistilo takmer 11-tisíc, čo predstavuje 41 percent. Najviac týchto poistencov sa prepoistilo do VšZP a Unionu. Obe tieto poisťovne zaznamenali po 4 000 prihlášok často prepoisťovaných poistencov. Do Dôvery sa ich prepoistilo približne 3 000.
„Úrad má pri zistených porušeniach zákona v rámci prepoistenia rozbehnuté viaceré správne konania voči všetkým trom zdravotným poisťovniam, na základe ktorých im budú uložené sankcie,“ povedal riaditeľ sekcie dohľadu nad zdravotným poistením Marián Béreš.
VšZP: Počet klientov nie je ukazovateľom kvality
Podľa štátnej poisťovne nie je počet klientov ukazovateľom kvality poisťovne, ale skôr schopnosť postarať sa o poistenca aj v prípade zhoršeného zdravotného stavu a služby, ktoré mu poisťovňa ponúka. „VšZP je lídrom na trhu zdravotného poistenia, a to tak v otázke zabezpečenia zdravotnej starostlivosti na Slovensku ako aj v zahraničí, ale i v prípade kúpeľnej liečby a inovatívnej liečby pre poistencov. Schvaľuje najviac liekov na výnimku a dokáže sa postarať o najväčší počet pacientov s finančne najnáročnejšími diagnózami,“ uvádza pre Zdravotnícky denník hovorkyňa štátnej poisťovne Ivana Linetová.
Podľa jej slov VšZP ponúka pre poistencov jednu z najširších sietí zdravotníckych zariadení, má zazmluvnených najviac poskytovateľov napríklad v odbornostiach všeobecný lekár pre dospelých či stomatológia. „VšZP má zároveň zazmluvnených kumulatívne najviac nemocníc a ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnych pomoci. Vyplýva to aj zo správy ÚDZS za rok 2022,“ zdôrazňuje s tým, že poisťovňa schvaľuje najviac žiadostí o úhradu kúpeľnej starostlivosti, má nadštandardnú prevenciu aj nad rámec zákona či vynakladá najviac finančných prostriedkov na najťažšie prípady a na úhradu cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.
Na otázku Zdravotníckeho denníka, ako poisťovňa hodnotí závery ÚDZS, ktorý každý rok príde na podozrivé prestupy medzi poisťovňami, hovorkyňa odpovedala, že v minulom roku realizovali nábor nových poistencov bez maklérov, či dohodárov, len činnosťou zamestnancov vlastnej pobočkovej siete. „A to s cieľom predísť práve nekalým prepoisťovacím praktikám. O poistencov nesúťažíme, ale staráme sa o nich. VšZP dohliada na najväčší počet poistencov s finančne najnáročnejšími diagnózami a ponúka jednu z najširších sietí zdravotníckych zariadení,“ uzavrela Linetová.
Union: Pri nábore využívame dohodárov
Zdravotná poisťovňa Union hovorí, že k jej unikátnym benefitom patrí pomoc s dostupnosťou, benefity pre mamičky či zubný benefit. „Union sa od začiatku snaží na Slovensku uvádzať do praxe skúsenosti z vyspelého holandského zdravotníctva, v ktorom desiatky rokov pôsobí naša materská spoločnosť Achmea. Boli sme prví, ktorí priniesli poistencom rôzne benefity, razíme princípy transparentného podnikania a našim poistencom prinášame vysokokvalitné služby, medzi ktoré patrí i pomoc s hľadaním lekárov či efektívna komunikácia prostredníctvom zákazníckeho centra, online pobočky či modernej aplikácie,“ zdôrazňuje hovorkyňa Unionu Kristína Baluchová.
Podľa jej slov má Union pre mamičky najširšiu ponuku benefitov, od pomoci pri liečbe neplodnosti, cez prípravu pred pôrodom a starostlivosťou po pôrode, až po množstvo ďalších benefitov pre rodičov. Poisťovňa podľa nej tiež patrí k poisťovniam s najmenším počtom poistencov čakajúcich na vyšetrenie či operáciu. „V každom z ôsmich krajov máme zazmluvnené ambulancie a zdravotnícke zariadenia, v ktorých poistenci Unionu získajú termín rýchlejšie, spravidla do dvoch až troch týždňov. Kratšie čakanie na vyšetrenie nám z prieskumov medzi poistencami vychádza ako jeden z najsilnejších dôvodov pre prestup poistencov do Unionu,“ uvádza hovorkyňa.
Čo sa týka podozrivého prepoisťovania, Baluchová tvrdí, že poisťovňa využíva na spoluprácu pri nábore nových poistencov v zmysle platnej legislatívy dohody o pracovnej činnosti. „Zdravotná poisťovňa Union venuje veľkú pozornosť procesu nadväzovania spolupráce so zamestnancami na dohodu o pracovnej činnosti, rovnako ako ich tréningu s testom pred uzavretím dohody, ktorý zahŕňa aj znalosti etického kódexu a týkajúcej sa legislatívy. Proces náboru je monitorovaný prostredníctvom nastavených kritérií rizikových faktorov takzvaným semaforom kvality práce, vďaka ktorému Union monitoruje kvalitu práce zamestnancov, ktorí vykonávajú nábor poistencov. V prípade pochybenia v zmysle dohodnutých pravidiel Union spoluprácu ukončuje,“ zdôrazňuje Baluchová.
Dôvera: Za podozrivý nábor odmeny neposkytujeme
Zdravotná poisťovňa Dôvera upozorňuje, že počet jej klientov stúpa už desať rokov a narástol z približne 1,4 milióna na 1,7 milióna. Hovorca Dôvery Matej Štepiansky tvrdí, že poistenci vedia najlepšie posúdiť, či zdravotná poisťovňa napĺňa ich potreby a očakávania. Podľa jeho slov však v minulom roku zaujalo poistencov, okrem tradičných benefitov na zuby či elektronických služieb, aj otvorenie novej nemocnice Bory a benefit dopravy do tejto nemocnice.
„Doposiaľ sme jediná zdravotná poisťovňa, ktorá takúto výhodu poskytuje. Ako jediná zdravotná poisťovňa na Slovensku sme nadviazali spoluprácu so spoločnosťou AIP Labs, vďaka ktorej môžu naši poistenci bezplatne využiť aplikáciu na diagnostiku kožných ochorení. Ponúkame aj ďalšie jedinečné benefity. Aj v tomto roku pripravujeme ďalšie novinky pre široké skupiny našich poistencov. Predstavovať ich budeme postupne,“ hovorí pre Zdravotnícky denník Štepiansky.
V súvislosti s podozreniami ÚDZS hovorca tvrdí, že poisťovňa má záujem, aby v nej boli poistení len tí ľudia, ktorí sa pre to rozhodli sami a dobrovoľne. „Ak sa napriek našej snahe o čistotu a transparentnosť náboru nájdu jednotlivci, ktorí našu dôveru zneužijú, postupujeme voči nim nekompromisne. Rozviazaním pracovnoprávneho vzťahu, podaním trestného oznámenia a vinník nám musí vrátiť finančnú odmenu. Navyše, za nábor poistencov v tých komunitách, ktoré boli opakovane predmetom podozrení z nekalého prepoisťovania, odmeny neposkytujeme,“ upozorňuje.
Podľa jeho slov sa aj Dôvera stretáva s prípadmi, kedy boli jej poistenci bez ich súhlasu prepoistení do inej zdravotnej poisťovne. „Preto rovnako transparentný a férový prístup pri nábore očakávame aj od našej konkurencie,“ dodáva Štepiansky.
Miroslav Homola
